韓鋁洲鄭軍狀朱學鑫金中梁（指導）

1 余姚市中醫(yī)醫(yī)院 浙江 余姚 315400

2 慈溪市中醫(yī)醫(yī)院 浙江 慈溪 315300

金中梁（1940年8月—2018年5月），余姚市中醫(yī)醫(yī)院副主任中醫(yī)師，生前從事醫(yī)療、教學工作六十年，擅治中醫(yī)雜病，臨床經(jīng)驗豐富。筆者有幸隨先生臨證多年，現(xiàn)整理其驗案四則，將其診治急危重證經(jīng)驗闡述如下，以管窺豹，以饗同道。

1 鼓陽利水治關格

1968年秋，先生下鄉(xiāng)駐點時，故友急奔至，告有病患生命危殆，希冀前往救治。先生進門見家徒四壁，后知因病耗盡家財。患者李某，男，年十六。癥見頻頻泛惡，時而嘔出清水，口有尿臭味，精神萎靡，但又煩躁不安，胸滿腹脹，形體消瘦，小便不通，脈沉微，舌淡、苔薄。診斷為關格，辨證為腎陽衰憊、陽虛水泛，治擬鼓陽利水，處真武湯原方，不加增損。處方：制附子9g，炒白術10g，茯苓、白芍各15g，生姜3片。1劑，急煎服，分2次溫服。次日凌晨先生前去復診，見嘔吐已止，精神稍安，腹脹不減，小便短少，脈沉，舌淡、苔薄。予實脾飲加減：茯苓、炒白芍各15g，制附子9g，炒白術、大腹皮、木瓜、益母草各10g，炙甘草、厚樸、草果各6g，木香3g，生黃芪30g，生姜3片。1劑，分2次溫服。三診，精神轉(zhuǎn)安，服藥后大便得下，便后腹脹除，小便轉(zhuǎn)暢。此后根據(jù)前方加減半年，諸恙漸瘥，停中藥，囑每日取黃芪30g煮粥服用，患者告實無財力買藥，金師每周贈黃芪以熬粥，3個月后各項指標正常，病竟告愈。今其仍居余姚雙橋村，年逾花甲。

按：關格屬中醫(yī)急重癥，其臨床特征為小便不通和嘔吐并見?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸澳I者主水，受五臟六腑之精而藏之?！薄夺t(yī)門法律》記載：“腎者，胃之關也。腎司開合，腎氣從陽則開，陽太盛則關門大開，水直下為消；腎從陰則合，陰太盛則關門常合，水不通而為腫?！苯饚熣J為，患者腎病日久，腎陽衰憊，陽虛水泛。腎關得陽則開，開則泄?jié)?，故治療以鼓舞腎陽、利尿泄?jié)?。方用真武湯，方中附子為君藥，次日診見小便短少，知腎陽徐復，腎關漸開，開則泄?jié)?。再予實脾飲健脾利水，兼以溫腎助陽，脾氣健運，水濁之邪得以運化，邪水從另一途徑祛退。巧用黃芪而善后，金師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，認為黃芪味甘，微溫，歸脾、腎經(jīng)，可有溫腎健脾、利水泄?jié)嶂В芍^標本兼治，匠心獨具?！秲?nèi)經(jīng)》云“男子二八，腎氣盛，天癸至”，而后恰逢其生長發(fā)育，病乃痊愈。

