趙生慧，金 德，顧成娟，連鳳梅*

（1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；3.廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院<福田>仝小林院士傳承工作室，廣東 深圳 518000）

濕熱體質作為人體九種基本中醫(yī)體質之一[1]，被認為是以濕熱內(nèi)蘊為主要特征的體質形態(tài)。濕熱體質之人易患瘡癤、黃疸等病癥，以胸脘痞悶、身重困倦、面垢油光、口干口苦、溲赤便秘為主要臨床表現(xiàn)，以舌偏紅苔黃膩，脈滑數(shù)為主要舌象特點?！端貑枴ちo大論》：“四之氣，溽暑濕熱相薄，……民病黃疸而為腑腫”。漢代張仲景提出“濕家”“酒客”說法。李東垣在《醫(yī)學發(fā)明·諸脹腹大皆屬于熱》中說：“膏粱之人，或食已便臥，使?jié)駸嶂畾獠坏眯?，致令腹脹滿。”王冰云：“膏粱之人內(nèi)多滯熱，外濕內(nèi)侵，中熱相感放在陽旺之體，濕病多歸于陽明為燥土；濕邪易從熱化而發(fā)濕熱”。

1 濕熱體質宜調養(yǎng)

體質決定著某些疾病的發(fā)病和證候的性質，濕熱體質之人不注重調養(yǎng)患病后易形成各種濕熱證[2]。研究[3]認為，濕熱體質與脂肪肝、糖尿病、高血壓病、痤瘡和高脂血癥等疾病密切相關。現(xiàn)代人由于飲食、情志及不良生活習慣，致脾胃損傷，脾胃運化失司而生內(nèi)濕，濕邪重濁黏膩，亦阻滯脾胃氣機，加重水液代謝失常；五志化火，嗜食辛辣，痰濕瘀久蘊而成內(nèi)熱。濕熱之邪相合，濕熱郁蒸，則熱因濕阻而難清，濕因熱蒸而陽氣受損更甚。濕熱之邪易侵犯脾胃與肝膽，出現(xiàn)納呆、嘔惡、腹脹、黃疸、舌紅苔黃膩等癥狀[3-4]。故濕熱體質之人應平素注重養(yǎng)生、舒暢情志、規(guī)律作息、調整飲食、改善不良習慣，從“治未病”理念出發(fā)，防止轉變成濕熱病癥[5]。

2 清化濕熱兼利身

仝小林臨證調治濕熱體質，在調整飲食結構、改善生活作息的基礎上，多主張應用清利、清化之藥食，以清熱利濕，清胃腸之熱，化脾經(jīng)之濕，忌辛辣。臨床用藥多顧護脾胃之氣，脾喜燥惡濕，脾失健運則無以化生水谷精微充其身，脾氣清則痰濕無所遁；主張調理濕熱體質用輕清平和之藥清化濕熱之邪，即用輕清之品使?jié)駸崛?、氣血和，以達清化、通利全身而不傷本虛之正氣。

仝小林認為地域、時節(jié)差異對于濕熱體質之人調養(yǎng)至關重要。如江南地區(qū)多陰雨潮濕之地，夏季濕悶如蒸桑拿，且飲食口味偏甜、高鹽,喜膏濁厚味，如嗜酒必助陽熱、生痰濕，若遇脾胃運化不健，機體內(nèi)環(huán)境不清，濕熱氤氳，排泄不暢，內(nèi)外皆“濁”[6]。故江南之人多制作各類除濕養(yǎng)生粥調理機體濕熱內(nèi)環(huán)境，以健運脾胃，除化濕氣。

