楊曉選 袁倩倩 溫成平 謝冠群

浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

痹證是由于風(fēng)、寒、濕、熱之邪侵襲，經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)酸痛，麻木、重著，或關(guān)節(jié)腫脹、變形、活動(dòng)障礙，甚至內(nèi)舍于五臟為主要表現(xiàn)的病證[1]。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，就設(shè)立痹證的專(zhuān)篇，對(duì)病因、病機(jī)、傳變規(guī)律、分類(lèi)、證候、治法等進(jìn)行了詳細(xì)的論述。如《素問(wèn)?痹論》提出痹證的外因：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！眱?nèi)因?yàn)椤帮嬍匙员?，腸胃乃傷”。痹者，閉也，邪氣進(jìn)入人體后，阻滯經(jīng)絡(luò)，影響氣機(jī)運(yùn)行，產(chǎn)生一系列病理變化，外則皮毛筋骨，內(nèi)則臟腑經(jīng)絡(luò)，病位廣泛，病情纏綿。隨著對(duì)痹證認(rèn)識(shí)的不斷加深，我們認(rèn)為引起痹證的病因及其發(fā)病機(jī)制以?xún)?nèi)因?yàn)橹?，脾虛是其核心，本文將就其進(jìn)行探討。

1 痹，濕病也

“痹，濕病也”，這是漢代許慎所著的《說(shuō)文解字》對(duì)“痹”的解釋[2]。雖然痹證強(qiáng)調(diào)風(fēng)、寒、濕等外邪，但選用“痹”來(lái)命名，我們認(rèn)為主要是強(qiáng)調(diào)濕邪在痹證諸多病因中的重要地位。濕性黏滯重著，阻滯氣機(jī)，故可見(jiàn)各種痹阻不通的癥狀，如疼痛、不仁、屈伸不利。在濕溫病中，濕熱相合，如油入面，膠著難解。在治療上也著重強(qiáng)調(diào)治濕，濕與熱分離，使?jié)袢峁?，即所謂“滲濕于熱下，不與熱相搏，勢(shì)必孤矣”。同樣，寒濕、風(fēng)濕亦是難解難分，造成了濕邪所致疾病的難治性。

2 濕是合邪的核心

痹證的發(fā)生是多種邪氣共同作用的結(jié)果?！秲?nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)風(fēng)寒濕三氣，但寒濕還可以進(jìn)一步化熱，如《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》言：“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕”。后世醫(yī)家還進(jìn)一步指出熱邪也容易與濕邪相合，因此，臨床中風(fēng)濕熱痹也很常見(jiàn)。吳鞠通在《溫病條辨》指出“濕聚熱蒸，蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱煩疼，舌色灰滯，面目痿黃，病名濕痹，宣痹湯主之。”這就是較為典型的濕熱痹的表現(xiàn)?？梢?jiàn)，與其他六淫邪氣相比，濕邪更容易與其他邪氣兼夾，形成風(fēng)濕、寒濕、濕熱、暑濕等，《溫病條辨》在論述下焦寒濕時(shí)進(jìn)一步指出“蓋土為雜氣，寄旺四時(shí)，藏垢納污，無(wú)所不受，其間錯(cuò)綜變化，不可枚舉。”正是有了脾土“藏污納垢”的特征，才使?jié)裥熬哂须s合的性質(zhì)，導(dǎo)致多種邪氣共同作用引發(fā)痹證。

濕邪致病的特點(diǎn)是其性黏滯，阻礙氣機(jī)，使病情纏綿難愈；濕為陰邪，且為有形之邪，容易阻滯氣機(jī)，隨著病程的延長(zhǎng)，病邪深入，可侵犯臟腑，造成五體痹。六淫外邪單獨(dú)侵襲人體造成的病證多輕淺且病程較短；若多種外邪共同作用，尤其是與濕邪相合侵襲人體，則是造成痹證的主要外因。

3 脾虛是病機(jī)關(guān)鍵

《素問(wèn)·至真要大論》：“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾?！眰谕鉂?，則濕邪困脾，健運(yùn)失職，可導(dǎo)致濕濁內(nèi)生；若素體脾虛，則水濕不化，亦易招致外濕侵襲?！夺t(yī)方考·脾胃門(mén)》[3]：“濕淫于內(nèi)者，脾土虛弱，不能制濕而濕內(nèi)生也。”脾氣一虛，濕氣反滯為邪，形成內(nèi)濕，因此，外濕與內(nèi)濕是相互影響的，而其關(guān)鍵在于脾的運(yùn)化功能是否正常?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調(diào)水道，下輸膀胱；水精四布，五經(jīng)并行。”脾居中央，是調(diào)節(jié)水谷運(yùn)化的中樞，肺腎在脾的升降作用下，共同調(diào)節(jié)水液的運(yùn)行。脾的運(yùn)化功能正常，外濕不易困脾，散布精氣，氣化水濕，避免內(nèi)濕生成?！端貑?wèn)·痹論》在探討痹證進(jìn)一步發(fā)展為臟腑痹時(shí)還指出：“此亦其食飲居處，為其病本。”因此，脾與痹證的病因、病情的進(jìn)展等密切相關(guān)。

