吳國偉 王炫德 徐文君 鄭衛(wèi)華 程汀燕 詹 瑩 鄔滿金 劉陽艷

開化縣中醫(yī)院 浙江 開化 324300

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種慢性、炎癥性、全身性的自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主，易造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊的破壞，同時也可造成多器官、多系統(tǒng)損害，心臟因為富含結(jié)締組織和血管，更易受其累及。根據(jù)其癥狀表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)把RA歸屬為“尪痹”“歷節(jié)風(fēng)”“鶴膝風(fēng)”等范疇?！端貑枴け哉撈分赋觥懊}痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”“心痹者，脈不通，煩則心下鼓?！笨梢姳宰C病程日久，影響脈道，進(jìn)而會影響心臟。

1 正虛是RA并發(fā)CHD的病理基礎(chǔ)

RA并發(fā)冠心病（CHD）出現(xiàn)在疾病發(fā)展過程的中、晚期，歸屬中醫(yī)學(xué)“尪痹”“頑痹”“心痹”等范疇，常由于反復(fù)遭受風(fēng)寒濕熱等外邪入侵，治療不及時，耗傷正氣，無力推動氣血運行，日久阻礙心臟，導(dǎo)致瘀滯不通，妨礙正常機(jī)能，可見正虛是RA并發(fā)CHD發(fā)病的病理基礎(chǔ)。正虛風(fēng)寒濕熱邪氣趁勢而入侵，閉阻于心脈，以虛、瘀和累及于心為其特征表現(xiàn)。RA合并CHD病情發(fā)展過程有以下規(guī)律：病程初期，風(fēng)、寒、濕、熱外邪趁機(jī)體衛(wèi)外不足而客于表，閉阻于經(jīng)絡(luò)，氣機(jī)運行不暢，不通則痛，引起肌膚、筋骨、關(guān)節(jié)疼痛等臨床癥狀。病程中、晚期，病久必瘀，邪氣纏綿不去，反而乘虛入里，邪阻脈絡(luò)，氣血運行受阻，氣滯血瘀，兼有痰飲，風(fēng)寒濕熱邪與病理產(chǎn)物交織，致使骨骼、關(guān)節(jié)癥狀加重，同時誘發(fā)關(guān)節(jié)外組織和器官損害。

1.1 氣血虧虛：在生理上，氣血是臟腑組織功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，同時又是其功能活動的產(chǎn)物；在病理上，氣血的充盈與否決定著疾病發(fā)生發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。RA患者多因素體虛弱，病后或產(chǎn)后以及或痹證日久、久病致氣血虧虛，氣血不足則脈絡(luò)空虛，肌膚失于溫養(yǎng)，腠理不固，風(fēng)寒濕邪趁虛而入，擾亂營衛(wèi)功能，閉阻經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致痹證的發(fā)生。即巢元方的《諸病源候論》指出“血氣虛則受風(fēng)濕”?！额惤?jīng)·身形候藏府》云：“衛(wèi)者，藏府的護(hù)衛(wèi)也?！币虼酥薪蛊⑽柑澨?，不能運化水谷精微，衛(wèi)氣失去來源，衛(wèi)氣不足，衛(wèi)陽失固，風(fēng)寒濕熱等外邪乘虛入侵機(jī)體，導(dǎo)致脈絡(luò)閉阻，氣血瘀滯不暢，引起肢體關(guān)節(jié)肌肉酸痛、重著的痹病臨床特征，復(fù)因病久失治、延治或誤治，外邪入內(nèi)侵犯于心，心氣耗傷，痹阻心臟。RA并發(fā)CHD病程演變過程中，氣血病變是其最基本的病機(jī)，平素應(yīng)注意氣血調(diào)和。

1.2 肝腎虧虛：RA主要病變部位在關(guān)節(jié)，而關(guān)節(jié)由筋脈和骨構(gòu)成?！端貑枴ゐ粽摗罚骸案沃魃碇钅ぁ！闭f明肝主筋，筋膜病變多與肝有關(guān)?！端貑枴ば魑鍤馄吩啤澳I主骨”，指出骨的生理病理變化與腎密切相關(guān)。因此肝腎兩臟與RA發(fā)病發(fā)展密切相關(guān)。隨著RA病程進(jìn)展日久，機(jī)體腎氣逐漸衰退，陰陽精血不足。腎主一身陰陽，腎陽衰退，則不能溫運五臟陽氣，腎陽不能上達(dá)溫養(yǎng)心陽，出現(xiàn)心氣不足或心陽不振之征象，心臟運血缺乏動力，氣滯血瘀，而致胸痹；腎藏精，心主血脈，腎精上濟(jì)于心，補養(yǎng)心血，脈道通利；腎陰精虧損，則五臟陰精失于濡養(yǎng)，心腎失交，水不涵木，肝火上亢，心陰虧耗失養(yǎng)，脈道不利，痹阻心胸。因此肝腎虧虛與RA并發(fā)CHD關(guān)系緊密。

