高艷華 韓金鳳

韓金鳳教授,師承名中醫(yī)顧植山教授、全國名老中醫(yī)陳寶貴教授、全國名老中醫(yī)張炳厚教授。中醫(yī)理論扎實,孜孜務(wù)學,從醫(yī)20余載,筆者作為其研究生有幸跟韓教授臨證,受益匪淺,茲例舉韓教授用升陽益胃湯治療上肢淋巴水腫、乳腺癌術(shù)后皮下積液、泄瀉、癌因性疲乏的驗案如下。

1 上肢淋巴水腫

張某，女，53歲，2019年6月22日初診。患者自述于2018年初因右側(cè)乳房腫塊及乳頭內(nèi)陷溢液在武清區(qū)人民醫(yī)院入院確診為乳腺癌，2018年4月于南開大學附屬第一中心醫(yī)院行“右乳癌改良根治術(shù)”，術(shù)后一直堅持綜合治療，1個月前患者自覺右上肢上舉及伸展活動受限，未予治療，近1周患者感覺右上肢活動受限明顯加重且酸困，皮膚腫脹觸之堅硬?；颊呔癫?，不欲言語，面色黃，術(shù)區(qū)偶有刺痛，納差，舌暗紫，苔白略厚而膩，脈沉細。辨證為脾胃虛弱，氣滯水停，瘀血內(nèi)阻。治以健脾疏肝，利水活血。處方：生黃芪30 g,黨參30 g,茯苓30 g,焦白術(shù)15 g,澤瀉20 g,清半夏15 g,陳皮15 g,白芍10 g，防風9 g，羌活、獨活各6 g,柴胡15 g,厚樸15 g,黃連3 g，炙甘草6 g。14劑，水煎服，日1劑早晚分服。2診：2019年7月5日，患者精神佳，訴水腫減退，上肢已無脹感，膚溫正常，舌紫暗，原方加紅花6 g，絲瓜絡(luò)9 g，增加活血化瘀作用，7劑，水煎服，日1劑早晚分服。2019年7月18日，患者電話告知右上肢已經(jīng)不再腫脹，活動便利，囑其有效續(xù)服原方4劑，水煎服2日1劑，1日1次，鞏固治療1周；做適度的上肢抬舉動作，刺激淋巴液的流動。

按：根據(jù)統(tǒng)計，上肢淋巴水腫是乳腺癌根治術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，水腫常出現(xiàn)于患側(cè)上肢遠端[4]，西醫(yī)目前對于本病的治療手段有限，一般以做好患處皮膚保護，防止感染為主，適度的活動鍛煉改善淋巴循環(huán)。因此對本病從中醫(yī)角度辨證論治很有必要和意義。韓金鳳教授通過多年的臨床治療經(jīng)驗和總結(jié)對本病的治療效果明顯。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫可歸于中醫(yī)學“水腫”范疇，原因多為乳腺癌手術(shù)術(shù)中血脈受損，傷及患者正氣，導致患者氣虛不能運血與津液，以致水濕內(nèi)停，聚于皮下成為水腫。部分乳腺癌患者本身因為久病正氣耗傷嚴重，不能運化水濕，加上手術(shù)的創(chuàng)傷，正氣耗傷更甚，手術(shù)損傷脈絡(luò)，氣血運行通道不暢，氣血津液不能周流，血不利則為水，水腫成形，瘀血與水腫互為因果。瘀即是不通，不通則痛，所以患肢除水腫外，還可有沉重、疼痛、僵硬等癥狀。水濕郁久化熱，患者上肢可出現(xiàn)紅腫熱痛的癥狀。本例乳腺癌患者自2018年初確診本病患病時間已久，久病正氣耗傷嚴重，不能運化水濕，加上手術(shù)的創(chuàng)傷，正氣耗傷，手術(shù)損傷脈絡(luò)等因素，氣血運行通道不暢，氣血津液不能周流，血不利則為水，水腫成形。治療上益氣活血通絡(luò)、利水滲濕為主。選用升陽益胃湯加減治療。黃芪、黨參用量尤大，補益脾胃之氣，茯苓、白術(shù)既可以增強芪參補中焦之力又能疏散瘀滯的氣機，羌活、獨活共用祛一身上下之濕通利經(jīng)絡(luò)和關(guān)節(jié)；防風、柴胡，以除濕痛而升清陽，經(jīng)水郁久化熱，用澤瀉、黃連除濕清熱。2診時患者水腫癥狀開始好轉(zhuǎn)，說明辨證準確，藥已中病，久病多瘀要注重活血化瘀通絡(luò)，加紅花6 g，絲瓜絡(luò)9 g以助絡(luò)通瘀化血行。3診時患者水腫癥狀已經(jīng)完全消失，半量服藥鞏固治療1周。并叮囑患者做適度的上肢抬舉動作，有利于疏通諸經(jīng)，振奮陽氣，刺激淋巴液的流動。

