周 艷，叢慧芳

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦科，哈爾濱 150040）

叢慧芳教授是中醫(yī)婦科著名專家，博士研究生導(dǎo)師，享受國務(wù)院特殊津貼，在婦科雜癥、不孕癥、月經(jīng)不調(diào)等疑難病證的診治上有較高的學(xué)術(shù)造詣和獨(dú)特的個(gè)人中醫(yī)診療特色。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將導(dǎo)師論治慢性盆腔炎性疾病后遺癥的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 正虛邪戀是發(fā)病的根本

1.1 正虛為本 慢性盆腔炎性疾病后遺癥，既往稱慢性盆腔炎，多因盆腔炎性疾病未得到及時(shí)正確的診斷和治療而發(fā)生的后遺癥[1]，臨床表現(xiàn)為不孕、異位妊娠、慢性盆腔痛及盆腔炎性疾病反復(fù)發(fā)作。其中盆腔炎性疾病后遺癥慢性盆腔痛多為炎癥形成的黏連、瘢痕以及盆腔充血，臨床表現(xiàn)為持續(xù)嚴(yán)重的下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛，常在勞累、性交后及月經(jīng)前后加劇[2]?！端貑枴ぴu熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛?！薄秱摗返?7 條：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時(shí)，默默不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之?！庇纱丝芍?，血弱氣盡，則邪正相爭。邪氣與正氣相互搏結(jié)，邪勝傷正時(shí)，邪留于少陽半表半里，引起樞機(jī)開合不利，脾胃升降失司[3]。臟腑相連，其痛必下，肝膽相表里，肝經(jīng)所過之處，經(jīng)氣不利可引起小腹疼痛。正勝御邪，氣血條暢，雖有外邪，弗之能害？符合慢性盆腔炎性疾病后遺癥疼痛反復(fù)發(fā)作、休作有時(shí)的臨床發(fā)病特點(diǎn)。

1.2 伏邪為標(biāo) 《靈樞·賊風(fēng)》中云 ：“此亦有故邪留而未發(fā)。”人體感受邪氣或藏伏于“血脈之中，分肉之間”，仍處于未發(fā)之狀態(tài)。伏留之寒濕、痰濁、瘀血等邪氣在被侵襲后合而發(fā)病，因此“因加而發(fā)”是伏邪發(fā)病的重要病機(jī)[4]，當(dāng)遇飲食不節(jié)、勞役過度、情志失調(diào)或新感之邪誘發(fā)伏邪而致病。女子陰類也，易感寒濕邪氣，留于機(jī)體。胞宮為奇恒之腑，藏瀉有時(shí)，雖為排邪的通道，亦為感邪的門戶。濕邪侵襲人體下部，或有濕熱互結(jié)，阻礙氣機(jī)，或與胞宮未排盡之瘀血相合，濕瘀搏結(jié)，阻滯氣血運(yùn)行，小腹陰邪阻滯，陽氣不得流通，周而復(fù)始，邪氣停留，濕瘀日重，遇感則發(fā)。

2 體質(zhì)因素與本病的關(guān)系

體質(zhì)有別而感邪有殊，致病各異。吳德漢《醫(yī)理輯要》：“須知發(fā)病之日，即正氣不足之時(shí)?！北須馓?，營衛(wèi)不和，易感風(fēng)邪；陽虛易感寒邪；素體陰虛，多出現(xiàn)熱性病證；飲食失宜，脾胃多損，至虛之處，即是容邪之所[5]。素體脾腎陽虛，水液失于運(yùn)化、溫煦，水濕停留；或素性肝郁，心肝之氣郁結(jié)而化“火”，陽氣郁而化熱，熱煉津液則為“痰”；痰阻氣機(jī)，脈道不利，留駐于胞宮而成“瘀”[6]。這里的“郁、火、痰、瘀”不但是病理產(chǎn)物，亦為致病因素。

3 肝、脾、三焦與本病的關(guān)系

肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)節(jié)全身氣血和津液的運(yùn)行?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》：“婦人從人不專主，病多憂忿郁傷情?！迸佣嘤星橹静粫场Ｆ⒅鬟\(yùn)化水液，全身水液的運(yùn)行與輸布與肝主疏泄關(guān)系密切。肝氣郁則脾陽不運(yùn)，水濕之邪蒙上流下，阻礙清陽升發(fā)則頭目眩暈，留于中焦則胸膈痞滿、噯氣不舒，阻于下則氣機(jī)不利，不通則痛，產(chǎn)生小腹隱痛不適、癥瘕、婦女白帶過多等[7]。肝脾二經(jīng)、任沖二脈皆行于腹部，肝主藏血，脾為氣血生化之源，肝脾藏運(yùn)失司[8]，腹部至陰之地少有氣血濡養(yǎng)，經(jīng)脈不利，可導(dǎo)致不榮則痛。三焦者，原氣之別使也。三焦為氣、水液運(yùn)行的通道，三焦通行諸氣和運(yùn)行水液的功能相互影響，水液的運(yùn)行有賴于氣的升降運(yùn)動(dòng)，而氣又依附于津液得以升降出入[9]。肝、脾、三焦功能失常則濕阻氣機(jī)，相火失職，下焦無火，濕邪摶結(jié)，形成盆腔黏連、包塊。

4 溫、和二法對本病的指導(dǎo)意義

《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“陽化氣，陰成形。”陽氣溫散、蒸騰，形成事物的運(yùn)動(dòng)方式；陰氣凝聚，收斂，形成事物的特有形態(tài)[10]?！安√碉嬚?，當(dāng)以溫藥和之”，溫法是通過溫里散寒的作用使在里之寒邪得以消散。溫陽通絡(luò)、和解樞機(jī)、化瘀祛濕是本病的治療大法，兼以養(yǎng)正祛邪。