3 藥食同源三小方

3.1 荷葉 為蓮科蓮的葉片，性平，味苦，歸肝、脾、心經(jīng)，具有生津止渴、清暑利濕、升發(fā)清陽、涼血止血等功效，主治暑熱煩渴、暑濕泄瀉、脾虛泄瀉和血熱引起的各種出血癥?！夺t(yī)林纂要》曰：“荷葉，功略同于藕及蓮心，而多入肝分，平熱、祛濕以行清氣，以青入肝也。然苦澀之味，實以瀉心肝而清金固水，故能祛濕、保精、除妄熱、平氣血也?！薄睹貍髯C治要訣》載：“荷葉服之，令人瘦劣?！薄吨袊幉枧浞酱笕分兄赋?，荷葉可平肝降壓、降脂輕身，適合于脾虛濕阻型肥胖癥。荷葉堿降脂機制可能是抑制細胞內(nèi)膽固醇合成，降低膽固醇酯酶，升高低密度脂蛋白受體數(shù)量，影響細胞內(nèi)膽固醇合成和代謝[7]，還具有降糖、抗炎、抗動脈硬化、抗氧化、抗腫瘤、抗精神病等藥理作用[8]。

3.2 芡實 亦稱雞頭實，為睡蓮科芡屬植物的成熟種仁，甘、澀，性平，歸脾，腎經(jīng)，具益腎固精，健脾止瀉，除濕止帶功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂：“主治濕痹腰脊膝痛，補中，除暴疾，益精氣?！泵鞔娤［赵唬骸败蛯嵮a脾胃，固精氣之藥也?！薄侗静萸笳妗吩唬骸熬S其味甘補脾，故能利濕，而泄瀉腹痛可治”，為健脾除濕，澀腸止泄之佳品。研究[9]發(fā)現(xiàn)芡實中有效成分具有降糖、抗氧化、抗疲勞、抗神經(jīng)細胞毒性等作用。

3.3 蓮子心 為蓮子中的青嫩胚芽，性寒、味苦入心、腎經(jīng)，善清心熱且能止血、澀精、清暑利濕，清心安神、止咳化痰。吳鞠通曰：“蓮心，由心走腎，能使心火下通于腎，又回環(huán)上升，能使腎水上潮于心?！薄稖夭l辨》清宮湯應用蓮子心配伍元參心、竹葉卷心、連翹心治療外感溫病，蓮子心用以清心泄熱?，F(xiàn)代研究表明蓮子心的主要成分蓮心堿和甲基蓮心堿具有抗心率失常，擴張外周血管阻力、降壓、調節(jié)血糖血脂等作用[10]，還具有降血脂、止血抗炎、抗氧化、抗血栓、保護肝肺腎、保護中樞神經(jīng)系統(tǒng)等功效[11]。

荷葉、芡實、蓮子心作為三種藥食同源的藥物，荷葉輕、升散，升發(fā)清陽、清暑利濕、止血。荷葉粥可解熱、散瘀，尤適用于長夏感受濕熱致胸悶煩渴、小便短赤等濕熱證；仝小林認為荷葉利濕氣、能升發(fā)清舉脾之清氣，下降脾之濁氣，使脾氣正常運化痰濕水液，以達到降脂減重之效，還能降糖降壓，尤適用于肥胖兼舌苔厚膩之人。芡實淡滲甘香，滑澤黏潤，其滑潤而不傷于濕，淡滲而不傷于燥，且味燥收斂，能健脾除濕去伏熱。臨證時常與蓮子相配健脾滲濕止泄，益腎固澀。蓮子心味苦可清瀉，性寒可清火去熱，降壓、安神。三藥同用可在不傷正氣情況下清化濕熱。

4 合理量效乃關鍵

《中華人民共和國藥典》記載荷葉臨床用量范圍為3～10 g，芡實為9～15 g，蓮子心為2～5 g[12]。仝小林調理濕熱體質或治療濕熱證型的疾病時，臨床應用荷葉升散發(fā)揮升清陽降濁氣之效可用鮮品，可用至15～30 g，但久用有耗氣散精之弊，故應用1～2個療程達輕清宣化后即減藥，且虛者禁之。芡實以15 g為單位倍增，用量范圍為15～45 g；治療脾虛濕盛型疾病時，常主張與生薏米配伍以健脾除濕開胃，芡實可用至30～45 g；配伍金櫻子等益腎固精之藥治療腎虛不固證時，常用15～30 g。應用苦寒之蓮子心不宜量大，以免傷及脾胃，稍少劑量可達清瀉之功，以3 g 為單位倍增，用量多為3～9 g。