2 乳腺癌術(shù)后皮下積液

齊某，女，47 歲，2018 年 12 月 12 日初診。主訴：左乳腺癌術(shù)后3個月，術(shù)區(qū)皮下積液?；颊咦笕橄侔└涡g(shù)后病情恢復較好，術(shù)區(qū)皮下一直流出淡黃色液體，無發(fā)燒，持續(xù)引流通暢，液體時多時少，拔除引流管后積液漸增多，抽吸后復生，故再次置管，一直不愈，患者痛苦不堪，為求進一步治療故來我院門診?；颊呔裎D，面色不華，入睡困難，心煩易怒，月經(jīng)量少，形體消瘦，舌淡白，脈沉細。處方：黃芪 35 g，黨參 24 g，黃連 6 g，柴胡10 g，茯苓 15 g，澤瀉 12 g，白術(shù) 15 g，陳皮 9 g，清半夏 12 g，白芍 12 g，羌活 10 g，獨活 10 g，防風 10 g，炙甘草 6 g，枳殼5 g，香附 9 g。14劑，水煎200 ml濃服，日1劑早晚溫服。二診：服藥 2 周后，患者精神轉(zhuǎn)好，面色較前紅潤，術(shù)區(qū)皮下流出的黃色液體漸少，不再心煩，囑原方減量繼服，2 d一劑，一日1次。后隨訪身體狀態(tài)基本完全恢復正常。

按：皮下積液是指手術(shù)部位出現(xiàn)局限性隆起或波動性腫塊，穿刺抽出不凝固性液體[5]。原因多是由于患者長期患病氣血精元虧虛，氣是津液運行的動力，氣虛無力推動血津液運行，痰濕停滯，停滯日久成形則導致皮下積液。另一方面患者手術(shù)時創(chuàng)面較大，手術(shù)的部位一般也較深，可導致患者淋巴通路受損，淋巴液及靜脈回流不暢在局部匯聚成積液[6]。乳腺癌根治術(shù)前后會要求患者禁食禁水一段時間，并且要求患者臥床，有很大一部分患者會出現(xiàn)脾胃運化失健的情況。此外，受到手術(shù)麻醉的應(yīng)用影響，可加重患者氣血損傷，中氣虧虛加重，血流及津液失去動力不能周達，聚成皮下積液。本例患者術(shù)后術(shù)區(qū)皮下一直流出淡黃色液體，液體時多時少，拔除引流管后積液漸增多，抽吸后復生，一直不愈，韓金鳳教授辨證為氣血虧虛，水濕停聚為患，對癥使用升陽益胃湯，方中重用黃芪、黨參補益脾胃，夯實中央土以灌溉四傍，補周身上下氣血之虧，澤瀉消腫利水、使水濕下行，并發(fā)揮補氣、消腫之作用。茯苓既補脾胃又滲濕，標本兼顧，柴胡、防風升清除濕；羌活、獨活共用祛一身上下之濕，通利經(jīng)絡(luò)和關(guān)節(jié)，清半夏、陳皮、澤瀉除濕清熱，因患者有心煩易怒的癥狀，少伍6 g黃連頗為切中病機。諸藥合用健脾益氣、升陽除濕。韓金鳳教授在中醫(yī)治療本病的過程中運用健脾益氣、升陽除濕法治療取得了一定的療效。經(jīng)驗如下：乳腺癌術(shù)后皮下積液病機在于脾不能運化水液，所以必須補益脾胃，升陽益胃湯的基礎(chǔ)就是六君子湯，可以健脾祛濕。重用黨參、黃芪，再加大棗、茯苓、白術(shù)諸藥峻補氣血的虧虛，皮下積液的治療要補瀉兼施，故用澤瀉、清半夏、黃連、陳皮等降泄之藥，通泄脾土；使清升濁降，燥濕相濟而穩(wěn)定中焦；脾主升發(fā)，故以白芍養(yǎng)肝，以柴胡疏肝陽，使其肝氣升而清陽開腠、胃氣通而濁陰降；氣血虧虛則肢體失養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)不通，故取羌活、獨活、防風等辛香之品，以除寒濕通經(jīng)絡(luò)；佐以姜棗調(diào)和營衛(wèi)、中和藥性。