2 涼血散血療脫疽

1982年冬。魯某，公務員，男，23歲。喜野外垂釣，嗜煙。右足紅腫疼痛伴活動障礙半月，姚城外科名家均已數(shù)更，或告實無良策，或建議手術切除。延先生診治，癥見右足紅腫伴劇烈疼痛，屈膝抱足而臥，足背紫紅腫、脹劇，如煮熟透之紅棗，踝關節(jié)以上膚色正常，其中大拇趾末端已發(fā)黑呈干性壞死，趾甲肥厚，胃納一般，大便干，小便黃，疼痛難忍，故徹夜未眠。舌紅絳、苔黃，脈弦數(shù)。辨證為邪毒郁留，久而化火。治擬涼血解毒通脈，處方清瘟敗毒飲加減：生石膏（先煎）80g，生地黃、水牛角（先煎）各30g，黃連、生甘草、桔梗各6g，黃芩、焦梔子、竹葉、連翹、知母、留行子、益母草各10g，丹皮12g，玄參、赤芍各15g，丹參20g，水蛭3g。10劑。特囑：前3天每天2劑，每劑分2次服用；后4天每天1劑，每劑服用2次。7天后復診，訴當天服藥2劑后痛止而能安然入睡，現(xiàn)癥見足紅腫已退，疼痛盡去，大拇趾壞死組織漸分離，出現(xiàn)少量分泌物，治擬活血化瘀通脈，血府逐瘀湯加減：桃仁、川芎、當歸、川牛膝、留行子、益母草各10g，紅花5g，赤芍、丹參、枳殼各15g，生地黃、雞血藤各20g，柴胡、炙甘草各6g，水蛭、通草各3g。7劑，隔日1劑，分2次服用。此后以前方加減共服60余劑。3個月之后趾端壞死組織于門診切除。隨訪趾端愈合可，大拇趾周圍皮膚無紅腫、破潰滲出，右足膚溫如常,足背動脈搏動可。

按：患者因血脈閉阻不通，日久郁而化熱，邪毒熾盛。誠然，此時是治療關鍵期，病進則患足破潰，十趾零落，甚則截肢；病退則腫消熱退，足可保全。治當“急則治其標”，治法參葉天士“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血直須涼血散血”，方用清瘟敗毒飲以氣血兩清，清熱解毒,涼血通脈。因其病情急重，來勢迅猛，故前方重用生石膏80g，服藥方法亦頗有特色，不拘常格，每日2劑，以救病急。二診時熱毒已清，治從“緩則治其本”，金師結合現(xiàn)代醫(yī)學，認為本病由于脈管閉塞不通，致血行不暢，治療上應以活血祛瘀通脈為大法，并貫穿疾病始終，其病緩，服藥勿急，隔日1劑以緩搜余邪，亦有顧護胃氣之意。

3 甘潤咸寒救亡陰

2010年秋。某老太，年九十二，慈溪石堰人。外感1周后出現(xiàn)納差，繼而神志淡漠，二便失禁。家屬以為老太年事已高，病情危篤，必不治矣，后事已備，擔憂未送其就醫(yī)，因而引親友責備，為寬慰親友，故請醫(yī)來診，托友人請先生至其所。見老太臥床不起，面色晦黯失華，雙目無彩，唇舌干燥，反應遲鈍，言語不清，時而虛煩躁擾，口渴欲飲，小便極少卻失禁，舌萎、色紅絳、無苔，脈細數(shù)。辨證為亡陰證，治擬甘潤咸寒、滋陰清火，方用大補陰丸加減：知母、鮮石斛各10g，黃柏6g，生地黃、龜版（先煎）各20g。2劑，每日1劑，每劑分2次溫服，鮮石斛拍碎、剪細后泡水頻飲。并囑若有效則再邀復診，若不效另請高明。2天后家屬來訴諸癥大減，遂前去診治，見其精神漸佳，言語轉(zhuǎn)利，胃納如常，二便可自理，能下床行走，舌質(zhì)紅、無苔，脈細。前方加太子參15g，麥冬10g，五味子6g。7劑，每日1劑，分2次服用。7天后復診見如常人，舌質(zhì)偏紅，舌面現(xiàn)細薄苔。2016年2月21日隨訪老太仍健在。