2 營衛(wèi)不和是RA并發(fā)CHD發(fā)病關(guān)鍵

《素問·痹論篇》云“榮者…衛(wèi)者…逆其氣則病，從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹”，可見營衛(wèi)與痹證關(guān)系密切?！额愖C治裁》言：“諸痹，良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲……久而成痹?！边M(jìn)一步說明，營衛(wèi)不和是痹證發(fā)病的前提，營衛(wèi)不和，腠理失密，衛(wèi)氣不固，風(fēng)寒濕熱等邪氣乘虛而入機(jī)體，經(jīng)脈關(guān)節(jié)閉阻不通，血氣凝澀不暢而成痹病。病久正氣虧虛，氣血運行瘀滯不暢，心脈運行受阻，心脈氣血瘀滯不通而致胸痹。若營衛(wèi)調(diào)和，營衛(wèi)內(nèi)外相應(yīng)，腠理固密，風(fēng)寒濕熱邪則難以入侵，痹證難以發(fā)生。因此，RA并發(fā)CHD的病機(jī)關(guān)鍵就是營衛(wèi)失和，認(rèn)識到這一點，對預(yù)防、臨床診治有著重要的指導(dǎo)意義。風(fēng)寒濕邪中傷營衛(wèi)，皮膚腠理受損不固，營氣難以“注之于脈，化以為血，以榮四末”，衛(wèi)氣失于“水谷之悍氣，氣疾滑利”，外邪趁虛內(nèi)侵，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)閉阻，氣血運行瘀滯不暢，不通則痛，后發(fā)為痹證，且日久影響心室，并發(fā)心胸痹證，故“營衛(wèi)不和”成為RA并發(fā)CHD的病理本質(zhì)。

3 風(fēng)寒濕熱邪外侵和痰瘀互結(jié)是致病因素

3.1 風(fēng)寒濕邪：RA多由風(fēng)、寒、濕邪閉阻經(jīng)絡(luò)而發(fā)病?！额愖C治裁·痹證》言“諸痹……風(fēng)寒濕邪乘虛內(nèi)襲。”因生活習(xí)慣或久居濕冷之地，體內(nèi)風(fēng)寒濕邪纏綿日久，耗損正氣，損傷心臟，心陽不振，陰寒之邪凝聚，氣機(jī)運行受抑，氣滯血瘀，閉阻不振，可致痹證并發(fā)心胸痹證。正如《類證治裁·胸痹》所言“胸痹胸中陽微不運，久則陰乘陽位，而為痹結(jié)也”。

3.2 濕熱蘊積：體質(zhì)稟賦差異，感受風(fēng)寒濕邪，亦可郁久化熱；或濕熱之邪直接入侵機(jī)體，閉阻經(jīng)絡(luò)、壅滯關(guān)節(jié)，氣血瘀滯不通發(fā)為痹病。如葉天士《臨證指南醫(yī)案·痹》指出：“從來痹證，每以風(fēng)寒濕之氣雜感主治。召恙不同，由于暑外加之濕熱，水谷內(nèi)蘊之濕熱，外來之邪，著于經(jīng)絡(luò)，內(nèi)受之邪，著于腑絡(luò)?！笨梢姖駸嵝皻庖部杀宰栊男兀瑢?dǎo)致RA并發(fā)CHD。

3.3 痰瘀痹阻：外感風(fēng)寒濕邪，阻礙氣血運行，使津凝液聚而催生痰飲，經(jīng)閉阻絡(luò)，壅滯關(guān)節(jié)而發(fā)為痹證。內(nèi)外邪氣相互搏結(jié)，閉阻經(jīng)脈，發(fā)為痹病。病勢纏綿遷延，正虛邪戀，痰瘀壅聚膠結(jié)而釀生頑痹。痰濁若停留胸中，痹阻心陽，心陽不振，心脈閉塞瘀滯不通而發(fā)為胸痹。葉天士提出：“痹者，閉而不通之謂，正氣為邪所阻，臟腑經(jīng)絡(luò)不能暢達(dá)，皆由氣血虧損，腠理疏豁，風(fēng)寒濕三氣得以乘虛外襲，留滯于內(nèi)，致濕痰濁血，留注凝澀而得之?！憋L(fēng)寒濕邪氣乘虛外侵，瘀血痰濁痹阻經(jīng)絡(luò)。瘀血與痰濁兼有病理產(chǎn)物和致病因素兩重型，亦是RA并發(fā)CHD發(fā)病進(jìn)展的關(guān)鍵所在，貫穿疾病的始終[1]。

4 扶正祛邪、調(diào)和營衛(wèi)、豁痰化瘀是基本治法

本病多為本虛標(biāo)實，本虛即為肝腎脾虛，標(biāo)實為風(fēng)寒濕熱、痰瘀痹阻。RA并發(fā)CHD的治療原則是辨證施治，綜合治療。在扶正祛邪、調(diào)和營衛(wèi)、豁痰化瘀的基礎(chǔ)上，配合利濕通絡(luò)之法的應(yīng)用[2]。