3 泄瀉

翟某,女,50歲。患者于2016年5月行左乳癌根治術(shù)后,術(shù)后開始大便次數(shù)增多，日行5～ 6次,在當?shù)乜h醫(yī)院診為慢性結(jié)腸炎,服吡哌酸等西藥,癥狀可暫時緩解,近2年,病情反復發(fā)作，稍受風寒或進食大魚大肉之后泄瀉即加重,患者感覺非常痛苦,日常生活深受影響。刻診見:大便溏泄,夾有完谷不化及黏液,腹部隱痛,喜溫喜按,形體消瘦,精神疲乏,面色萎黃,肢倦乏力，納少無味,舌淡,苔白略膩,脈沉緩。處方:黨參35 g,炒升麻20 g，焦白術(shù)15 g,澤瀉20 g,清半夏15 g,陳皮15 g,白芍10 g，防風9 g，羌活6 g，獨活6 g，天麻15 g,柴胡15 g,厚樸15 g,炙甘草6 g，山藥15 g,生姜2片,大棗5枚。6劑。2診:大便溏薄,每日1～2次,納食增多,仍服前方調(diào)治半月。3診:大便次數(shù)明顯減少且已成形,大便前無腹痛感,仍覺乏力、納呆,繼以原方減獨活、羌活、黃連、柴胡,半月后痊愈。

按:乳腺癌根治術(shù)后的患者由于手術(shù)的巨大創(chuàng)傷以及藥物的長期使用，再加上臥床都會導致患者中焦虛弱,中焦不足則脾失健運。脾失健運不能將人體所攝納的水谷化為精微物質(zhì)向外布達；胃主受納腐熟水谷，是脾主運化的前提，脾胃功能正常，人才能正常消化吸收并排出糟粕。本例患者大便次數(shù)增多，日行5～6次且夾有完谷不化，舌淡，苔白，脈沉緩，可辨證屬脾陽虛證,陽虛水濕不化則患者泄瀉。治療的關(guān)鍵在于溫陽化濕，利濕止瀉，選用升陽益胃湯進行治療。脾胃為后天之本，若脾胃失健則升降失司，清濁不分便生泄瀉，治療需健脾和胃使臟腑調(diào)和。張景岳認為泄瀉的根本還是在于脾胃，脾胃運化功能不健,腸腑傳導失職是病機的重點。因為人體所進食的水與食物都儲存于胃中，然后借助于脾的運化功能對食物進行運化吸收,脾胃的功能調(diào)和,那么水谷就可正常腐熟并化生為人體氣血。 脾胃失健那么本來正常攝納的水就會變?yōu)樗疂?，正常攝納的食物就會變?yōu)槲钢械淖铚锊荒茌敾?完谷不化向下生成泄瀉。濕邪為病可內(nèi)外合邪，則除濕亦需內(nèi)外同功。所以用羌活、獨活、柴胡、防風,祛除內(nèi)外上下濕邪并升舉陽氣，重用黨參、黃芪、白術(shù)、甘草,補益脾胃，有補有瀉，使其補而不滯,風藥的使用對脾的升發(fā)機能有鼓動作用,促進濕邪化散,散邪不傷正,陽升濕邪退而止瀉。正常人體代謝的水液應(yīng)該走溺竅，泄瀉的原因之一也是水液走谷道而出，濕重化泄瀉。欲使大便正常則需要用澤瀉、茯苓通利小便,使水濕從溺竅而出；濕熱退，降濁清，則瀉痢自止。黃連苦降燥濕、理氣止瀉是治療泄瀉的圣藥。白芍斂陰可以防治祛濕藥之燥甚傷陰且能防止肝木伐脾土。炒升麻、陳皮、清半夏理氣升陽,“諸風藥皆是風能勝濕”。升陽益胃湯的服用方法也是有特別注意的地方，泄瀉患者脾胃功能本已經(jīng)虧虛，苦藥礙胃，所以服藥要少量緩服，且要選擇進食后服藥。如此才能更利于脾胃健運的復常。用升陽益胃湯加減治療脾虛泄瀉,其目的就是升陽止瀉，濕邪得化,脾運正常,而泄瀉可止。

