賈 蓓

婦科病在臨床上出現(xiàn)的頻率逐年上漲，在女性病例中，婦科病例占比近1/5，而小柴胡湯證也廣泛出現(xiàn)在婦科各種疾病中，涵蓋女性經(jīng)帶胎產(chǎn)雜病等?！秱摗返?01條論述小柴胡湯為“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”，被認(rèn)為是小柴胡湯廣泛應(yīng)用于臨床科室的依據(jù)。《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治》指出：“新產(chǎn)婦人有三病，一者病痙，二者病郁冒，三者大便難?！逼渲袑?duì)郁冒的闡述有以下兩個(gè)條文：“亡血復(fù)汗，寒多，故令郁冒?！薄爱a(chǎn)婦郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅(jiān)，但頭汗出。所以然者，血虛而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出。以血虛下厥，孤陽(yáng)上出，故頭汗出。所以產(chǎn)婦喜汗出者，亡陰血虛，陽(yáng)氣獨(dú)盛，故當(dāng)汗出，陰陽(yáng)乃復(fù)。大便堅(jiān)，嘔不能食，小柴胡湯主之?！薄秱摗逢U述小柴胡湯的典型的適用證為：往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩；婦人傷寒，熱入血室；瘧疾、黃疸與內(nèi)傷雜病而見(jiàn)少陽(yáng)證者。而筆者選擇《金匱要略》婦人篇中較為陌生的產(chǎn)后郁冒病來(lái)分析，希望能以新的視角來(lái)探索小柴胡湯的臨床應(yīng)用。本文將從以下七個(gè)方面來(lái)解讀這一條文。

1 “郁冒”釋義

“郁”，《說(shuō)文解字》謂“積也”。《爾雅釋言》云：“郁氣也”。郁，抑郁、郁悶，為積聚于內(nèi)不得發(fā)泄之意?！懊啊?，《詞源》謂:“升起，透出”，即向上向外透出來(lái)之意[1]?！坝裘啊?，《傷寒明理論·郁冒》謂之昏迷:“郁為郁結(jié)而氣不舒也。冒為昏冒而神不清也。世謂之昏迷者是也。”可見(jiàn)，郁冒的關(guān)鍵是“郁”，因“郁”而“冒”[1]。

2 原文分析

2.1 “其脈微弱”產(chǎn)婦郁冒，是貧血的現(xiàn)象，多因產(chǎn)后耗傷氣血，津液不足，正氣不足所致[2]。

2.2 “嘔不能食，大便反堅(jiān)”亡血復(fù)汗，多寒，胃有飲逆而上沖故不能食?！按蟊銏?jiān)”并非陽(yáng)明燥熱，而是血虛津液不足加之肝膽之氣郁結(jié)、上焦不通所致[2]。

2.3 “以血虛下厥，孤陽(yáng)上出，故頭汗出”血虛甚不達(dá)四末，手足涼而厥，孤陽(yáng)反亢于上，故只頭汗出[2]。

2.4 “冒家欲解，必大汗出”“大汗出”非出大汗。尤在涇《金匱要略心典》中注云:“汗出則邪去，陽(yáng)弱而后與陰陽(yáng)相和,所謂損陽(yáng)而就陰是也”。本條乃產(chǎn)后陰血不足、陽(yáng)盛偏亢之證,通過(guò)大汗出以衰減其偏盛之陽(yáng)，符合“陽(yáng)病治陰”“壯水之主，以制陽(yáng)光”的原則，而非用發(fā)大汗之法而損其“有余”之陽(yáng)，況且“奪血者無(wú)汗”，大汗更損其陰。所謂“大汗”是針對(duì)“但頭汗出”而言,強(qiáng)調(diào)其汗出的部位廣,不僅局限于頭部，而是要使其汗出微然,以達(dá)到“陰陽(yáng)乃復(fù)”的目的[3]。產(chǎn)婦郁冒，喜見(jiàn)遍身汗出而解，說(shuō)明陰血津液已復(fù)，故能在陽(yáng)氣的蒸化下而遍身作汗。

3 病因病機(jī)

《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治》明確指出：“亡血復(fù)汗，寒多，故令郁冒”?！夺樉拇蟪伞分^郁冒“多虛極乘寒所致”。即新產(chǎn)婦人失血較多，津液虧虛，氣隨血脫，在血虛陰虧的前提下,營(yíng)衛(wèi)虛不能固護(hù)肌表，外感寒邪，寒性收引，易閉玄府，閉而不發(fā)，致使偏亢之陽(yáng)不得外散反上越,故形成眩暈昏冒、虛實(shí)夾雜之郁冒證，其內(nèi)虛外寒二者缺一不可。概括為產(chǎn)后亡血津傷氣耗兼感外邪。