3.1 脾與衛(wèi)氣：脾還與衛(wèi)氣直接相關(guān)，“衛(wèi)者，水谷之悍氣也。”衛(wèi)氣的主要功能是護(hù)衛(wèi)周身，溫分肉，肥腠理，不使外邪侵犯。衛(wèi)氣源于水谷，因此與脾關(guān)系密切，衛(wèi)氣的防御功能對(duì)于抵御風(fēng)寒濕熱之邪的侵襲進(jìn)而導(dǎo)致痹證的發(fā)生至關(guān)重要。我們之前發(fā)現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎患者常伴有泄瀉等癥狀，另外，其主要治療藥物柳氮磺胺吡啶也多用于治療炎癥性腸病，因此，我們對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎患者的腸道菌群進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)其存在明顯異常[4]，其中會(huì)促進(jìn)炎癥的放線(xiàn)菌門(mén)的數(shù)量顯著升高，而擬桿菌和腸桿菌屬等正常菌群的數(shù)量顯著下降，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)。我們對(duì)痛風(fēng)的研究也表明[5]，痛風(fēng)的發(fā)生與腸道菌群也密切相關(guān)。

越來(lái)越多的研究顯示，正常菌群與多種疾病的發(fā)生有關(guān)。消化道菌群，除了參與物質(zhì)代謝、營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)化與合成的功能，其主要作用還與免疫有關(guān)，例如正常菌群形成菌膜屏障，抑制和排斥外來(lái)有害菌的入侵與定植。還可以促進(jìn)宿主免疫器官的發(fā)育，誘導(dǎo)免疫應(yīng)答。正常菌群的這些作用與衛(wèi)氣的功能相似，而消化道菌群作為人體最大的菌群庫(kù)，與飲食關(guān)系密切。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)第十八》云“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)”，脾為衛(wèi)氣生化之源，水谷不僅滋養(yǎng)人體，還孕育菌群。衛(wèi)氣的抗病能力除了來(lái)自人體自身之外，還應(yīng)該包括正常菌群這些人體的附屬重要組成部分，這與中醫(yī)整體觀念一脈相承，也有利于中醫(yī)理論的發(fā)展。

3.2 脾與節(jié)氣：《金匱要略》中有歷節(jié)病的記載，即遍歷關(guān)節(jié)疼痛的一種病證。“歷節(jié)”最早見(jiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)·中品》，“別覉……主風(fēng)寒濕痹，身重，四肢疼酸，寒邪，歷節(jié)痛”，可見(jiàn)歷節(jié)最初是痹證的一個(gè)癥狀。同時(shí)，歷節(jié)還有節(jié)氣的意思，如漢·蔡邕《月令問(wèn)答》：“今不以歷節(jié)言，據(jù)時(shí)始暑而記也。”《說(shuō)文解字》：“歷，過(guò)也，傳也?！薄肮?jié)，竹約也?！敝窦s一般就是指竹節(jié)，是連接起竹枝的重要組成部分，對(duì)于人體而言，可引申為關(guān)節(jié)；對(duì)于節(jié)氣，是連接不同氣候的重要節(jié)點(diǎn)，頗合取象比類(lèi)的原理?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰：“帝曰：脾不主時(shí)，何也？岐伯曰：脾者，土也，治中央，常以四時(shí)長(zhǎng)四臟，各十八日寄治，不得獨(dú)立于時(shí)也?！彼募局忻恳患镜淖詈笠粋€(gè)月的最后十八天是脾所主的，這是季節(jié)轉(zhuǎn)換的重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)，因此，才有“四季脾旺不受邪”之說(shuō)。臨床中經(jīng)常會(huì)遇到這樣一種現(xiàn)象：天氣劇烈變化之前，患有關(guān)節(jié)疾患的病人常常能提前感知，這可能也是將痹證一類(lèi)的病名與節(jié)氣的稱(chēng)謂通用的原因。綜上，痹證與節(jié)氣密切相關(guān)，脾的功能正常與否直接影響痹證的發(fā)生。

3.3 治脾除痹：除病因外，臨床中的發(fā)現(xiàn)也進(jìn)一步佐證了脾虛是痹證病機(jī)的關(guān)鍵。臨床中通過(guò)運(yùn)脾、健脾等方法治療強(qiáng)制性脊柱炎[6]、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[7]、痛風(fēng)[8]等痹證，都取得了較好的臨床療效，這也從方藥的臨床療效上驗(yàn)證了脾虛是痹證的關(guān)鍵病機(jī)。

4 小結(jié)

“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”作為痹證主要的病因病機(jī)，我們通過(guò)溯源考證相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合臨床與現(xiàn)代研究，做出了進(jìn)一步的探討。首先，痹的本義是濕病，因此，濕邪是痹證諸多邪氣的核心。其次，濕邪須與風(fēng)、寒、熱等其他病邪相合侵襲人體，才能導(dǎo)致痹證的發(fā)生。最后，痹證發(fā)生的內(nèi)因在脾，脾主運(yùn)化水濕，無(wú)論內(nèi)濕還是外濕，都為脾所主。脾還直接參與衛(wèi)氣的生成，抵御外邪，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。脾還可以增強(qiáng)人體正氣，以適應(yīng)氣候變化，抵御外邪的侵襲。我們的研究還進(jìn)一步證實(shí)了腸道菌群對(duì)痹證的影響，以及正常菌群與衛(wèi)氣的關(guān)系，進(jìn)一步深化了中醫(yī)理論。李東垣《脾胃論》指出“百病皆由脾胃衰而生”，我們認(rèn)為脾虛是風(fēng)寒濕三氣雜至成痹的關(guān)鍵。