4.1 扶正祛邪，標(biāo)本兼顧：RA并發(fā)CHD初期未見心臟損害癥狀，表現(xiàn)為實證，因此治療以祛邪為主，往往根據(jù)風(fēng)寒濕熱邪的偏盛狀況，分別選用祛風(fēng)、通絡(luò)、散寒、清熱、行氣、活血等法。隨著疾病進(jìn)展，風(fēng)寒濕熱邪閉阻經(jīng)絡(luò)而成痹，日久遷延纏綿，氣滯血瘀，心脈受阻而成胸痹。早期會出現(xiàn)心氣不足之象，見心悸、胸悶，氣短、自汗、關(guān)節(jié)腫痛、脈細(xì)弱等癥；或氣陰兩虛之證，如低熱、顴赤、乏力、關(guān)節(jié)痛、脈細(xì)弱無力等。中期氣虛運行不利，血瘀絡(luò)阻逐漸加重出現(xiàn)胸痛、氣閉、咳喘、關(guān)節(jié)活動不利、舌下絡(luò)脈紫紺迂曲等肺絡(luò)瘀阻之象。晚期血瘀影響水液代謝，水飲內(nèi)停癥見足脛水腫、脅下癥積、唇甲舌青紫、脈沉澀等，或陽虛水泛癥見下肢水腫、神疲肢軟、腰膝酸冷、脈細(xì)無力等表現(xiàn)，嚴(yán)重者可見胸悶氣短不得平臥、大汗肢冷，咯吐粉色泡沫痰等心陽虛脫危候。因此，標(biāo)本兼治是RA并發(fā)CHD治療原則，祛風(fēng)、散寒、除濕、理氣、化痰、活血、利水為標(biāo)，扶正固本為本，補氣養(yǎng)心以治心氣不足者；益氣滋陰以治氣陰兩虛者；溫補陽氣以治陽氣不足者；回陽救逆、補氣固脫以治陽微欲脫者。

4.2 調(diào)和營衛(wèi)，貫穿始終：營衛(wèi)失和為RA并發(fā)CHD的病機(jī)關(guān)鍵，故治以調(diào)和營衛(wèi)為首，輔以祛風(fēng)、散寒、勝濕。營衛(wèi)一旦調(diào)和，氣血運行正常，就能通暢被外邪閉阻的氣血，同時能夠疏通邪外出之通路。若見衛(wèi)外不固，腠理失密的經(jīng)常感冒的表虛證，宜益氣固表，調(diào)和營衛(wèi)，輔以祛風(fēng)、散寒、勝濕之品；若因寒邪偏勝，閉阻經(jīng)脈導(dǎo)致營衛(wèi)失和，宜調(diào)和營衛(wèi)、溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛；若久病導(dǎo)致脾胃虛弱，中焦運化失健，化生氣血不足者，宜補氣健脾益胃、調(diào)和營衛(wèi)；若因熱邪偏盛，閉阻經(jīng)脈，營衛(wèi)失和，導(dǎo)致肢體紅腫熱痛者，宜清熱生津，調(diào)和營衛(wèi)；若出現(xiàn)寒熱錯雜表現(xiàn)，宜溫經(jīng)散寒、佐以清熱；若出現(xiàn)心痹表現(xiàn)，宜溫潤并用，緩緩以圖之，使?fàn)I氣充養(yǎng)，血脈柔和，達(dá)到“和調(diào)于五臟，灑陳于六腑”之功；同時，根據(jù)心痹發(fā)病的急緩，急則大補元氣的同時兼舒衛(wèi)以扶正御邪，緩則通利衛(wèi)氣以和營血，使正承邪出。

4.3 活血祛瘀，豁痰通絡(luò)：RA并發(fā)CHD晚期的最顯著的病機(jī)特點是痰濁與瘀血互結(jié)，病邪久停入里，稽留于臟腑經(jīng)絡(luò)，氣血津液的運行受擾，絡(luò)脈因此阻滯不通，而出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、變形、疼痛纏綿不愈。臨證時，單用祛風(fēng)除濕、散寒淡滲利水、溫經(jīng)通絡(luò)止痛等法均難以消除邪氣，需采用行氣活血化瘀、豁痰蠲痹通絡(luò)，合淡滲利濕通淋藥物以達(dá)到暢通血絡(luò)，瘀滯得消，氣機(jī)順暢，痰除飲化，病邪得以去除，癥狀及相應(yīng)指標(biāo)得到改善。具體運用分類有以下四點，一是活血祛瘀、豁痰蠲痹藥物；二是行氣藥物，氣行則血暢，血暢則瘀散；三是淡滲利濕藥物，使?jié)癯瞪?；四是適當(dāng)使用搜風(fēng)剔絡(luò)藥物，以達(dá)到絡(luò)通痛止，瘀滯自消。運用活血藥物時，需注意其容易傷正耗氣，故在使用活血藥物同時輔以扶正、養(yǎng)血藥物。