陳 崢 凌鑫隆 董飛俠#

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院 浙江 溫州 325000

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

痛風(fēng)是由于嘌呤代謝紊亂和/或尿酸(UA)排泄減少引起的患病關(guān)節(jié)紅腫熱痛、關(guān)節(jié)活動障礙或畸形為特征表現(xiàn)，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”中的“痛瘦”“痛風(fēng)”“歷節(jié)病”范疇。董飛俠主任中醫(yī)師基于《素問·陰陽應(yīng)象大論》“氣傷痛，形傷腫。故先痛而后腫者，氣傷形也；先腫而后痛者，形傷氣也”的理論，提出痛風(fēng)以正氣損耗，氣機(jī)不通，血脈失和為本；濕、火、痰、瘀痹阻為標(biāo)。而益氣扶正，行氣活血，清熱化濕，條暢氣機(jī)，節(jié)制飲食為治療之關(guān)鍵所在。

1 “氣傷痛，形傷腫”

氣傷痛：氣傷包括兩層含義，一為氣滯，二為氣虛。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為無形之氣在人體內(nèi)往復(fù)流動，氣機(jī)阻滯則壅塞不通，不通則痛；情志不舒、寒、濕、痰、瘀等都會導(dǎo)致氣機(jī)不暢；而此諸多病理因素，既由外感風(fēng)寒濕邪引起，又與脾失溫運(yùn)、肝失疏泄、腎失開闔有關(guān)。如《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”《景岳全書》中亦記載：“腎精虧虛，則氣化不利，清濁不分，水液輸布失司，日久化為濁毒而發(fā)病[1]。”關(guān)于氣虛，責(zé)之于生化不足或耗散太過。氣之生成賴于肺脾腎三臟協(xié)同作用。無論是先天肺脾腎虧虛，或是后天虧損，都會導(dǎo)致氣不足。綜上，氣滯與氣虛皆屬于氣傷痛之氣傷，正如張子和“諸痛瞥生于氣”之論。

形傷腫：形為質(zhì)象，為有形之物、實(shí)質(zhì)組織，此“形”既可指臟腑肢節(jié)筋肉（此時的“形傷”指機(jī)體受到外傷所造成的形體的損傷），也可理解為濕濁痰瘀，即濕濁瘀血凝聚于肢體關(guān)節(jié)孔竅，壅久化熱成毒敗腐，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)紅腫熱痛、活動不利，甚則邪毒血瘀長久附著煉液成石，即為痛風(fēng)石。

“先痛后腫者,氣傷形也，先腫后痛者，形傷氣也?！毕扔刑弁炊笥心[脹者，為先氣滯而后導(dǎo)致形傷，氣機(jī)阻塞無法推動血和津液的輸布，津停血滯日久必成痰濕血瘀熱毒；先有腫脹而后有疼痛者，為先有痰濕血瘀后有氣機(jī)阻滯，即痰濕血瘀等實(shí)質(zhì)之物的停聚必會阻滯氣在體內(nèi)的流動。由于“氣”與“形”相互作用影響，故臨床上常見腫痛并現(xiàn)的患者。

2 辨證論治

基于“氣傷痛，形傷腫”理論，結(jié)合臨床實(shí)踐，董飛俠主任提出痛風(fēng)以正氣損耗，氣機(jī)不通，血脈失和為本；飲食不節(jié)，情志不和，外感為反復(fù)發(fā)作之癥結(jié)；濕、火、痰、瘀痹阻為標(biāo)；益氣扶正，行氣活血，清熱化濕，條暢氣機(jī)，節(jié)制飲食為治療之關(guān)鍵所在。此病病情復(fù)雜，病程漫長，需討論各個階段的主次矛盾，辨別輕重，有的放矢，發(fā)作期與緩解期的治療各有側(cè)重。

2.1 急性發(fā)作期：該階段的癥狀主要為第1跖趾關(guān)節(jié)或手臂、手指關(guān)節(jié)處腫脹、發(fā)紅發(fā)熱、并伴有劇烈疼痛，常在夜間發(fā)作。董師認(rèn)為此階段以痛為主，大多數(shù)患者舌質(zhì)紅、苔黃白膩，不屬于虛象，應(yīng)辨為實(shí)證，屬于氣滯型的“氣傷”，故董師在治療上重在治“氣”，而由于肝主疏泄，調(diào)暢血液與津液的運(yùn)行輸布，故而急性期的治則為疏肝理氣、行氣活血，清熱利濕，輔以補(bǔ)脾腎，以治標(biāo)為主，兼以扶正，標(biāo)本兼顧。