從三焦分析本證：頭汗出,眩暈昏冒病在上焦,嘔不能食病在中焦,大便堅(jiān)病在下焦,此乃寒閉于外而陽(yáng)郁于內(nèi),三焦之樞不利使然[1]。

4 治療

治以扶正達(dá)邪，和利樞機(jī)，恢復(fù)陰陽(yáng)平衡[4]。亦是在于“和利陰陽(yáng)”，使津液得通,周身汗出,郁冒自解[5]。小柴胡湯是治療少陽(yáng)證的基礎(chǔ)方和代表方，其組成：柴胡半斤，黃芩三兩，人參三兩，半夏半升，炙甘草三兩，生姜三兩，大棗十二枚。

用它治療本病可以從機(jī)理和方藥兩方面來(lái)解釋。

4.1 從機(jī)理上小柴胡湯從少陽(yáng)之樞，以達(dá)太陽(yáng)之氣。諸經(jīng)病癥皆可用，而非單治少陽(yáng)病。《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》云：“太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞”。周知三經(jīng)不得相失，少陽(yáng)樞機(jī)不利，不能轉(zhuǎn)輸陽(yáng)氣，則太陽(yáng)不能正常敷布陽(yáng)氣于表，陽(yáng)明不能受納陽(yáng)氣于內(nèi)。

4.2 從方藥組成和配伍本方可以概括為三個(gè)組合：

4.2.1 柴胡+黃芩(君臣)柴胡屬于中藥學(xué)解表藥中的疏散風(fēng)熱藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂之：“味苦、平。主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣。推陳致新。久服輕身，明目，益精”。柴胡入肝膽經(jīng)，透泄少陽(yáng)之邪，質(zhì)輕，能清胸腹以除煩，開(kāi)樞氣機(jī)，透達(dá)衛(wèi)氣之郁，使得少陽(yáng)半表之邪得以疏散，為君藥。柴胡治療發(fā)熱在古文中早有記載，《藥性論》有言：“治熱勞骨節(jié)煩疼，熱氣，肩背疼痛，宣暢氣血……主時(shí)疾，內(nèi)外熱不解”。《醫(yī)學(xué)啟源》謂之：“除虛勞煩熱，解散肌熱，去早晨潮熱”?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明柴胡具有解熱、抗病原微生物、抗炎、促進(jìn)免疫功能等作用。王旭紅[6]等人針對(duì)小柴胡湯采用symmap數(shù)據(jù)檢索發(fā)現(xiàn)該方中僅有柴胡一味中藥具有干預(yù)發(fā)熱的作用；采用TCMSP數(shù)據(jù)庫(kù)提取小柴胡湯及柴胡的有效成分及靶點(diǎn)并通過(guò)靶點(diǎn)逆向推導(dǎo)重要的化合物醋酸、槲皮素、葛根素，發(fā)現(xiàn)柴胡的有效成分約占小柴胡湯有效成分的1/3，但是柴胡的靶點(diǎn)卻占小柴胡湯作用靶點(diǎn)的2/3，并其化合物對(duì)細(xì)菌、病毒等外源性致熱源均有不同程度的抑制作用。黃芩是中藥學(xué)清熱藥中的清熱燥濕藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂之：“味苦、平。主諸熱黃疸，腸澼，泄利，逐水，下血閉，惡創(chuàng)疽蝕，火瘍”?！端幮哉摗分^之：能治熱毒，骨蒸，寒熱往來(lái)，腸胃不利，破壅氣，治五淋，令人宣暢，去關(guān)節(jié)煩悶，解熱渴……”其現(xiàn)代藥理作用包括抗菌、抗病毒、抗炎、解熱、保肝利膽、降壓等。黃芩苷是黃芩的藥效成分，屬于黃酮類化合物，劉錦林[7]實(shí)驗(yàn)通過(guò)對(duì)pMCAO模型大鼠的神經(jīng)功能評(píng)分、大鼠前肢體抓力的變化率和腦缺血體積百分比的觀察和分析，發(fā)現(xiàn)黃芩苷具有恢復(fù)大鼠神經(jīng)功能和前肢抓力、顯著降低腦缺血、梗死的體積百分比的作用，并且進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)初步證明黃芩苷對(duì)雌性大鼠局灶性腦缺血具有保護(hù)作用，其作用機(jī)制可能與上調(diào)血清孕酮水平相關(guān)。柴胡疏散少陽(yáng)經(jīng)中之邪，疏理少陽(yáng)氣郁，黃芩清少陽(yáng)膽腑郁火，柴胡之升散與黃芩之降泄相配，經(jīng)腑同治，疏清并行，是和解少陽(yáng)的基本結(jié)構(gòu)?！睹}因證治·卷四》也指出：“產(chǎn)后諸病……以黃芩、柴胡主之”。崔玉環(huán)等[8]實(shí)驗(yàn)通過(guò)建立MCAO再灌注模型，發(fā)現(xiàn)再灌注后大鼠腦組織和血清CAT、SOD、GSH-PH活性明顯降低，MDA含量增加，柴胡皂苷d聯(lián)合黃芩苷能顯著增強(qiáng)大鼠腦組織和血清中CAT、SOD、GSH-PX活性，降低MDA含量，表現(xiàn)出良好的抗氧化損傷的作用。周麗萍[9]試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)柴胡-黃芩藥對(duì)可通過(guò)促進(jìn)CRE8的磷酸化及BDNF表達(dá)，保護(hù)海馬神經(jīng)元而發(fā)揮抗抑郁的功效。

