孔先云 陳祖琨 杜洋洋

腦卒中是2018年我國居民排第三位的死亡原因，僅次于心臟病和惡性腫瘤，也是2017年殘疾調(diào)整生命年(DALY)的主要原因[1]。腦卒中患者常有多種后遺癥和并發(fā)癥，如偏癱、吞咽困難、情緒障礙、睡眠障礙等，腦卒中失眠是常見的腦卒中后睡眠障礙之一，《睡眠障礙國際分類》指出失眠主要表現(xiàn)為入睡困難、睡眠時間減少、睡眠完整性破壞或睡眠質(zhì)量下降，并導(dǎo)致患者出現(xiàn)疲乏、日間嗜睡、情緒障礙、認(rèn)知功能下降等日間功能損害。有研究指出腦卒中后失眠的發(fā)病率約為38.2%[2]。失眠會增加心血管疾病發(fā)病及死亡風(fēng)險[3]，也是腦卒中復(fù)發(fā)的重要誘因之一[4]。卒中患者合并失眠會降低患者的生活質(zhì)量[5]，并且腦卒中失眠患者更容易并發(fā)焦慮、抑郁，影響患者的身心健康[6]。充足的睡眠有助于腦損傷患者神經(jīng)功能的恢復(fù)[7]，減少患者焦慮、抑郁等不良情緒，降低患者疲乏感，有助于提高康復(fù)訓(xùn)練效果。

中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，將中醫(yī)傳統(tǒng)的治療方法應(yīng)用于臨床護(hù)理工作的一種護(hù)理技能操作。張琪[8]通過系統(tǒng)評價指出中醫(yī)護(hù)理措施能縮短患者的入睡時間，減輕日間功能障礙，改善患者的睡眠狀況。腦卒中失眠患者常用的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)包括艾灸、穴位敷貼、耳穴壓籽、中藥足浴、芳香療法、五音療法等，現(xiàn)將近年來中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)在腦卒中失眠患者中的臨床應(yīng)用綜述如下。

1 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的臨床應(yīng)用

1.1 艾灸艾灸以艾為主要材料，在人體相應(yīng)部位進(jìn)行熱灼和熏烤，借助藥物作用及熱力，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、溫通氣血、扶正祛邪的作用。余李強等[9]通過系統(tǒng)評價指出艾灸能有效改善卒中后睡眠障礙。于文琦等[10]在研究中采取隨機(jī)數(shù)字表法將87例患者隨機(jī)分組。給予對照組健康宣教、用藥指導(dǎo)及睡眠障礙護(hù)理(提供良好的睡眠環(huán)境、心理護(hù)理等)。試驗組在對照組的基礎(chǔ)上給予神門、足三里的溫和灸。試驗表明艾灸神門、足三里穴能改善腦卒中失眠患者的睡眠質(zhì)量。楊坤等[11]在研究中采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者隨機(jī)分為對照組與試驗組，給予對照組艾司唑侖口服，試驗組給予溫陽補腎灸(龜板灸結(jié)合懸灸命門、百會)，結(jié)果表明溫陽補腎灸療效優(yōu)于艾司唑侖。

1.2 穴位敷貼穴位敷貼是將藥物與賦形劑相結(jié)合，貼敷在患處或穴位，根據(jù)選用藥物的不同，通過對藥物的吸收及對經(jīng)絡(luò)穴位的刺激，發(fā)揮養(yǎng)心安神、交通心腎、調(diào)和陰陽的作用[12]。穴位敷貼多選用養(yǎng)心安神、交通心腎、調(diào)和陰陽的藥物及穴位治療失眠[13]。陳穎等[14]運用隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者隨機(jī)分為對照組與試驗組。給予對照組丹紅注射液、奧扎格雷鈉，試驗組在對照組基礎(chǔ)上給予神門穴中藥穴位貼敷。試驗結(jié)果表明穴位貼敷能夠改善腦卒中患者失眠癥狀并提高患者生活質(zhì)量。郭燕芹[15]在研究中運用SPSS 19.0軟件編程隨機(jī)將80例患者隨機(jī)分為對照組與試驗組。對照組給予口服艾司唑侖，試驗組在對照組的基礎(chǔ)上給予穴位貼敷。試驗組療效優(yōu)于對照組，表明穴位敷貼能改善患者的睡眠質(zhì)量。