2.2 緩解期或間歇期：此時癥狀多為關(guān)節(jié)周圍腫脹、麻木，關(guān)節(jié)活動逐漸恢復(fù)，基本無疼痛癥狀或疼痛表現(xiàn)不明顯，嚴(yán)重者或關(guān)節(jié)變形，或形成痛風(fēng)石。董師提出該階段以腫為主，符合“形傷腫”表現(xiàn)，由于緩解期病情遷延難愈，痰濕熱瘀日久損及內(nèi)里肝脾腎，故此階段的治療原則以扶正固本為主，佐以祛邪，重點(diǎn)補(bǔ)益肝脾腎，輔以活血化瘀、祛濕滌痰。

3 遣方用藥

董師認(rèn)為，痛風(fēng)的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，肝脾腎俱虛，濕、熱、痰、瘀伴隨疾病發(fā)生發(fā)展的始末，以此為法的治則為固脾益肝腎，清熱利濕化痰、行氣活血祛瘀，在此基礎(chǔ)上自擬除濕化瘀及止湯治療痛風(fēng)。主要藥物組成：黃柏、蒼術(shù)、知母、薏苡仁、牛膝、鹿銜草、馬鞭草、梔子、青皮、車前草、綿萆薢、丹參、桃仁、甘草。此方中黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁、牛膝為四妙散，四妙散載于清代張秉成所著的《成方便讀》，是二妙散加上牛膝、薏苡仁所得[2]，注重肝脾腎三臟，標(biāo)本兼顧，邪正并進(jìn)，與本文所述痛風(fēng)的病機(jī)一致。黃柏、梔子清濕熱，痛風(fēng)發(fā)作，患者常因疼痛而煩燥不安，梔子瀉心火而除煩。鹿銜草祛風(fēng)除濕、補(bǔ)肝腎、活血調(diào)經(jīng)，功同牛膝，虛實(shí)寒熱皆適用。車前草、綿萆薢利濕去濁。青皮助蒼術(shù)、薏苡仁健脾之效，燥痰行氣通痹。馬鞭草活血利水，同丹參、桃仁通行血脈，祛瘀止痛。知母清熱潤燥，制方中諸藥滲利苦燥傷陰。甘草調(diào)和全方。

隨證加減：關(guān)節(jié)腫痛甚者，加川芎、枳殼、海桐皮、藤梨根、土茯苓等；緩解期加女貞子、覆盆子、山藥、金蟬花；合并腎臟病變者，加金蟬花、六月雪、積雪草。

4 病案列舉

患者，男，49歲。2019年10月9日初診?；颊咚貋砥确矢市晾敝?，痛風(fēng)病史2年，曾服用塞來昔布膠囊止痛，未規(guī)律服藥治療。一周前飲酒后出現(xiàn)左足第1跖趾關(guān)節(jié)劇烈疼痛,服藥后無緩解?？滔拢簾o法觸地行走，大便質(zhì)黏，腹稍脹滿，胃納尚可。舌紅、苔黃膩，脈弦滑。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿酸495μmol/L。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)辨為濕熱痰阻型痹證，屬于氣滯型“氣傷”，以治氣為主。方以除濕化瘀及止湯加減：黃柏、知母、馬鞭草、梔子、姜半夏、枳殼、車前草、綿萆薢、海桐皮各10g，薏苡仁30g，麩炒蒼術(shù)、牛膝、鹿銜草、青皮、丹參15g，甘草3g。7劑。每日1劑，水煎分服。囑戒酒，忌食海鮮、動物內(nèi)臟等高嘌呤食物。

2019年10月16日二診：關(guān)節(jié)疼痛減輕，仍感僵硬，大便正常，基本無腹脹。舌紅、苔黃白膩，脈弦滑。在前方基礎(chǔ)上加藤梨根15g。7劑。每日1劑，水煎分服。

2019年10月23日三診：關(guān)節(jié)疼痛僵硬明顯緩解，查血尿酸450μmol/L，排便順暢，無特殊不適。舌紅、苔白，膩苔褪去，脈平。囑其繼續(xù)清淡飲食及忌口，之后門診隨訪，關(guān)節(jié)疼痛未復(fù)發(fā)。

按語：患者平素飲食不節(jié)制，為濕熱痰邪痹阻氣機(jī)，氣行不暢，不通則痛；濕熱下注，大便黏滯，困阻中焦，則腹脹。故方以黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁、牛膝合為四妙清熱祛濕，青皮、枳殼理氣消脹，姜半夏燥濕化痰，知母、梔子清熱，車前草、綿萆薢利濕去濁，丹參、馬鞭草、鹿銜草活血祛瘀，海桐皮通絡(luò)止痛，甘草調(diào)和全方。二診患者關(guān)節(jié)僵硬，加藤梨根通利關(guān)節(jié)。