4.2.2 半夏+生姜(佐)生姜是中藥學(xué)解表藥中發(fā)散風(fēng)寒的藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂之：“味辛，溫。主胸滿咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風(fēng)，濕痹，腸澼，下利。生者尤良，久服去臭氣，通神明”。《藥性論》云：“主痰水氣滿，下氣；生與干并治嗽，療時(shí)疾，止嘔吐不下食。生和半夏主心下急痛；若中熱不能食，搗汁和蜜服之”。陶弘景謂之：“歸五臟，去痰下氣，止嘔吐，除風(fēng)濕寒熱。”《本草從新》云：“姜汁，開(kāi)痰，治噎膈反胃，救暴卒，療狐臭，搽凍耳。煨姜，和中止嘔”。臨床用治風(fēng)濕痛、腰腿痛、胃、十二指腸潰瘍、瘧疾、急性細(xì)菌性痢疾、蛔蟲(chóng)性腸梗阻、急性睪丸炎、急性中毒等。劉文娟等[10]在大鼠異嗜高嶺土模型上，觀察生姜汁和生姜水煎液對(duì)飼料和高嶺土進(jìn)食量的影響并通過(guò)高效液相色譜法初步確定姜止嘔的物質(zhì)基礎(chǔ)。結(jié)果顯示生姜對(duì)大鼠異嗜高嶺土模型具有顯著減少高嶺土攝食量的作用，反映生姜的止嘔功效的物質(zhì)可能為6-姜酚。半夏、生姜，是小半夏湯的格局，具有化痰降逆、散飲和胃之功效。膽氣犯胃，胃失和降，佐以半夏，生姜和胃降逆止嘔。仲景用小柴胡湯治有嘔吐癥，如“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”。張海蓉等[11]基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)，對(duì)小半夏湯中OB和DL較高的29種成分進(jìn)行分析，篩選得到191個(gè)靶點(diǎn)，進(jìn)而分析該中藥組方作用機(jī)制的主要通路，結(jié)果發(fā)現(xiàn)半夏和生姜中部分活性成分一致，作用靶點(diǎn)也一致，兩者聯(lián)合使用可以起到相輔相成的作用，非公有成分仍存在協(xié)同作用。

4.2.3 人參+大棗(佐)+炙甘草(使)正氣虛，故邪從太陽(yáng)傳入少陽(yáng)，佐以人參、大棗益氣健脾，一者扶正以祛邪，二者益氣以御邪內(nèi)傳；炙甘草助參、棗補(bǔ)虛和中，且能調(diào)和諸藥，為使藥。三組藥物相互配合，柴芩味苦，夏姜味辛，參棗草味甘，諸藥合用，形成辛開(kāi)、苦降、甘調(diào)之法,補(bǔ)虛扶正、開(kāi)郁透邪以解郁冒[12]。汗出既能祛邪外出，又能損偏勝之陽(yáng)。

5 矛盾點(diǎn)討論

5.1 與“柴胡劫肝陰”矛盾嗎持“柴胡劫肝陰”論者認(rèn)為，柴胡性升散動(dòng)陽(yáng)，劫耗陰液，溫?zé)岵￡幪撍澱哂燃?。張景岳稱：“柴胡之性，善泄善散，所以大能走汗、大能泄氣，斷非滋補(bǔ)之物，凡病陰虛水虧而孤陽(yáng)勞熱者，不可再損營(yíng)氣。蓋未有用散而不泄?fàn)I氣者，未有動(dòng)汗而不傷營(yíng)血者，營(yíng)即陰也，陰既虛矣，尚堪再損其陰否”。明代繆希雍謂：“柴胡性升而發(fā)散，病人虛而氣升者忌之，嘔吐及易陰虛熾炎上者，法所同忌，瘧非少陽(yáng)經(jīng)者勿入，治瘧必用柴胡，其說(shuō)誤甚。不可久服，亦無(wú)益精明目之理”[13]。而此病機(jī)理為寒性收引,郁其血?dú)?久郁必冒,肝氣即升,故其發(fā)作癥結(jié),不在血虛,而在寒郁,與單純血虛肝旺宜用陰藥者不同[1]。