4 癌因性疲乏

董某，女，48 歲，2019年 4月27初診。主訴：困倦伴周身乏力6個月。2 年前患者在當?shù)蒯t(yī)院做病理診斷為“右乳腺腺癌”。之后行右乳腺腺癌根治術(shù)，術(shù)后放化療多次。自訴全身乏力，納差少食。觀其面色無華，形體消瘦，眠差，醒后仍感困倦，伴頭部昏沉不適，面色萎黃，大便黏。舌淡，苔白膩，脈沉遲。

處方：黨參35 g,炒升麻20 g，焦白術(shù)15 g,澤瀉20 g,清半夏15 g,陳皮15 g,白芍10 g，黃連3 g，羌活6 g，獨活6 g，柴胡15 g,厚樸15 g,炙甘草6 g，仙茅9 g，淫羊藿9 g，仙鶴草9 g。14劑，水沖服，每日 1 劑，半月后電話隨訪，其子訴患者服藥后困倦及周身乏力癥狀明顯減輕，食欲可，三餐能正常進食300 ml左右。囑有效續(xù)服。1個月后隨訪，患者已經(jīng)可以正常生活，困倦及周身乏力感消失，夜間睡眠可，眠可解乏。

按：中醫(yī)認為癌因性疲乏是由在接受化療等治療過程中，損傷了人體正氣，臟腑氣血不足，久病不愈形成的[7]。 韓金鳳教授經(jīng)過多年臨床實踐，從中體會到中醫(yī)中藥治療癌因性疲乏具有良好的療效，故結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，自擬升陽益胃湯合三仙湯加減方，該方以升陽益胃湯及三仙湯為底方，經(jīng)加減而成，其方藥組成為黃芪30 g,清半夏15 g,黨參15 g,炙甘草15 g,獨活9 g,防風9 g,白芍9 g,羌活9 g,陳皮6 g,茯苓6 g,柴胡6 g,澤瀉6 g,白術(shù)6 g,黃連3 g,仙鶴草9 g,仙茅9 g,淫羊藿6 g。該方以六君子做基本方補益脾胃，黃芪用量尤大，補肺固衛(wèi)表；用芍藥益陰養(yǎng)榮；羌活與獨活合用祛一身上下之濕，再加防風、柴胡相伍，除濕升清功效顯著；澤瀉、茯苓既除濕熱又瀉濁陰；少量黃連，防風藥化燥并退陰火。三仙湯是由淫羊藿、仙茅、仙鶴草三味藥組成的一個方子。淫羊藿，性溫味辛，入肝、腎經(jīng)，有益精氣、堅筋骨、補腰膝的作用。仙茅性溫味甘、辛，入腎、肝二經(jīng)，有補腎陽、強筋骨的作用。仙鶴草能夠扶正補虛，收斂止血。以上三味藥合用，具有扶正補虛、振奮陽氣的作用。臨床上常用于具有疲勞困倦、抵抗力下降等一系列證屬氣虛的癥狀的患者。韓金鳳教授臨床上使用上述方藥口服治療癌因性疲乏己取得一定療效，使患者生活質(zhì)量得以提高。

通過上述病例可見升陽益胃湯雖用藥較雜，但升降有秩，通過方藥分析可見其異曲同工之妙。升陽益胃湯寓有六君子湯及痛泄要方之意，臨床加減及藥量有變，則君臣佐使有異，所治疾病甚多。脾胃為后天之本，升陽益胃湯有培本祛邪之效，補而不滯，溫而不燥用之得法，其效益彰[8]。