張家愷 齊玉珍

《溫熱論》(以下簡稱“本論”)又名《葉香巖外感溫熱病篇》，是清朝醫(yī)壇一代宗師葉桂的代表作，全書篇幅雖小，但既提出了“衛(wèi)氣營血”這一里程碑式的溫病辨證理論，又在“衛(wèi)氣營血”理論指導下，論述了察舌、驗齒、辨斑疹、論婦人溫病等臨床具體實踐，其中“察舌”部分著墨尤巨，占了全書近半篇幅，這使后來研究溫病的醫(yī)家無論在臨床還是理論學習中，都可以有據(jù)可依，可謂是“千古開群朦也”。

1 概述《溫熱論》中舌診的臨床意義

本論中對舌診的論述，其臨床意義統(tǒng)而言之，可以從以下三方面來把握。

1.1 舌之潤燥

1.1.1 辨舌之潤燥以明津液盛衰溫病是溫熱邪氣消灼人體津液、二者互為消長的一個疾病過程，熱退津復則疾病向愈，熱盛津涸則病情兇險，而舌象則能體現(xiàn)這種熱邪與津液的進退，如《察舌辨證新法》說：“濕癥舌潤，熱癥舌燥，此理之常也”。籠統(tǒng)來說，舌干象征熱盛津虧或氣不化津，舌潤則津液未傷或津傷不甚，如“舌苔白厚而干燥者，此胃燥氣傷也”“黃苔不甚厚而滑者，熱未傷津……若雖薄而干者，邪雖去而津受傷也”“干而色不榮者，當是胃津傷而氣無化液也”等等，無不說明了熱邪進退與津液盈虧的關系。

1.1.2 辨舌之潤燥而知邪氣性質溫病邪氣有溫熱與濕熱的不同，如本論曰：“風挾溫熱而燥生，清竅必干”“濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞”，由此可知溫熱與濕熱邪氣的成因及致病特點有所不同，若表現(xiàn)在舌象上，二者自然也有其不同特征：溫熱類溫病必然導致津液耗損，上承乏源，出現(xiàn)舌干燥之象；而濕性重濁黏滯、易阻氣機，濕熱致病以蒙蔽清竅、郁滯氣機為特點，而津液耗傷不突出，故可以不見舌燥[1]。這種特點在本論中亦有提及：若溫熱邪氣為患，則“舌絳而干燥者，火邪劫營”，若兼濕邪，則“舌上白苔黏膩……乃濕熱氣聚”。吳鞠通則進一步說：“陽明溫病，舌黃燥，肉色絳，不渴者，邪在血分……若滑者……當于濕溫中求之”，明確指出了黃燥苔和滑膩苔各是溫熱類溫病和濕熱類溫病的特征性舌苔，并認為滑膩苔有白滑、灰滑、淡黃而滑及黃滑之異，究其原因乃是濕和熱輕重不同所致[2]。

1.1.3 舌之潤燥的其他臨床意義除上述兩點，舌的潤燥還有其他的臨床意義：①比如濕潤的舌象也是瘀血之征，本論中說“再有熱傳營血，其人素有瘀傷宿血在胸膈中，挾熱而摶，其舌色必紫而暗，捫之濕”，《金匱要略》載：“血不利則為水”，此時雖有熱傷營陰的病機，但由于有瘀血的存在，因此舌象仍舊表現(xiàn)為濕潤水滑，當然這需要與紫暗的舌質綜合起來才能有正確的研判。②再比如看到舌干，不能簡單地只考慮津虧的因素，本論中說，“初病舌就干，神不昏者，急養(yǎng)正”；“其有雖絳而不鮮，干枯而痿者，此腎陰涸，急以阿膠、雞子黃、地黃、天冬等救之”；“紫而干晦者，腎肝色泛也”。以上3句以分號為界向我們描述了2種情況，前者是一發(fā)病就見到舌干，章虛谷說這屬于“津氣素竭”，急當養(yǎng)正；后者所說是舌象除了干燥，還伴有干枯晦暗的特點，是精血已枯、腎陰將涸的體現(xiàn)，這2種情況都不能簡單地以津液不足論處，而文中也都用到了一個“急”字，以明其病勢急驟，需要尤其重視。