5.2 為什么小柴胡湯也能通大便小柴胡湯治便秘，見(jiàn)于《傷寒論》第230條:“陽(yáng)明病，胸脅硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”。少陽(yáng)主疏泄，三焦者，水谷之道路，氣之終始也，能通達(dá)氣和水。小柴胡湯能夠調(diào)整、和解、調(diào)理三焦之氣，上焦通，津液下，胃氣和，嘔自止[14]。

6 鑒別診斷

6.1 產(chǎn)后郁冒與產(chǎn)后血暈郁冒既是一種病名, 也是一種癥狀, 不一定單發(fā)于產(chǎn)后[5]。產(chǎn)后郁冒因產(chǎn)后亡血津傷，寒邪乘虛侵襲所致，津液虧虛是主要病理基礎(chǔ)，故產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后頭暈?zāi)垦?、郁冒不舒、嘔不能食、大便堅(jiān)、頭汗出、脈微弱等癥狀。亡陰血虛毫無(wú)外邪之昏仆,屬于血暈,產(chǎn)后血暈以突然發(fā)作的頭暈眼花,不能坐起, 甚至?xí)炟什皇∪耸聻樘攸c(diǎn)[15]。分兩種：血虛氣脫型：產(chǎn)后失血過(guò)多，氣郁血脫所致，癥見(jiàn)面色蒼白、四肢厥冷、汗出淋漓等，當(dāng)用參附湯或當(dāng)歸補(bǔ)血湯類救之；血瘀氣逆型：因產(chǎn)后惡露不下，血瘀于內(nèi)，氣反上逆所致，癥見(jiàn)小腹疼痛拒按，舌質(zhì)紫暗等，方用黑神散等。

6.2 產(chǎn)后郁冒與《痰飲》苦冒眩共同點(diǎn)：均見(jiàn)眩暈昏冒。不同點(diǎn)：產(chǎn)后失血多汗，氣血虧虛，復(fù)感寒邪，陽(yáng)氣郁閉于內(nèi)不得外達(dá)，反逆于上，加之血虛不能上榮，遂眩暈昏冒。治以小柴胡湯扶正祛邪，和利樞機(jī)。《痰飲》篇“苦冒?！?，為水停心下，清陽(yáng)不升，濁陰不降，故頭目昡暈昏冒。治以澤瀉湯利水除飲，兼補(bǔ)脾土。

7 補(bǔ)充療法

7.1先與小柴胡湯治療郁冒急癥，后與膠艾湯之類養(yǎng)血補(bǔ)陰[16]。

7.2 配合針灸療法取穴：合谷、太沖、百會(huì)、上星、內(nèi)關(guān)，合谷、太沖分別為手陽(yáng)明經(jīng)、足厥陰經(jīng)之原穴，陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，合谷善調(diào)氣；厥陰經(jīng)少氣多血，太沖善調(diào)血，且原穴為通行三焦原氣之要穴，故四關(guān)為氣血通行之要塞。上星活絡(luò)疏風(fēng)、鎮(zhèn)靜安神，與百會(huì)同在督脈，“病變?cè)谀X，首取督脈”，用百會(huì)、上星以寧心安神開(kāi)郁。內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)絡(luò)穴，又是八脈交會(huì)穴，通于陰維脈，可維系、調(diào)節(jié)諸陰脈之氣，有通心絡(luò)、益心氣的作用，可寬胸解郁安神。最后配伍血海，《針灸聚英》記載：“婦人產(chǎn)后，血?dú)饩闾摚难０賶选薄?/p>

8 結(jié)語(yǔ)

產(chǎn)后郁冒，因虛而感寒，因寒而陽(yáng)郁，因郁而上冒。小柴胡湯具有和解少陽(yáng)，和胃降逆，扶正祛邪的功效，發(fā)其汗以恢復(fù)陰陽(yáng)平衡，疾病自愈。郁冒病最主要的預(yù)防手段是情志調(diào)攝，產(chǎn)婦應(yīng)保持心境平和，使肝氣調(diào)達(dá)，避悲憂驚恐，保持充足的睡眠，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)體能，使勞逸結(jié)合，使得氣血疏通。