5 小柴胡湯對本病的臨床意義

小柴胡湯疏利三焦，通條上下，宣通內(nèi)外，調(diào)暢氣機(jī)，和解表里之半，并有分消上下之勢。水濕邪氣外為汗液，下為二便，隨氣而化，無隨處停留之弊端[11]。和法是通過和解與調(diào)和的方法，使半表半里之邪或臟腑、陰陽、表里失和之癥得以解除的一種方法[12]。和法的特點(diǎn)在于著力轉(zhuǎn)樞運(yùn)陽，疏解郁滯，以恢復(fù)樞機(jī)的動(dòng)態(tài)平衡，疏肝解郁，調(diào)養(yǎng)氣血，使陰陽平衡，樞機(jī)得利。方中柴胡、黃芩合用，外透內(nèi)瀉邪熱，入經(jīng)于少陽；半夏、生姜調(diào)和胃氣，重在脾胃；人參、炙甘草、大棗甘以緩之，益氣和中，重在扶正祛邪[13]。小柴胡湯調(diào)暢氣機(jī)，扶脾益胃，養(yǎng)正祛邪，對慢性盆腔炎性疾病后遺癥具有重要臨床意義[14]。

6 病案舉例

李某，女，30 歲，2019 年3 月4 日以左側(cè)小腹隱痛時(shí)作就診。末次月經(jīng)2019 年2 月25 日，患者已婚，孕0 產(chǎn)0。月經(jīng)周期規(guī)則，27～28 d 一行，經(jīng)期5 d，經(jīng)量尚可（自訴近半年月經(jīng)量明顯減少）。經(jīng)前左側(cè)乳房脹痛明顯，偶有經(jīng)前及經(jīng)期小腹墜痛，時(shí)有經(jīng)期腰部酸痛不適。左側(cè)小腹隱痛時(shí)作，遇受寒、勞作、情志不舒時(shí)加重，小腹得溫痛減，得暖則舒，時(shí)有腹部脹悶不舒，面色少華，兩顴散在斑點(diǎn)，口唇色暗。未經(jīng)系統(tǒng)治療。平素脾氣急躁，心煩、焦慮，睡眠欠佳、多夢易醒，口渴不欲飲，眼干眼澀，食后反酸燒心，小便略黃，偶有大便溏。舌質(zhì)暗、舌邊尖紅、苔黃膩，舌中有細(xì)小裂紋，脈弦細(xì)。婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮體輕微壓痛，左附件區(qū)壓痛明顯。中醫(yī)診斷：婦人腹痛，證型：氣郁濕阻型。治則：疏肝解郁，行氣化濕止痛。予叢慧芳自擬方加減：柴胡20 g，黃芩10 g，半夏15 g，黨參10 g，甘草10 g，生姜10 g，大棗10 g，炮姜15 g，炙附子5 g，干姜10 g，枸杞子20 g，菊花15 g，白芍20 g，白及15 g，瓦楞子15 g，黃柏15 g，蒼術(shù)15 g。7 劑，水煎300 mL，分2 次早晚服用。同時(shí)外用自擬灌腸方治療。3 月15 日2 診?；颊咦栽V小腹悶脹感緩解，無食后燒心癥狀，小便略頻。予上方加合歡花15 g，遠(yuǎn)志15 g，7 劑，煎服方法同前。3 月25 日3 診?；颊呙嫔t潤，口唇紅潤，自覺身輕，無沉重感。自服藥以來未出現(xiàn)小腹疼痛，睡眠狀態(tài)好轉(zhuǎn)，二便調(diào)。調(diào)整口服方藥以丹梔逍遙散加減：牡丹皮15 g，梔子10 g，當(dāng)歸10 g，白芍15 g，柴胡10 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，甘草10 g，薄荷5 g，枸杞子10 g，菊花15 g，細(xì)辛5 g，干姜10 g。7 劑，繼續(xù)鞏固治療。隨訪1 月余，未出現(xiàn)腹痛癥狀。

按：此患者肝郁體質(zhì)，氣機(jī)不利，三焦水濕失于轉(zhuǎn)輸，水濕停聚，阻滯氣機(jī)，影響腹部氣血運(yùn)行，不通則痛[15]。肝郁化火，母病及子，傷及心血，血不養(yǎng)心，擾其心神，神不內(nèi)守，故心煩、焦慮、睡眠欠佳[16]。心主血，其華在面，面部氣血可窺探臟腑氣血的榮虧。叢慧芳認(rèn)為，女性為陰柔之體，不可過用行氣活血等峻猛藥疏通氣血，以防誤成“干草榨汁”，傷及陰血，損及陽氣[17]。小柴胡湯調(diào)和肝脾，轉(zhuǎn)運(yùn)樞機(jī)，調(diào)暢氣機(jī)。方中芍藥養(yǎng)陰血，防止辛溫藥物傷及陰血；枸杞子、菊花養(yǎng)肝血，疏肝熱；黃柏、蒼術(shù)清下焦?jié)駸幔鵁o傷陰之弊[18]。2 診患者小腹悶脹感緩解，前方加合歡花、遠(yuǎn)志養(yǎng)血安神。《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“諸痛瘡癢皆屬于心?！泵坑鐾醋C，多注意從心論治，重視心主神志的重要作用。3 診時(shí)從肝脾論治，養(yǎng)血柔肝理脾，加干姜、細(xì)辛散三陰之寒，溫煦陽氣[19]。