1.2 以舌象辨病位

1.2.1 辨衛(wèi)氣營血“衛(wèi)氣營血”辨證的創(chuàng)立是葉天士對溫病學做出的具有里程碑意義的貢獻，而衛(wèi)、氣、營、血的辨證除了從臨床癥狀來區(qū)分以外，舌象這一體征是不可或缺的參考標準。一般來說，舌質是人體氣血的外候，而舌苔是邪氣的體現(xiàn)，正如何報之曰：“舌本通心脾之氣血……脾胃為中土，邪入胃則苔生，如地上生草也”。外邪感人，多從表入里，由腑至臟，病邪在衛(wèi)氣、在六腑，則正邪搏結而成苔，入五臟、動營血，每易耗血動血，而心主血脈，開竅于舌，則見舌質的變化[3]。故而除伏氣溫病外，舌苔的變化大都先于舌質，因此，一般來說都是辨衛(wèi)與氣，詳于驗苔，辨營與血，重在辨舌[4]。具體而言，衛(wèi)、氣分證可見舌苔或白或黃，營、血分證則見舌質或絳或晦。衛(wèi)分證舌苔薄白而干，正如本論中說“舌白而薄者，外感風寒也……若白干薄者，肺津傷也”，新感溫病不同于傷寒，衛(wèi)分表證初起即見肺部癥狀，正如本論開篇所說，“溫邪上受，首先犯肺”，吳鞠通釋之曰：“溫病由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，肺者，皮毛之合也”，因此衛(wèi)分證即可見溫邪灼傷肺津的癥狀。氣分證范圍極廣，若熱郁胸膈，仲祖曰：“若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹。舌上苔者，梔子豉湯主之”，此“舌上苔”，成無己解釋為“舌上苔黃者，熱氣客于胃中；舌上苔白，知熱氣客于胸中”，《察舌辨癥新法》亦云：“正黃色，為胃土正色，為溫病始傳之候”，因此，氣分證舌苔或黃或白，視病位不同而定，正如本論中說“……中心或黃或白者，此非血分也，乃上焦氣熱爍津”。營血分證時，多出現(xiàn)絳舌，本論曰：“再論其熱傳營，舌色必絳”，舌色紅絳是熱入營分的標志，而血分證熱邪耗陰、動血、擾神、夾瘀等方面與營分證類似而程度更重，因此其舌色多深絳，或見“干枯而痿”“紫而干晦”。楊星君等[5]發(fā)現(xiàn)用不同劑量的內毒素刺激模型兔，其舌黏膜厚度與舌質顏色出現(xiàn)不同變化，這是因為舌中血管豐富，舌黏膜上皮代謝旺盛，對理化應激反應靈敏，機體內變化可通過循環(huán)系統(tǒng)在舌上迅速反映出來，因此隨著內毒素劑量增高及作用時間的延長，舌質由淡紅舌發(fā)展成紅舌，再轉變成絳紫舌，提示熱勢漸增。

1.2.2 辨臟腑病位中醫(yī)舌診向來就有舌尖候心肺、舌邊候肝膽、舌心候脾胃、舌根候腎的理論，清代楊云峰的《臨癥驗舌法》一書中則以舌色分臟腑，同樣，本論中除了以舌象判斷衛(wèi)氣營血的疾病階段外，也論述了以舌象判斷具體病位的方法：如舌絳而中心干，是熱入心營兼胃火爍液；舌中心絳而干，是胃熱薰灼心營；舌尖絳干，是心火上炎；舌色純絳鮮澤，是邪犯心包；舌色絳且上有似苔非苔的黏膩濁垢，是中焦有穢濁之氣，如此等等，不一而足，對臨床實踐頗有指導意義。

