楊秋蓮 陳少玫

不寐，又稱失眠，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱“不得臥”“目不瞑”。失眠，主要是指夜間睡眠時間太短和(或)睡眠深度太淺，睡醒后仍有倦怠感，并且影響日間社會活動的一種主觀性體驗，是十分常見的睡眠障礙性疾病[1]。癥狀較輕可表現(xiàn)為入睡較為困難，夜間眠淺、多夢，整夜處于半醒半睡狀態(tài)，或是夜間醒來后難再入睡；癥狀重則可一夜不眠，可對身體及心理健康造成傷害，并對生活、學習、工作產(chǎn)生嚴重影響，更有甚者則可能引發(fā)一系列并發(fā)癥，甚至誘發(fā)意外事故而危及個人和公共安全[2]。失眠癥多是因為患者自身精神緊張、焦慮等所致，也可因環(huán)境的改變或是繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病之后。

1 醫(yī)案舉例

患者童某，女，51歲。2019年9月7日初診。主訴：反復入睡困難1余年，再發(fā)加重10余天。現(xiàn)病史：1余年前因工作調(diào)整而致心情不佳，繼而出現(xiàn)入睡困難，約需2 h，夢多、眠淺、易醒，連續(xù)睡眠3～4 h，次日精神一般，伴頭昏重感、乏力感，期間就診仙岳醫(yī)院予西藥對癥處理(具體不詳)，癥狀稍感改善，但仍有反復，時常入睡尚需2 h。10余天前上述癥狀再發(fā)，入睡困難，眠淺易醒，醒后難再入眠，甚則徹夜難眠，自行服用“安眠藥”(具體藥物不詳)，仍感入睡困難，遂前來就診。既往史：平素體健。過敏史：未發(fā)現(xiàn)藥物、食物過敏。月經(jīng)史：已絕經(jīng)。家族史：無殊。辰下：入睡困難，約需2 h，連續(xù)睡眠時間3～4 h，眠淺易醒，醒后難再入睡，甚則徹夜不眠，次日精神差，伴頭部昏重感，口干明顯，時有惡心欲嘔，納少，小便調(diào)，大便1次/d，質(zhì)軟、時不成形，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈弦滑。血壓：110/71 mmHg。診斷：不寐，痰熱擾神證。治以清化痰熱，和中安神。方擬黃連溫膽湯加減。方藥組成：黃連3 g，陳皮10 g，竹茹絲10 g，法半夏10 g，炒酸棗仁(先煎)40 g，酒川芎16 g，知母10 g，茯神15 g，夜交藤15 g，合歡皮15 g，珍珠母(先煎)50 g，貫葉連翹15 g，元寶草15 g，石菖蒲10 g，龍骨(先煎)30 g，干姜3 g。7劑，日1劑，早晚飯后溫服。

2019年9月14日二診：訴服藥后入睡時間較上周略有改善，但尚需1 h左右，夢偏多，眠淺易醒，醒后較難再入睡，晨起疲乏感較明顯，時有胸悶喜嘆息，口干口苦，納食稍增，小便調(diào)，大便質(zhì)軟，舌偏紅，苔黃膩，脈弦滑。原方去干姜、貫葉連翹、元寶草、石菖蒲，炒酸棗仁加量至50 g，加柴胡10 g，郁金15 g，白芍15 g，7劑。2019年9月21日三診：目前已停用安眠藥10 d。訴近1周入睡時間30～40 min，連續(xù)睡眠可達6 h，夜間大多醒1次，尚可再入睡，大便一日2～3次，質(zhì)可，余諸癥平。舌淡紅略晦，邊有齒痕，苔微黃，脈弦。治守原意，效不更方。2019年9月28日四診：近1周來睡眠基本正常，入睡時間<30 min，連續(xù)睡眠6 h余，納食增。舌淡紅，苔薄色白，脈弦細。守9月21日方連服14 d。之后隨訪3個月余，諸癥皆平，睡眠恒常，精神已佳。

