于 磊 張 濤鐘 凱

天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 天津 310093

張仲景所著的《金匱要略》是我國(guó)現(xiàn)存最早的專(zhuān)治雜病的醫(yī)學(xué)著作，寒疝病作為仲景所述疾病之一，列于《腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》篇中，本篇原文論及腹?jié)M、寒疝、宿食三病的辨證、治則、治法及預(yù)后，觀及近年多版《金匱要略》高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材對(duì)本篇原文的分類(lèi)，均是將本篇第8、17、18、19條原文歸屬于寒疝病證治范疇，筆者通過(guò)對(duì)寒疝病病名概念及病因病機(jī)的分析，認(rèn)為本篇中除了以上4條原文，尚有歸屬腹?jié)M病證下的部分原文，所論病證符合寒疝病的病證特點(diǎn)?，F(xiàn)以《金匱要略》原文為基礎(chǔ)，從寒疝病病名概念、病因病機(jī)、原文歸屬及證治分型等方面，探析如下。

1 寒疝病的病名概念

寒疝之名，淵源于《內(nèi)經(jīng)》，而確立于仲景?！端貑?wèn)·骨空論》中有“病在少腹，腹痛不得大小便，病名曰疝，得之寒”的論述，“疝”字在《說(shuō)文解字》解釋為“腹痛也”。結(jié)合《金匱要略》中的寒疝病與腹?jié)M、宿食出于同一篇章，可以確定仲景所論寒疝病病位為腹部胃腸。命名寒疝可知病性為寒。且從癥狀表現(xiàn)來(lái)看，以腹痛為主，結(jié)合原文所述可知多有氣機(jī)逆亂的表現(xiàn)，比如逆滿(mǎn)、嘔吐、手足厥逆等癥。因此，可知寒疝為因寒氣攻沖而引起的以腹中拘急疼痛為特征的疾病。

2 寒疝病的病因病機(jī)

寒疝病因寒氣攻沖引起，其中寒邪，可為因陽(yáng)虛而內(nèi)生之寒邪，血虛失于溫煦而生之寒邪，也可為外在之寒邪內(nèi)侵中于胃腸，本篇寒疝之病，正虛內(nèi)寒與外寒內(nèi)侵兩者相互影響，形成了邪盛正虛、正邪交爭(zhēng)的病機(jī)特點(diǎn)。正如原文第17條所說(shuō)：“腹痛，脈弦而緊，弦則衛(wèi)氣不行，即惡寒，緊則不欲食，邪正相搏，即為寒疝。”本條作為寒疝病脈證總論指出了寒疝病邪正相搏的病機(jī)特點(diǎn)，又如《諸病源候論》曰：“此由陰氣積于內(nèi)，寒氣搏結(jié)而不散，臟腑虛弱，故風(fēng)邪冷氣，與正氣相擊，則腹痛里急，故云寒疝腹痛也?！眲t更加清晰明確地指出寒疝病是陰寒之氣積于內(nèi)，加之臟腑虛弱正氣不足，正邪交爭(zhēng)所致。即是正氣與邪氣并存，若以八綱之虛實(shí)論證，則有偏于正氣不足之虛寒證和偏于邪氣亢盛之寒實(shí)證之分。而其中虛寒證又包括陽(yáng)虛寒盛及血虛內(nèi)寒。寒實(shí)證又有里寒實(shí)證、表里俱寒及寒飲上逆等的區(qū)別。

3 原文歸屬及寒疝病證候分型

按現(xiàn)行教材，第8、17、18、19條等原文歸屬于寒疝病，但結(jié)合前面對(duì)寒疝病病名及病機(jī)特點(diǎn)的分析，腹?jié)M辨證與治則中所包含的第1、5、6、7、20等原文均與寒疝有關(guān)，而腹?jié)M證治中所論述的第10、14、15、16等原文內(nèi)容，皆應(yīng)該歸為寒疝病的證治范疇。其中第10、14、15條原文中，明確指出寒性腹痛的病性特點(diǎn)及癥狀表現(xiàn)，比如第10條中“腹中寒氣，雷鳴切痛”；第14條中“腹中寒”“上下痛而不可觸近”；第15條原文中“脅下偏痛”“此寒也”。第16條原文中指出“寒氣厥逆”，雖未言及腹痛癥狀，但結(jié)合其寒氣的病性特點(diǎn)、厥逆的癥狀表現(xiàn)及赤丸的用藥特點(diǎn)，可推測(cè)其有腹部氣逆疼痛等表現(xiàn)。這些寒疝病的證治原文包括原有列于寒疝病證治下的第17、18、19條原文，根據(jù)其病因病機(jī)可分為陽(yáng)虛寒盛證、血虛寒盛證、里寒實(shí)證、表里俱寒證及寒飲證等不同證型?，F(xiàn)分述于下。