1.3 以舌象判斷病情進退與預后對疾病預后轉歸的判斷是疾病診療過程中很重要的一個環(huán)節(jié)，有助于截斷病程、扭轉局勢，正所謂“先安未受邪之地”。本論中有不少條文論述了判斷病情進退的方法，如通過脈象、斑疹、齒垢等，而通過舌象判斷則尤其重要?！俺醪∩嗑透?，神不昏者，急養(yǎng)正，微加透邪之藥；若神已昏，此內潰矣，不可救藥”“其有雖絳而不鮮，干枯而痿者，此腎陰涸也，急以阿膠、雞子黃、地黃、天冬等救之，緩則恐涸極而無救也”“若見短縮，此腎氣竭也，為難治，欲救之，加人參、五味子，勉希萬一”等等，都是在觀察舌象的動態(tài)變化過程中，及時發(fā)現(xiàn)預后不佳的苗頭，急施救急之劑，以挽狂瀾于既倒。

2 《溫熱論》辨舌理論對臨床運用的指導

察舌的目的終歸是要指導臨床辨證，而《溫熱論》的辨舌理論對于臨床運用有非常重要的指導意義，筆者將從以下兩方面討論。

2.1 指導臨床用藥

2.1.1 謹防“病重藥輕”與“藥過病所”“病重藥輕”則延誤病情、激惹癥狀，“藥過病所”則有引邪深入之虞，此二者在臨床中當嚴格杜絕，而溫邪傷津液、耗精血，“熱變最速”更應當謹慎對待，防止用藥失誤。本論對此十分重視，如“純絳鮮澤者，包絡受病也……外熱一陷，里絡就閉，非菖蒲、郁金等所能開，須用牛黃丸、至寶丹之類以開其閉，恐其昏厥為痙也”，就是謹防“病重藥輕”之例。而“必驗之于舌，或黃或濁，可與小陷胸湯或瀉心湯，隨證治之，或白不燥，或黃白相兼，或灰白不渴，慎不可亂投苦泄”“若煩渴煩熱，舌心干，四邊色紅，中心或黃或白者，此非血分也，乃上焦氣熱爍津，急用涼膈散散其無形之熱”等等，則告誡我們需藥證相符，不可藥過病所。臨床上證有真假、脈理精微，只有舌象直觀且相對而言易于掌握，并且臟腑經脈大都根系于舌，因此應當如本論中一樣，于極細處發(fā)舌象之微，辨證準確，才能謹防“病重藥輕”與“藥過病所”。

2.1.2 須顧護津液溫邪傷人，最易耗損津液，古人云“留得一分津液，便有一分生機”，而本論中顧護津液的思想則貫穿整個溫病治療過程。溫病初起，“若白干薄者，肺津傷也，加麥冬、花露、蘆根汁等輕清之品”，邪至氣分，“在黃苔不甚厚而滑者……若雖薄而干者，邪雖去而津受傷也，苦重之藥當禁，宜甘寒輕劑可也”，到了熱入營血的階段，則更要急用濡潤之品以“先安未受邪之地”，如“或其人腎水素虧，雖未及下焦，先自彷徨矣，必驗之于舌，如甘寒之中加入咸寒，務在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳”“其有雖絳而不鮮，干枯而痿者，此腎陰涸，急以阿膠、雞子黃、地黃、天冬等救之”等，皆是舌絳干枯之象，為營陰大傷，進一步耗傷肝腎真陰，常見于溫病后期，應急予咸寒苦甘之品以救欲竭之陰，否則可造成陰陽離決的兇險局面。但需要明確的是，溫病雖以護液為亟需，但臨床運用時若陰液雖傷而邪熱亢盛者，陰傷而有濕邪未化者，均應慎用，必須注意化濕而不傷陰，滋陰不留濕[6]。

2.2 辨病舉隅

2.2.1 脾癉“舌上白苔黏膩，吐出濁厚涎沫者，其口必甜，此為脾癉”，這是本論對脾癉的描述。脾癉失治，遷延日久，轉為消渴，假若脾癉治療調理得當，則不會轉為消渴[7]，因此，對于脾癉的治療尤為關鍵。本論中說，脾癉的病機為“濕熱氣聚，與谷氣相摶，土有余也，盈滿則上泛”，治療當主用佩蘭，這來自于《素問·奇病論》“治之以蘭, 除陳氣也”。此外，章虛谷、王士雄兩位醫(yī)家則有更進一步的闡釋，認為需要注重舌質及其他癥狀的觀察，若舌紅且小便黃赤則為濕熱，治以佩蘭；若舌色淡不紅，涎沫清稀、小便色白，則為脾虛不能攝唾，治以理中湯或四君子湯加益智仁之類。

