魏玉成 程 紅

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，依據尸檢結果，子宮肌瘤在30歲以上婦女中患病率約20%，因其癥狀很少或無癥狀，故實際患病率更高，其臨床可出現子宮異常出血、下腹包塊、不孕或流產等癥狀[1]。目前關于子宮肌瘤并發(fā)復發(fā)性流產者，主要是手術治療，然而術后胎盤植入、切口妊娠、子宮破裂等風險增加，且術后容易復發(fā)及避孕時間較長[2]，讓子宮肌瘤并發(fā)復發(fā)性流產而想再次妊娠的婦女苦惱不已。梁文珍教授是全國名中醫(yī)、安徽省首屆名中醫(yī)，從事中醫(yī)婦科醫(yī)教研工作至今已有50余年，臨床經驗豐富，筆者有幸跟隨侍立，現將梁教授治療子宮肌瘤并發(fā)復發(fā)性流產經驗總結如下。

梁教授認為，子宮肌瘤當屬癥病，癥者，堅硬成塊，固定不移，推揉不散，病屬血分[3]，其瘀滯內阻，胞脈不通，胎元失養(yǎng)而殞墮，其病機關鍵在于瘀滯，故當化瘀為要。然中醫(yī)治療本病當有所限制，即肌瘤大小不得超過4 cm，不得出現壓迫泌尿系統(tǒng)，神經系統(tǒng)等相應癥狀，不得為黏膜下肌瘤，同時，考慮到所用藥物蟲，水蛭均有小毒，患者肝腎功能應當正常，然后，在基本病機——瘀滯不變之情況下，結合具體之癥，辨證施治，此即“首重辨病，次慎辨證”。

1 始終化瘀 守方不變

兩精相搏，合而生神，而欲相搏，當通道暢達，然宿瘀內滯，癥瘕積聚，胞脈不通，則難以攝精成孕，即或成孕，氣血精液不達胎元，亦易殞墮，故當活血化瘀、消癥散結，且其病機關鍵為瘀，故當始終化瘀，守方不變。臨證常用“化癥湯”化裁，方中包括蟲、生水蛭、莪術、桂枝、牡丹皮、赤芍、石見穿、劉寄奴、王不留行、三棱。宿瘀內滯，久而彌堅，故非破積攻堅、搜剔猛烈之品不可為也，選用破血逐瘀消癥之蟲、水蛭為首，蟲性善走竄，效用較強，《藥性論》載：“治月水不調，破留血積聚”，水蛭力峻效宏，為破血逐瘀消癥之良藥，水蛭中含有的水蛭素是目前發(fā)現最強的凝血酶特異性抑制劑，同時含有多種氨基酸和微量元素，可抗凝、抗血栓、保護細胞、抗纖維化、抗炎[4]，二者皆有小毒[5]，故當結合西醫(yī)肝腎功能之查驗，謹慎用之。桂枝辛溫，溫通經脈，若已有陰血虧耗之象，宜隨證減之。“血不利則為水”，若兼濕濁停滯，可增薏苡仁、萆薢以舒筋通絡、利濕泄?jié)帷?/p>

2 藥食并舉 防病為先

梁教授認為，治病期間，當藥食并舉，防病為先，即飲食有忌，宜忌食滋補、酸澀食物，因其易滋膩礙脾，酸澀收斂，阻滯氣機，“氣為血之帥”，氣滯則血瘀，過食滋補、酸澀之類或有加重瘀滯之弊，況且當代女性喜食補益、多疑有虛，殊不知市場所售蜂蜜、燕窩、黃鱔之類，多含激素，而子宮肌瘤本為雌激素依賴性疾病，食之或更甚。另，婦女經、孕、產、乳，均耗陰液，致“陽常有余、陰常不足”，故治病期間，若于經期，當以調為養(yǎng)，不可過食辛辣溫熱飲食，以防經血妄行，加重瘀滯，亦不可劇烈運動，否則牽動宿瘀，阻滯更甚。

3 攻補有度 二期待孕

瘀血內阻胞脈，新血不得歸經，出血遂不止，因果得相干，故癥病者多見月經量多或經期延長，宿瘀內結，滯于胞宮沖任，則胞中結塊，觸之有形，故當破血逐瘀消癥，然臨證之時，為防傷正，當“衰其大半而止”，每月服用15～20劑。若月經已趨正常，基礎體溫呈典型雙相，結合婦科超聲檢查發(fā)現，子宮肌瘤未見增大，甚或縮小或消失，當改為二期療法，即月經前半周期通絡調沖，后半周期益腎調沖，結合婦科超聲監(jiān)測排卵，指導房事，此即“攻補有度、二期待孕”。另，若確診妊娠，當及早明確宮內妊娠并予保胎治療。

4 驗案舉例

沈某某，護士，32歲 初診：2017年10月15日。因“連續(xù)4次妊娠12周內胚停后2年”前來就診。婚后4次妊娠均因保胎失敗、胚停行清宮術，末次流產于2年前，后未避孕未孕至今。既往月經5～6 d/27～29 d，量中等，無腹痛。近2年7～8/29～32 d，末次月經2017年9月18日—26日，量前后少，淋漓不盡，經期4～5 d，量中等，下腹隱痛，乳脹，尿頻。已婚，0-0-4-0，配偶體健。婦檢：外陰婚式；陰道暢；宮頸圓滑；宮體為后位，飽滿，質偏韌，活動受限；附件雙側增厚，質韌，壓痛(±)。輔檢：2017年9月于當地醫(yī)院查B超示：子宮肌瘤(位于子宮后壁肌壁間，大小為30 mm×26 mm)。中醫(yī)診斷：滑胎，癥瘕，氣滯血瘀證；西醫(yī)診斷：復發(fā)性流產，子宮肌瘤。治法：活血化瘀，消癥散結。方藥：化癥湯加減(蟲10 g，石見穿10 g，劉寄奴10 g，王不留行10 g，三棱10 g，莪術10 g，桂枝10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，當歸10 g，車前草15 g，陳皮10 g)，予10劑，并囑避孕半年，測量基礎體溫，月經期勿劇烈運動及增加腹壓。