3.1 陽(yáng)虛寒盛證：第1條原文，“趺陽(yáng)脈微弦，法當(dāng)腹?jié)M，不滿(mǎn)者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，當(dāng)以溫藥服之”。此條原文實(shí)則是論述虛寒性腹?jié)M與寒疝的病機(jī)及治則。趺陽(yáng)脈微弦，趺陽(yáng)脈候中焦脾胃之氣，微則提示脾胃陽(yáng)氣不足，弦脈主寒主痛，中焦陽(yáng)氣不足，寒邪內(nèi)生壅滯胃腸，輕者氣機(jī)壅滯而腹?jié)M，重者則可出現(xiàn)氣機(jī)逆亂，寒氣從上而下，攻沖作痛而病寒疝。胃腸以降為順，寒氣從下而上氣機(jī)逆亂故而不大便，如第8條原文中“夫瘦人繞臍痛，必有風(fēng)冷，谷氣不行”中亦有不便不通之證。且脾胃虛寒，則不能榮養(yǎng)肝脈，故多可見(jiàn)脅腹疼痛。因此不論是輕者之腹?jié)M，亦或是重者之寒疝，病機(jī)均為陽(yáng)虛寒盛之證，故應(yīng)以溫藥服之。

原文第14條以大建中湯主治的病證即為陽(yáng)虛寒盛證。本證立大建中湯為治療方劑，其意大建中氣為主，說(shuō)明本證應(yīng)是以脾胃中焦陽(yáng)氣虧虛為本，陰寒內(nèi)盛為標(biāo)。當(dāng)然，本證雖以中焦陽(yáng)虛為本，但其癥“腹中寒上沖皮起，出見(jiàn)有頭足，上下痛而不可觸近”也可說(shuō)明本證病機(jī)以陰寒內(nèi)盛為重。因此仲景以大辛大熱之蜀椒、干姜溫中散寒降逆為主，人參、飴糖補(bǔ)氣建中止痛，以溫祛寒，以補(bǔ)建中，故名為大建中湯。

3.2 血虛寒盛證：原文第18條以當(dāng)歸生姜羊肉湯主治的病證即為此證。本條證候腹中疼痛連及脅肋，且為拘急疼痛，是因血虛濡養(yǎng)溫煦無(wú)力而生內(nèi)寒所致，肝主藏血，體陰而用陽(yáng)，肝血不足，肝寒筋脈失養(yǎng)則拘急疼痛，痛及脅肋。肝血不足，肝寒之氣易橫逆犯脾，且血虛不能濡養(yǎng)溫煦，則腹中疼痛。治療以當(dāng)歸養(yǎng)血，生姜散寒，羊肉血肉有情之品既可溫中除寒，又可補(bǔ)虛生血。

3.3 里寒實(shí)證：原文第15和17條則屬于寒疝病的里寒實(shí)證的證治范圍。第15條原文中“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦”，其中“脅下偏痛”說(shuō)明疼痛偏于一側(cè)而病位相對(duì)固定，是寒實(shí)之邪內(nèi)結(jié)的表現(xiàn)，正如原文第20條所說(shuō)：“其脈數(shù)而緊乃弦，狀如弓弦，按之不移，脈數(shù)弦者，當(dāng)下其寒，脈緊大而遲者，必心下堅(jiān)，脈大而緊者，陽(yáng)中有陰，可下之?！逼渲小懊}數(shù)而緊乃弦”和“按之不移”，與15條原文中“脅下偏痛，發(fā)熱，脈緊弦”，病機(jī)相同，此處并非陽(yáng)熱之證，而是陰寒內(nèi)結(jié)，陽(yáng)氣被遏的表現(xiàn)，看似陽(yáng)證，其脈緊弦，實(shí)為陰寒內(nèi)結(jié)。其脈按之不移，說(shuō)明陰寒內(nèi)結(jié)固著一處而不移，因此仲景曰“當(dāng)下其寒”“諸病在藏欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之”，故用附子、細(xì)辛辛熱之品祛寒的同時(shí)配以大黃推陳致新，導(dǎo)實(shí)邪從大便而去。教材中將20條原文列于腹?jié)M證的辨證與治則之下，實(shí)有待商榷。