1.3 耳穴壓籽耳穴壓籽是藥籽貼在耳廓上的穴位或反應(yīng)點并進(jìn)行按壓，耳與臟腑聯(lián)系密切，通過刺激穴位或反應(yīng)點，能起到調(diào)整陰陽，防治疾病的作用。不同的耳穴壓籽材料，如王不留行籽、磁珠等，在功效方面存在差異，但均可改善失眠患者睡眠質(zhì)量[16]。張霜梅等[17]通過Meta分析指出耳穴療法在治療腦卒中后失眠上具有良好的臨床療效。王子豪等[18]在研究中納入50例腦卒中失眠患者，其中對照組給予地西泮口服，試驗組給予耳穴壓籽，選取交感、神門、心、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌進(jìn)行治療，結(jié)果表明耳穴壓籽能夠改善腦卒中失眠患者的睡眠質(zhì)量。趙娜等[19]納入70例患者，在研究中給予對照組歸脾湯，試驗組給予歸脾湯結(jié)合耳穴壓籽，試驗結(jié)果表明歸脾湯結(jié)合耳穴壓籽療效優(yōu)于單獨應(yīng)用歸脾湯，能更好地改善患者睡眠狀況。

1.4 中藥足浴中藥足浴指將藥物煎湯后進(jìn)行足浴，讓藥液離子在水的溫?zé)嶙饔孟峦ㄟ^皮膚滲透進(jìn)入到人體血液循環(huán)，進(jìn)而輸送到全身臟腑，可起到治療疾病的作用[20]。中藥足浴借助藥物及熱力作用起到促進(jìn)氣血運行、養(yǎng)心安神的作用，從而緩解失眠狀況。張煜楷等[21]通過系統(tǒng)評價指出中藥足浴治療失眠有一定療效。徐燕等[22]納入66例患者進(jìn)行對照試驗，試驗結(jié)果表明中藥足浴與辨證施膳相結(jié)合能改善患者睡眠質(zhì)量，并能提高肢體功能康復(fù)訓(xùn)練效果，提高生活質(zhì)量。

1.5 芳香療法芳香療法是使用揮發(fā)性芳香物質(zhì)，經(jīng)過呼吸道或皮膚進(jìn)入人體，起到防治和緩解疾病的作用。董慈等[23]通過Meta分析指出芳香療法可以改善軀體疾病伴失眠患者的睡眠質(zhì)量。王瑤瑤等[24]納入68例患者進(jìn)行隨機(jī)對照試驗，研究中給予試驗組香附、沉香曲、牡丹皮、郁金等芳香藥物制成的藥枕。藥枕既能借助中藥的芳香氣味發(fā)揮引經(jīng)開竅、疏肝解郁等作用，又能刺激頭頸部經(jīng)絡(luò)腧穴。試驗結(jié)果表明芳香療法能有效改善腦卒中患者的睡眠狀況。

1.6 五音療法五音療法是根據(jù)中醫(yī)臟腑、經(jīng)絡(luò)和五行之間相生、相克關(guān)系，選擇相應(yīng)調(diào)式的音樂來治病。李慶等[25]通過Meta分析顯示音樂療法可以改善失眠患者的睡眠狀況。李鳳霞[26]通過隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者隨機(jī)分組，給予對照組口服艾司唑侖；試驗組在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行音樂護(hù)理。結(jié)果表明音樂療法結(jié)合艾司唑侖的療效優(yōu)于單獨應(yīng)用艾司唑侖。常咪娜等[27]納入146例患者進(jìn)行對照研究，研究結(jié)果表明五音療法能提高患者的睡眠質(zhì)量，縮短患者的入睡時間，減少夜間覺醒次數(shù)。