按：此患者因情志不暢，肝氣郁結(jié)，郁久化熱，肝病犯脾，脾失健運，痰濁內(nèi)生，痰邪化熱，而至痰熱擾神，心神不安，故不寐；舌紅，苔黃厚膩，脈弦滑皆為痰熱之象。方予黃連溫膽湯加減清熱除痰，調(diào)暢氣機，和中安神。黃連、竹茹主入心經(jīng)，擅于清心降火化痰；法半夏辛溫，配伍陳皮，燥濕和胃，化痰安神；入睡困難，故加龍骨、珍珠母鎮(zhèn)靜安神，則陽可入于陰而安眠；酸棗仁能養(yǎng)血安神，清熱除煩，伍以茯神，加強其安神之功，夜交藤養(yǎng)心安神，引陽入陰，合歡皮解郁安神，共同增強酸棗仁治失眠之力；酒川芎，性溫，味辛，具有活血行氣等作用，同時可引藥入腦；貫葉連翹、元寶草清熱化濕，疏肝解郁，調(diào)暢氣機，石菖蒲醒神開竅，化濕和胃，知母苦甘寒，可清熱除煩。諸藥合用，共奏祛痰、清心、和胃、安神之功效，神安則寐安。復診訴睡眠改善，舌苔已不見如前之厚，故減貫葉連翹、元寶草、石菖蒲；時有胸悶喜嘆息，故加用柴胡、郁金以專疏肝解郁之力，取白芍酸斂收澀之性，三藥合用，則行氣而不散氣。三診、四診患者睡眠基本正常，納食漸增，遂予守方續(xù)服。隨訪3個月余，諸癥皆平，睡眠正常，未再發(fā)作。陳主任辨證病程各階段的主要矛盾，對主癥用藥，遂諸癥皆平。

2 討論

“不寐”一詞首次出現(xiàn)于《難經(jīng)》，《難經(jīng)·四十六難》[3]云：“老人臥而不寐，少壯寐而不寤者，何也……老人血氣衰，肌肉不滑，營衛(wèi)之道澀，故晝?nèi)詹荒芫共坏妹乱病薄！鹅`樞》中也有記載: “陽氣盡，陰氣盛，則目瞑; 陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！苯哉J為失眠癥是由于衛(wèi)氣蓄于陽，陽不入陰，從而導致夜間不眠[4,5]。《難經(jīng)》還指出了五臟六腑的功能紊亂，導致五臟之神無法各自安居其舍，是失眠癥的關(guān)鍵病因病機[6]。

中醫(yī)學上對于不寐的治療可追溯至先秦時期?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認為“陽不入陰”是失眠的總病機，“氣血虛弱”是失眠的主要內(nèi)因，“邪侵”是導致失眠的主要外因，則治當“補其虛，泄其余”[4,5]。在此認識的基礎(chǔ)上，歷代多位醫(yī)家通過自身多年積累的臨床經(jīng)驗，創(chuàng)立了多個名方，如漢隋唐時期，張仲景創(chuàng)立的黃連阿膠湯、酸棗仁湯等，一直沿用至今；金朝劉完素的《傷寒標本心法類萃》中記載有“懊懊煩心，反復顛倒不得眠者……錯語不得眠，五苓散、黃連解毒湯”；明代戴元禮所著《證治要訣·不寐》提及“導痰湯加石菖蒲半錢……”等[6]。

