熊榮兵 傅曉駿

金華市中醫(yī)醫(yī)院 浙江 金華 321017

慢性腎炎以蛋白尿、血尿、顏面及下肢浮腫為主要臨床表現(xiàn)，病情遷延難愈，最終可發(fā)展成慢性腎功能衰竭。每年每百萬(wàn)人群中有近百人由于慢性腎炎病情進(jìn)展到終末期腎功能衰竭(ESRD)而危及生命。黎磊石院士等[1]報(bào)告，我國(guó)導(dǎo)致ESRD病因以腎小球疾病為主，占54.4%。研究顯示[2-3]，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用中藥可以提高慢性腎炎緩解率，控制病情。傅曉駿主任中醫(yī)師，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家、浙江省名中醫(yī)，從事慢性腎臟病研究工作40余年，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)慢性腎炎治療有獨(dú)到見(jiàn)解。筆者侍診跟師，深感受益匪淺，現(xiàn)將其常用藥對(duì)經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 黃芪配伍水蛭

黃芪具補(bǔ)氣固表、利水消腫等功效，有“補(bǔ)氣諸藥之最”之稱。傅師臨證善于加用水蛭治療腎性水腫，能明顯改善患者蛋白尿。水蛭咸、苦，平，具破血通經(jīng)、逐瘀消癥功效。張錫純謂之“破瘀血不傷新血”。傅師經(jīng)過(guò)自己的多年實(shí)踐，總結(jié)成經(jīng)驗(yàn)方——黃芪水蛭制劑。黃芪配伍水蛭，具益氣活血化瘀功效，前期臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)了其對(duì)治療水腫、蛋白尿有很好效果[4]。傅師通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)：該藥對(duì)對(duì)糖尿病腎病大鼠有很好治療效果,可以改善腎功能,延緩腎臟損傷,其機(jī)制是抑制大鼠炎癥反應(yīng)及腎纖維化進(jìn)展,與抑制了IV型膠原（C-IV）、纖維粘連蛋白（FN)在大鼠腎組織中表達(dá)有關(guān)[5]。

2 積雪草配伍丹參

積雪草味辛、苦，性寒，具清熱利濕、解毒消腫、活血止血之功[6]。丹參活血祛瘀，通經(jīng)止痛，對(duì)血瘀型患者有較好治療作用。傅師臨證時(shí)候常常將兩者配伍，增強(qiáng)活血化瘀功效，對(duì)治療慢性腎炎具有較好臨床效果。

3 干姜配伍黃芩

干姜具溫中散寒、燥濕消痰、溫肺化飲功效。黃芩具有清熱燥濕、瀉火解毒功效。二者配伍，寒溫并用，辛開苦降，攻補(bǔ)兼施，共奏和中降逆、消痞散結(jié)之功。該藥對(duì)為《傷寒論》中“瀉心法”代表。傅師經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐[7]認(rèn)為，中央脾土在慢性腎臟病發(fā)病和病機(jī)演變過(guò)程中占據(jù)重要地位，贊同陳修園提出的著名學(xué)術(shù)觀點(diǎn)“中央健，四旁如”。傅師臨證時(shí)，常用此瀉心法復(fù)其脾胃升降，提高慢性腎炎蛋白尿、血尿、腎性水腫的療效。

4 鬼箭羽配伍匍伏堇

鬼箭羽苦寒勝熱，苦降下泄，辛散能行，苦降辛開，并具活血化瘀功效。匍伏堇具有清熱解毒作用。臨床上，慢性腎炎合并濁毒、瘀血證時(shí)，傅師常常將兩藥配伍，以加強(qiáng)清熱解毒、活血消腫功效。

5 龍骨配伍牡蠣

龍骨具有收斂元?dú)?、?zhèn)安精神功效。牡蠣味咸而澀，性微涼，有軟堅(jiān)散結(jié)、收斂固澀作用。張錫純[8]認(rèn)為，龍骨牡蠣配伍合用，能扶正不斂邪，且是補(bǔ)魂魄安精神妙藥。傅師臨證將此藥對(duì)用于調(diào)節(jié)情緒，起到安神功效，體現(xiàn)身心一體化診療學(xué)術(shù)思想，能更好地提高慢性腎炎治療效果。

6 仙茅配伍仙靈脾

仙茅辛平，微溫，為補(bǔ)腎、強(qiáng)陰、益精神之品，且有久服通神、強(qiáng)記、助筋骨、益肌膚、明目等等功效；仙靈脾，補(bǔ)腰膝，強(qiáng)心力。二藥配伍，溫補(bǔ)腎陽(yáng)功效加強(qiáng)。傅師將二者配伍，臨證主要溫補(bǔ)腎陽(yáng)，對(duì)改善慢性腎臟病患者脾腎陽(yáng)虛癥狀效果較好。