按：患者年事已高，陰陽俱不足，遇外感發(fā)熱汗出，因病納差所食飲甚少，致陰液虧損，進而轉(zhuǎn)為亡陰證候。留得一分津液，便有一分生機。治擬滋陰清火，方用大補陰丸加減，方中生地黃、龜版、知母滋陰降火，黃柏瀉火堅陰，鐵皮石斛屬新“浙八味”之品，益氣補津養(yǎng)陰，《神農(nóng)本草經(jīng)》“主傷中……補五臟虛勞羸瘦，強陰，久服厚腸胃”，《本草蒙筌》記載其有“益精強陰”之功。用太子參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰以善后。因患者年事已高，形體瘦薄，用藥只許輕靈，若能精于辨證，謹守病機，處方藥味雖少，但能切中病機，常獲奇效。

4 益氣活血消滲漏

1996年夏。王姓老翁，年八十余，余姚鎮(zhèn)人。家人訴左側肢體水腫1月余?；颊?年前曾中風1次，病后左側肢體行走欠利，1月前僅左側肢體逐漸水腫，水腫每日益甚，以致水腫過度而皮膚開裂、滲液，半月前至某中醫(yī)處診治，予三棱針治療后，施治處滲液不止，故邀金師前去診治。未進門即聞見一股腥臭氣，老翁蜷臥于草席，神志尚清，精神萎軟，已無力起身，左側肢體水腫明顯伴皮膚開裂，三棱針挑破處淡黃色滲液不斷，草席被滲液濕透，嗅之腥臭不堪，舌質(zhì)黯紅有瘀斑伴齒痕、苔白，脈澀緩無力。辨證為氣虛血瘀水停，治擬益氣活血消腫。處補陽還五湯加減：生黃芪120g，赤芍藥15g，川芎、當歸尾、桃仁各10g，地龍6g，紅花5g。7劑。復診：家人訴水腫及滲液更甚，另告知防止配藥時藥店以為黃芪120g為誤寫，僅予12g。金師原方上注：“黃芪確為120g，而非12g！”并簽名蓋章。7天后復診，精神好轉(zhuǎn)，水腫悉退，滲液已止，可攙扶行走。前方改生黃芪90g，再進7劑。三診時見行走欠利，余無殊，生黃芪減至60g，續(xù)服7劑，此后黃芪逐漸減量，共進20余劑，諸癥向愈。

按：《金匱要略·水氣病脈證并治》記載：“血不利則為水?！被颊吣暧獍耸?，且中風4年有余，正氣虧虛，氣虛無力推動血行，血行瘀滯，脈絡瘀阻，水濕運化不利，泛溢肌膚，以致半身水腫。故治療以益氣活血消腫，方用補陽還五湯。其要在于黃芪之用法，金師認為黃芪利水消腫效佳，非重用不效，用量常需大于60g?！斗絼W》中述補陽還五湯中之黃芪由小劑量逐漸加量，金師卻大劑量驟用，而后逐漸減量，大量驟用黃芪是因病情急重，水腫無120g黃芪不能速退。逐漸減量以防病情反復，鞏固療效。臨證時須隨機應變，不可過分拘泥于書本。

5 結語

世人常以為“中醫(yī)治慢性病”，更甚者認為中醫(yī)僅有調(diào)理作用。金師根據(jù)臨床經(jīng)驗，中醫(yī)不僅可以治慢性病，亦可醫(yī)治急癥。急癥常病勢險惡，變化多端，若無有效醫(yī)治，常預后差，甚至可危及生命。金師指出：①辨證精準，見微知著，平常辨證上要下功夫，病在危亡之際，辨證不準，鮮有不誤人；②用藥需膽大心細，急危重癥需截斷療法，扶正袪邪靈活應用，不可拘于常法，畢其功于一役，非常之法亦可用，取“重劑起沉疴”之意；治療急危重癥時，需隨機應變，用藥及劑量要隨時調(diào)整，勤復診觀病情變化；劑量及患者服藥頻次當靈活調(diào)整，若辨證精準，藥證相合，“量輕能釋頑疾”；③重視調(diào)護，急危重癥過危險期后，注意調(diào)護，防治病情反復。