第17條原文“繞臍痛，若發(fā)則白汗出，手足厥冷，其脈緊弦”，說(shuō)明其疼痛發(fā)作時(shí)劇烈如絞，甚至導(dǎo)致氣機(jī)閉塞而出現(xiàn)手足逆冷，冷汗淋漓，是沉寒痼冷積滯體內(nèi)之寒實(shí)重證，因此，仲景立大烏頭煎之方，力專(zhuān)效宏，起沉寒痼冷，溫通經(jīng)脈，破積散寒止痛。

3.4 表里俱寒證：第5、6、7條原文論述的是表里俱寒的證候表現(xiàn)。寒性腹?jié)M及寒疝中的寒邪，可為因陽(yáng)虛而內(nèi)生之寒邪，也可為外在之寒邪內(nèi)侵，中焦陽(yáng)虛可生內(nèi)寒，也易受外寒侵襲，形成表里俱寒之證。例如本篇中第5條原文“寸口脈弦，及脅下拘急而痛，其人嗇嗇惡寒也”。寸口脈弦則為寒邪在表，故嗇嗇惡寒，脅下拘急而痛，則提示寒邪在里，肝氣不舒，因此為表里俱寒之證。另外第6、7條原文中指出“中寒”，明言寒邪中里，而一者“喜嚏”一者“欲嚏不能”則提示兩條原文所指一為正氣尚可，可以嚏祛邪外出，一為肚中寒，正氣不足，不能以嚏祛邪?？芍獌蓷l原文，第6條為外寒侵襲形成表里俱寒之證，而第7條為陽(yáng)虛生內(nèi)寒，兼外寒侵襲，里重表輕之表里俱寒證，以上3條原文所述之證均可見(jiàn)于寒證腹?jié)M或寒疝病癥中。

第19條原文則屬于表里俱寒證的證治?！昂薷怪型?，逆冷，手足不仁”為里寒證的表現(xiàn)，由17條的手足厥冷變?yōu)槭肿悴蝗?，?yáng)氣不達(dá)于外，則衛(wèi)氣不足以抵御外邪，形成表里俱寒證。仲景以烏頭桂枝湯治療，用大烏頭煎來(lái)破積祛寒，桂枝湯和營(yíng)衛(wèi)以解表寒。

3.5 寒飲證：原文第10條和第16條屬寒疝病之寒飲上逆證。水液代謝過(guò)程中，若中焦寒盛，脾胃運(yùn)化不及，則不能正常運(yùn)化水液，水液運(yùn)化不及則生飲邪，飲為陰邪，易傷陽(yáng)氣，與寒邪合并，留滯胃腸，則可出現(xiàn)“雷鳴切痛”，寒飲上逆，可致“胸脅逆滿(mǎn)，嘔吐”等癥。此為第10條附子粳米湯證的證候表現(xiàn)。仲景用附子驅(qū)寒，半夏化飲降逆止嘔，粳米、甘草、大棗扶助脾胃以固本。若沉寒痼冷并飲邪上犯，并發(fā)四肢厥冷，心悸嘔吐等，則為第16條所述之寒飲厥逆之重證，以大辛大熱的烏頭、細(xì)辛祛沉寒痼冷以止痛救逆，茯苓、半夏化飲降逆止嘔，朱砂重鎮(zhèn)降逆，以蜜為丸，緩解毒性，且峻藥緩服，以防傷正。

4 總結(jié)

綜上所述，筆者認(rèn)為，現(xiàn)行教材中《腹?jié)M寒疝宿食病》脈證治第十篇中腹?jié)M辨證與治則中所含原文，其中第1條為論述虛寒性腹?jié)M與寒疝的病機(jī)及治則的原文，第5、6、7條為論述寒性腹?jié)M及寒疝的表里俱寒證脈證的原文，第20條為論述寒疝寒實(shí)證的脈象及治法的原文。因此，以上原文是否可以放于腹?jié)M辨證與治則之下，值得商榷。另外，雖然虛寒性腹?jié)M和寒疝均有正虛邪盛的病機(jī)存在，但其在病機(jī)邪正虛實(shí)的偏重、證候表現(xiàn)及臨床用藥上均有不同。因此《傷寒論》腹?jié)M證治中所含原文，如第10條原文所論述的附子粳米湯證、第14條原文所論述的大建中湯證、第15條原文所論述的大黃附子湯證及第16條原文所論述的赤丸主之的寒飲腹痛證，均應(yīng)屬于寒疝病證治范疇。