二診諸癥同前，繼予原方20劑；四診諸癥好轉，BBT呈不典型雙相，高溫偏低，36.6℃，B超示成熟卵泡黃素化，肌瘤未見增大，繼予上方化裁(減赤芍、車前草、陳皮，加黃芪15 g，川牛膝10 g)，20劑，如此調理5個月經周期。

六診：2018年7月19日，末次月經2018年7月14日—2018年7月18日，月經已趨正常，BBT呈典型雙相，B超示排卵正常，肌瘤未見增大，改和血行血、調理沖任，予調經湯化裁(紅花10 g，牡丹皮10 g，當歸10 g，生地黃10 g，赤芍10 g，莪術10 g，川牛膝10 g，丹參10 g，香附10 g，桂枝6 g，川芎6 g)，20劑，并予B超監(jiān)測排卵指導性生活以助妊娠。

八診：2018年12月2日，停經45天，BBT示高溫相21 d，惡心欲嘔、厭油，查血HCG為48939.37 mIU/ml，P 10.41 ng/ml，B超示宮內早孕。診斷：早孕，改補腎固沖、化瘀安胎，安胎湯加減(菟絲子10 g，桑寄生10 g，續(xù)斷10 g，黃芪15 g，炒白術10 g，當歸(后下)10 g，生地黃10 g，桃仁10 g，赤芍10 g，丹參10 g，三七末(沖)3 g)，7劑，囑注意孕期衛(wèi)生，轉門診保胎治療。

九診：2019年1月20日，確診宮內早孕94 d，B超示宮內妊娠3個月余，肌瘤稍增大，建議轉診產科，后足月產下男嬰，母子平安。

按：該患者4次墮胎致瘀，阻滯胞脈氣血運行，積而成癥，結合超聲，辨病為滑胎、癥瘕?；颊叱踉\月經淋漓不盡，下腹隱痛，乳脹尿頻，證屬氣滯血瘀，故當活血化瘀、消癥散結，方選化癥湯加減。方中蟲、石見穿、牡丹皮、赤芍化瘀消癥、通絡行滯；劉寄奴、王不留行、三棱、莪術、桂枝化瘀消積、散結止痛，其中三棱的主要成分為黃酮類、皂甘類、揮發(fā)油等，具有抗腫瘤、抗凝等作用，能直接抑制破壞腫瘤細胞，對實驗性動物腫瘤模型有一定抑制腫瘤作用[6]；當歸養(yǎng)血和血，引藥入沖任；車前草化瘀利濕兼下氣除煩；陳皮理氣健脾。全方寒溫并用，攻補結合，從而攻而不伐、行中有緩。二診諸癥同前，故原方繼用。四診諸癥已減，然BBT不典型雙相，高溫偏低，表明黃體功能不足，而B超示成熟卵泡黃素化，肌瘤未見增大，綜合考慮，當繼予化瘀為主，加黃芪行血調沖，川牛膝下行理血。如此慢病當緩圖之，故如此調理4個月經周期。六診月經已趨正常，BBT呈典型雙相，B超示排卵正常，肌瘤未見增大，改和血行血、調理沖任之劑，方中去峻猛攻伐之品，改為平和行血理氣之味以助生育。八診已孕，為防病于未然，投益腎固沖安胎之劑直至孕中期轉診產科，終得弄璋之喜。

5 體會

5.1 中西結合 病證互參梁教授認為，中醫(yī)在治療子宮肌瘤并發(fā)復發(fā)性流產時可有效減輕諸癥，祛除患者痛楚，有著獨特優(yōu)勢，但在治療中亦當充分借鑒西醫(yī)診療，如借助超聲及病理等診斷子宮肌瘤而排除其他惡性腫瘤，結合基礎體溫和超聲監(jiān)測排卵指導房事，同時當病證互參，在縱向上重視疾病的基本矛盾，即“首重辨病”，在橫向上，抓住當前的主要矛盾，即“次慎辨證”，如此，方能全面認識疾病的本質。

5.2 篤重攻伐 有故無殞子宮肌瘤所致復發(fā)性流產，其病機關鍵為瘀滯，且為陳瘀宿滯，必當攻伐，必予破積攻堅、搜剔猛烈之品，非如此，不可為也。經云“有故無殞，亦無殞也”，即有是證用是藥，當攻則攻，不可畏首畏尾，否則或攻之不足，或補之太過，皆非治也。

5.3 師古不泥 反道行之前人之經驗是多年實踐之總結，從之可少走彎路，但不可過分拘泥，如雖曰“經后勿攻”，但當本病進入二期治療后，卻反道行之，經后仍予通絡調沖，看似矛盾，細究之可見，畢竟宿瘀久積，驟然全清是為妄想，結合超聲，包塊多仍在，故經后繼予通絡調沖，但減攻伐之力。

5.4 預培其損 防治未然上醫(yī)之治，其機要之處，全在一“預”字，即提前預估評判，采取相應措施，防治于未然，如二期待孕時經前益腎調沖，若妊已成，再投益腎固沖之劑，如此胎元當能更為穩(wěn)固。