2.2.2 心下痞本論對心下痞治療的最大貢獻，就是改變了自仲祖創(chuàng)制三瀉心湯以來，眾人一論及痞證必言“辛開苦降”的局面，而另辟“開泄”一法，即宣暢肺氣、通調水道以助祛濕的治法，原文說：“雖有脘中痞痛，宜從開泄，宣通氣滯以達歸于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等是，輕苦微辛，具流動之品可耳”，其舌象應見到“白不燥，或黃白相兼，或灰白，不渴”，黃白相兼是外邪未解，灰白不渴乃陽不化氣，都須以陳皮、桔梗、杏仁等宣通肺氣以暢達中焦，而適合于苦泄法的舌象則是“或黃、或濁”，一派中焦?jié)駸嶂蟆Ｐ南缕Φ陌Y狀廣泛見于消化系統(tǒng)疾病中，而舌象又是直接反映脾胃狀況的體征，因此緊扣本論中對心下痞不同類型舌象的論述，可以對臨床運用起到提綱挈領的作用。

3 葉天士醫(yī)案選析

醫(yī)案1陳(嫗)。熱入膻中，夜煩無寐，心悸怔，舌絳而干，不嗜湯飲，乃營中之熱，治在手經。方：犀角、鮮生地、黑元參、連翹、石菖蒲、炒遠志。(《臨證指南醫(yī)案·卷五·溫熱》)

按：舌絳而干，乃熱入營血、灼傷營陰之征。熱入營血，內擾心神，則見夜煩無寐；熱蒸營陰上承于口，故見不嗜湯飲；《傷寒論》載：“脈結代，心動悸，炙甘草湯主之”，以方測證，則知氣血兩虛、心臟失養(yǎng)導致心動悸，就本案而言，熱盛傷營，營陰不充，則見心悸怔。綜上，此證為典型的熱入營分證，當遵“舌絳而干燥者，火邪劫營，涼血清火為要”的治則，方中犀角(水牛角代)、生地黃、玄參輕營涼血解毒，石菖蒲、遠志豁痰開竅醒神，再以連翹一味，宣散氣熱，以導營熱外達，有“透熱轉氣”之妙。

醫(yī)案2某。長夏外受暑濕，與水谷之氣相并，上焦不行，下脘不通，氣阻，熱從濕下蒸逼，不饑不食，目黃舌白，氣分之結。方：濃樸、杏仁、廣皮、茯苓、半夏、姜汁。(《臨證指南醫(yī)案·卷五·濕》)

按：本案舌苔色白，結合病史及現(xiàn)癥推知，此為濕邪在氣分。王士雄說：“白苔不必盡屬于寒”，就此案來說，暑濕入里，痞結中焦，故不饑不食；上下失于交通，郁久化熱，濕熱相合，熏蒸肝膽，故而目黃。本論中載，“舌苔不燥，自覺悶極者，屬脾濕盛也”，故用二陳湯化裁，陳皮、半夏、厚樸化濕行氣，茯苓健脾利濕，杏仁宣降肺氣以通調水道，生姜化痰和胃、制半夏之毒，全方共奏理氣化濕醒脾之功，且杏仁、厚樸、陳皮等“輕苦微辛、具流動之品”，也正應了本論中所說的“宜從開泄，宣通氣滯以達歸于肺”。

4 總結

本論全文共37條，其中有15條都在論述舌診，由此可見舌診在溫病中的重要程度。本論不同于其他論舌著作的分門別類論述舌象，而是將舌診與理法方藥的具體臨床過程結合起來，看似龐雜無章，細研之下，方知其中有一以貫之的綱領和深遠細微的內涵，筆者認真領會其中意理，從概述舌診的臨床意義，到淺談臨床運用，以期對本論的舌診理論有一個粗淺總結闡釋，以饗同道諸師，不揣谫陋，略呈管見，疏漏之處還請不吝賜教。