1.7 聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)具有簡、便、廉、驗的特點，不良反應(yīng)少，遠(yuǎn)期療效好[28]。多種療法協(xié)同應(yīng)用可以增加療效。張鶯等[29]將155例患者隨機(jī)分組，研究結(jié)果表明將五行音樂與耳穴貼壓相結(jié)合治療卒中后失眠，療效優(yōu)于單獨應(yīng)用耳穴貼壓，且不良反應(yīng)少于口服艾司唑侖，安全性高。李文莉等[30]在研究中納入80例患者，通過對照試驗指出芳香藥枕聯(lián)合頭部穴位按摩治療中風(fēng)后失眠具有良好的臨床療效。

2 討論

2.1 中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用研究現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和護(hù)理多采用苯二氮類藥物、認(rèn)知行為療法等方法治療護(hù)理腦卒中失眠，但存在不良反應(yīng)明顯、實施困難等缺點。大劑量或長期使用苯二氮類藥物會增加卒中風(fēng)險[31]，是卒中復(fù)發(fā)重要的誘因[4]，且具有成癮性，長期使用會加重焦慮，導(dǎo)致持續(xù)失眠，甚至死亡。認(rèn)識行為療法需要經(jīng)過專門訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員提供，實施受到限制，且存在依從性差等問題[32]。中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)后陰陽不交、臟腑失和、氣血虧損、痰瘀內(nèi)生，致心神失養(yǎng)、心神不寧而發(fā)為失眠，累及心、肝、脾、腎[33]。故對中風(fēng)后失眠的護(hù)理，要在辨證施護(hù)的基礎(chǔ)上遵循調(diào)和陰陽、補益氣血、祛痰化瘀、養(yǎng)心安神的原則。中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)在治療腦卒中失眠、改善患者睡眠狀況、提高患者生活質(zhì)量等方面有著獨特優(yōu)勢。首先，中風(fēng)患者存在口眼斜、吞咽困難等后遺癥，中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)相比口服藥物，有著不受患者吞咽功能、消化道功能的影響、避免肝臟的首過消除效應(yīng)等優(yōu)勢。其次，將中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)應(yīng)用到腦卒中失眠患者的護(hù)理中，能減少安眠藥的使用，避免了藥物的不良反應(yīng)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。再次，中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)操作簡單，易于掌握及使用，使患者出院后在社區(qū)醫(yī)院或家庭仍能應(yīng)用中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)改善睡眠狀況，貫穿腦卒中的三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)，提高康復(fù)訓(xùn)練的效果。中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)改善腦卒中失眠患者睡眠質(zhì)量作用機(jī)制的研究有了新進(jìn)展。有研究表明艾灸能調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)、機(jī)體代謝及改善血液循環(huán)[34]。王鑫棟[35]通過研究指出艾灸可通過增加卒中后睡眠障礙患者5-HT、NA、Ach等腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)活動信號水平，從而改善患者的睡眠狀況。劉霞等[36]研究指出穴位部位的皮膚薄于非穴位部位的皮膚，通透性好，更利于藥物的吸收；同時藥物經(jīng)皮膚吸收后，藥物停留在角質(zhì)層，持續(xù)進(jìn)入血液和淋巴液，可長時間發(fā)揮藥效。宋亞剛等[37]認(rèn)為“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)”系統(tǒng)可能是穴位敷貼治療疾病的主要作用機(jī)制之一，穴位敷貼通過“微作用、微刺激、微吸收”來調(diào)節(jié)“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)”系統(tǒng)來發(fā)揮治療作用[38]。郭尚函等[39]通過研究指出失眠會對免疫功能產(chǎn)生影響，使大鼠的TLR4信號通路關(guān)鍵基因表達(dá)增高，通過耳穴貼壓后大鼠的TLR4信號通路關(guān)鍵基因表達(dá)下降或恢復(fù)正常，表明耳穴貼壓通過調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，發(fā)揮治療失眠的作用。方媛媛[40]指出足浴通過刺激足部神經(jīng)末梢，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)揮治療失眠的作用。李慶等[41]指出部分芳香藥物具有鎮(zhèn)靜催眠作用，芳香物質(zhì)可通過皮膚進(jìn)入血液循環(huán)或通過嗅覺通路作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)為芳香療法治療失眠的可能機(jī)制。張文韜等[42]研究表明五音療法能發(fā)揮與針灸類似的作用。周月霞等[43]認(rèn)為音樂療法可刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)，能達(dá)到促進(jìn)腦神經(jīng)的修復(fù)與再生、調(diào)節(jié)5-HT系統(tǒng)、改善機(jī)體免疫的作用。中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)改善腦卒中患者作用機(jī)制的研究，有利于更好地發(fā)揮中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)的臨床療效，能避免或減少中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)的不良作用、不良反應(yīng)，能為中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)的臨床療效提供更科學(xué)、更可靠的證據(jù)支持，挖掘、規(guī)范中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)，促進(jìn)中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)的推廣應(yīng)用。