5 病案舉例

李某，男，49 歲，初診時間2019 年8 月29 日，身高171 cm，體質量82 kg，BMI 28.04 kg/m2，主訴：間斷性腹脹10 年，伴隱痛1 年?，F(xiàn)病史：10 年前因體檢發(fā)現(xiàn)乙肝五項中HBSAg，HBeAg，HbcAb 陽性，HBV DNA 陽性，自述間斷查肝功正常，未行抗病毒治療，1 月前無誘因出現(xiàn)右側胸壁酸脹感，乏力，消瘦，發(fā)熱，于北京302 醫(yī)院查HBSAg +，HBeAg +，HBV DNA 5.04 E+5 IU/ML，肝功正常，B 超示：肝硬化表現(xiàn)。脂肪肝膽囊炎，后住院診斷為“肝硬化”予綜合治療后好轉，現(xiàn)為求中醫(yī)藥診治，遂來門診?？滔掳Y：飯后腹脹，胃脘部壓痛，乏力，易疲倦，腰痛，性易急躁，納差，眠可，小便色黃，夜尿2～3次，大便調。舌黃苔厚膩底瘀滯，脈弦硬偏數(shù)。BP 154/91 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。個人史：無吸煙，飲酒20 年，每日約1 兩，現(xiàn)已戒；婚育史：配偶患乙肝，育一男患乙肝，輔助檢查：B 超，彌漫性肝病，肝右葉多發(fā)高回聲結節(jié)，性質待定，膽囊壁毛糙，膽囊結石，膽囊息肉樣病變（多發(fā)）。辨證為肝膽濕熱證，方藥組成：茵陳15 g，赤芍30 g，金錢草15 g，蠶沙9 g，夜明砂9 g，五靈脂9 g，莪術15 g，三七9 g，黃芪24 g，生姜15 g，大棗9 g，蒲公英30 g，生薏米30 g，荷葉30 g，蓮子心3 g，炒芡實30 g，皂角刺15 g，丹參15 g，陳皮15 g，茯神15 g，靈芝15 g，海金沙30 g，威靈仙15 g，土茯苓60 g。

2019 年12 月11 日，服上方30 劑，效佳繼用前方30 劑，乏力易疲倦減輕70%，飯后腹脹好轉60%，胃脘部疼痛、腰痛減輕60%～70%，納眠可，小便色黃，夜尿2～3 次，大便調。苔薄黃脈偏弦硬數(shù)，上方加雞內(nèi)金30 g，茺蔚子30 g，大黃6 g，金錢草加至60 g。

按：此患者為中年男性，肝病病史多年，西醫(yī)診斷：肝硬化、肝性糖尿病、脂肪肝、高血壓。中醫(yī)診斷：鼓脹，肝膽濕熱證。根據(jù)患者癥狀及舌脈，結合患者慢性病史，平素嗜酒，性情易急躁，加之身寬體胖，又逢盛夏之時節(jié)，本是濕熱體質，又患肝膽疾病，癥見腹脹納差，乏力易疲倦，小便黃，舌黃苔厚膩底瘀滯，仝小林遂在基礎調肝方基礎上用以荷葉、蓮子心、炒芡實輕清宣化、利濕，調整體內(nèi)濕熱蘊結狀態(tài)，以清化濁態(tài)通暢全身。慢性肝病應用茵陳，赤芍，金錢草清熱利濕活血，以保肝利膽，治療基礎性肝??；選用蠶沙、夜明砂、五靈脂三藥調節(jié)腸道菌群；結合患者慢性萎縮性胃炎病史，基于黃芪、生薏米、蒲公英、陳皮、茯神等補益脾氣利濕，調整脾胃運化；莪術、三七、皂角刺、丹參以活血化瘀，海金沙清利濕熱，威靈仙除濕、靈芝強身健體、保肝，土茯苓清熱祛濕降抗體，多藥合用共同調節(jié)體內(nèi)濕熱狀態(tài)。