溫膽湯最早出自唐·孫思邈的《備急千金要方》，其藥物組成為：半夏、竹茹、枳實各2兩，生姜4兩，橘皮3兩，甘草1兩，共計6味藥物。原文指出此方主治“大病后虛煩不得眠”，病因為“膽寒故也”。現(xiàn)代所用溫膽湯的方藥與古代記載有所不同。宋代醫(yī)學家陳言所寫的《三因極一病證方論》中溫膽湯藥物為半夏、竹茹、枳實各2兩，橘皮3兩，炙甘草2兩，白茯苓1.5兩，姜5片，大棗1個。是《備急千金要方》中的增加了白茯苓、大棗，減生姜用量而成。黃連溫膽湯最早發(fā)現(xiàn)于由清代陸廷珍所著的《六因條辨》中，就是在《三因極一病證方論》中的溫膽湯去大棗后再加黃連而成的?！读驐l辨·中暑》[7]曰：“中暑吐瀉并作，吐既止而瀉不止者，宜胃苓湯泄之，若瀉止而吐不止者，宜黃連溫膽湯和之”“傷暑汗出，身不大熱，而舌黃膩，煩悶欲嘔，此邪踞肺胃，留戀不解。宜用黃連溫膽湯，苦降辛通，為流動之品，仍冀汗解也”。解析原文，黃連溫膽湯為和解之劑，其功效為疏暢氣機，通利三焦，清熱化痰，調(diào)理脾胃。其核心病機為痰、濕、郁、熱；主治眩暈虛煩，痞滿納呆，口苦吐涎或嘔吐呃逆、心胸煩悶、舌苔黃膩等中焦?jié)駸岵∽C。

黃連溫膽湯方由黃連、半夏、竹茹、枳實、陳皮、炙甘草、茯苓、生姜組成。方中半夏、陳皮化濕除痰，調(diào)理脾胃，枳實行氣除痞，黃連、竹茹入心經(jīng)，清心火；茯苓利水滲濕健脾，寧心定志；方中生姜既能解半夏之毒，又可緩黃連之苦寒，另生姜辛微溫，與半夏相配可行水氣而散逆氣；炙甘草補脾和胃，益氣復脈[8,9]。痰是病理產(chǎn)物，可留滯于臟腑、經(jīng)絡(luò)、肢體而生諸癥。就痰熱而言，痰為熱之依附；再之，痰可隨氣之升降，氣壅則痰可聚，氣順則痰可消，故清熱需先開郁，治痰則先治氣。痰熱擾神之不寐，癥見心煩難寐，胸悶脘痞，噯氣泛惡，伴頭重，目眩，口苦，納呆，呃逆，舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)；故多選用黃連溫膽湯加減治之。

在現(xiàn)代臨床中，更多是對黃連溫膽湯進行擴展應(yīng)用。林斌[10]用黃連溫膽湯加減治療失眠癥的臨床療效明顯優(yōu)于單獨服用安定片，并且沒有不良反應(yīng)及停藥后的反跳性失眠等。丁井永等[11]運用黃連溫膽湯加減聯(lián)合阿普唑侖與阿普唑侖對照組進行研究，結(jié)果顯示2組的綜合療效差異有統(tǒng)計學意義，可以作為腫瘤焦慮患者失眠的一個治療方法。楊麗[12]在常規(guī)治療(阿司匹林、曲美他嗪、阿托伐他汀)的基礎(chǔ)上加用黃連溫膽湯加減，觀察冠心病患者的臨床癥狀及血脂、心功能的指標，均顯示有確切的療效。馮軍安[13]運用黃連溫膽湯加減治療脾胃濕熱型Hp陽性淺表性胃炎優(yōu)于阿莫西林、甲硝唑、果膠秘對Hp陽性淺表性胃炎的常規(guī)治療。周亞麗等[14]在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合加味黃連溫膽湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的患者，研究表明治療組可明顯改善中醫(yī)證候，不僅能使神經(jīng)的傳導速度得到提高，而且安全性高。綜上可見，黃連溫膽湯在臨床上應(yīng)用廣泛且療效頗佳；但正因如此，更應(yīng)掌握好痰、濕、郁、熱這一核心病機,從而擴展運用。

3 結(jié)語

近年來隨著社會的進步、經(jīng)濟的發(fā)展、競爭的激烈、壓力的上升，失眠的發(fā)生率在不斷升高。生活條件和飲食結(jié)構(gòu)的變化，使得疾病的證候也有了相應(yīng)的變化，其中在東南方痰熱證十分常見。陳師臨床治療痰熱證，無論不寐、眩暈、頭痛、癲癇等，多選用黃連溫膽湯，療效甚好。不寐的發(fā)生與情志失調(diào)有著密切聯(lián)系，因此不寐的治療除隨證用藥外，還應(yīng)當注重心理疏導與健康生活睡眠方式的指導。