2.2 中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)的思考盡管中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)應(yīng)用于腦卒中失眠具有良好的臨床療效，但中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)在臨床應(yīng)用中存在一些不良反應(yīng)等，同時進(jìn)一步對中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)需要進(jìn)行探索、發(fā)掘。如艾煙具有清除自由基和抗衰老、空氣消毒、提高免疫力、改善微循壞等治療作用，但具有輕微的毒性，其毒性與時間、濃度存在相關(guān)性[44]；艾灸的介入時機(jī)、治療時間、艾灸治療的最佳溫度等仍然有待進(jìn)一步深入探索。穴位敷貼選用的部分藥物刺激性較大，在應(yīng)用時要注意避免長時間貼敷對皮膚的損傷，且要注意患者是否對穴位敷貼的藥物過敏；穴位敷貼的藥物、賦形劑的選擇以及如何提高藥物吸收效率需要進(jìn)一步研究。耳穴壓籽需要患者進(jìn)行按壓刺激下發(fā)揮治療作用，當(dāng)患者依從性不強、上肢活動受限或者護(hù)理人員的健康宣教不足時，未對耳穴貼壓部位進(jìn)行刺激則無法更好地發(fā)揮療效。中藥足浴最佳的藥液煎煮方法、泡腳時間以及泡腳溫度沒有明確的研究結(jié)論；且當(dāng)腦卒中患者存在肢體活動困難、偏癱時進(jìn)行中藥足浴存在困難。芳香療法在應(yīng)用時要考慮患者對氣味的接受程度、對所使用的藥物是否過敏等；部分光敏的精油對皮膚、黏膜有刺激性；熏蒸法是常用的使用方法之一，但熏蒸時間過長會產(chǎn)生有害物質(zhì)丙酮[45]，因此需要探索出更好的發(fā)揮芳香療法療效的、更安全的使用方法。五音療法治療腦卒中失眠缺乏系統(tǒng)性、標(biāo)準(zhǔn)性，在今后的研究中要不斷探索，推動系統(tǒng)的、標(biāo)準(zhǔn)化的五音療法應(yīng)用體系及評價體系的構(gòu)建。在臨床實踐中使用中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)治療腦卒中失眠時，要注重辨證施護(hù)，做到因人因證護(hù)之，更好地發(fā)揮中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)在治療腦卒中失眠的優(yōu)勢，促進(jìn)患者的康復(fù)。要形成針對腦卒中失眠患者的中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)的實踐指導(dǎo)與操作規(guī)范，更好地發(fā)揮中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)的療效，進(jìn)一步促進(jìn)中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)的推廣與應(yīng)用。