7 菟絲子配伍枸杞子

菟絲子有滋補(bǔ)肝腎、益精明目功效，既補(bǔ)腎陰，又助腎陽(yáng)。枸杞子甘平，《本草綱目》云其“能補(bǔ)腎潤(rùn)肺，生精益氣，此乃平補(bǔ)之藥”。兩藥合用，滋補(bǔ)肝腎益精之力更強(qiáng)，且補(bǔ)而不膩。傅師臨證常常將二藥配伍合用，以陰陽(yáng)雙補(bǔ)，加強(qiáng)補(bǔ)腎益精功效。

8 制黃精配伍制首烏

黃精具補(bǔ)中益氣、補(bǔ)腎益精等功效，且滋腎力強(qiáng)，同具氣陰雙補(bǔ)之功。傅師研究發(fā)現(xiàn)，制黃精可改善大鼠腎血液動(dòng)力學(xué)［9］。何首烏具補(bǔ)肝腎，益精血等功效。傅曉駿教授臨證常常將制首烏、黃精二者合用，可收補(bǔ)益肝腎、填精益血之效，并能明顯緩解慢性腎炎患者的腰酸、乏力癥狀，降低蛋白尿、減輕水腫效果。

9 荊芥配伍防風(fēng)

防風(fēng)善走上焦，為“風(fēng)藥之潤(rùn)劑”，祛風(fēng)作用尤強(qiáng)；荊芥芳香而散，性溫不燥，偏于散上焦風(fēng)寒。二藥配伍，祛風(fēng)勝濕功效明顯增強(qiáng)，且具有祛風(fēng)止癢止痙功效。傅師臨證上常用于慢性腎炎風(fēng)邪伏于腎絡(luò)，蛋白尿、血尿經(jīng)久不消患者。

10 蟬蛻配伍僵蠶

蟬蛻具散風(fēng)熱、宣肺、活血功效。僵蠶祛風(fēng)解痙，化痰散結(jié)。二藥合用，既可以疏散外風(fēng),又能剔逐內(nèi)風(fēng)。傅師臨床常配伍合用，以疏散風(fēng)熱，宣肺活血，對(duì)免疫球蛋白（IgA）腎病、微小病變型腎病，特別是急性發(fā)作期，或復(fù)發(fā)時(shí)辨證應(yīng)用，能明顯改善患者咽痛，咳嗽等上呼吸道癥狀，亦能明顯改善患者蛋白尿水平。

11 驗(yàn)案舉隅

患者，男，39歲。2018年3月13日初診。主訴：雙下肢浮腫2年，再發(fā)半月?；颊咦栽V2016年3月無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢浮腫，小便泡沫較多，于浙江某醫(yī)院就診。當(dāng)時(shí)測(cè)血壓140/95mmHg；尿常規(guī)提示蛋白+++，隱血++；24h尿蛋白定量3.42g；血生化提示血肌酐98.41μmol/L，總蛋白54.52g/L，白蛋白28.78g/L。腎穿刺病理示：光鏡示18個(gè)腎小球，其中5個(gè)球性硬化，2個(gè)小球血管袢節(jié)段性硬化，其余腎小球未見(jiàn)明顯病變；約35%腎小管萎縮。相應(yīng)腎間質(zhì)纖維化伴淋巴單核細(xì)胞浸潤(rùn)；小動(dòng)脈未見(jiàn)明顯病變。免疫熒光未見(jiàn)異常。診斷為慢性腎小球腎炎（局灶節(jié)段腎小球硬化癥非特殊型），口服厄貝沙坦片（150mg/片，1片/次，2次/d），24 h尿蛋白定量波動(dòng)在1.5～3.0g之間?；颊叻磸?fù)水腫，大量蛋白尿，為求進(jìn)一步診治故來(lái)我院找傅師門診。就診時(shí)，患者24小時(shí)尿蛋白定量2.82g；尿常規(guī)：蛋白++++，隱血+；血肌酐：102.7μmol/L；血壓137/78mmHg。患者訴乏力，腰酸，納眠可，小便泡沫較多，舌淡紅、苔白膩，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷同前。中醫(yī)診斷：水腫（氣虛血瘀水停證）。治以益氣活血、祛風(fēng)利水，方用傅師經(jīng)驗(yàn)方黃芪水蛭制劑化裁。處方：黃芪40g，水蛭粉(吞服）3g，赤芍、白花蛇舌草、丹參各20g，荊芥、防風(fēng)、地龍各10g，穿山龍、芡實(shí)、茯苓皮、茯苓各30g，川牛膝、懷牛膝各15g。14劑。水煎服，1劑/d，分早晚溫服。西藥繼予口服厄貝沙坦片。2018年3月27日復(fù)診：小便泡沫明顯減少，仍覺(jué)乏力，舌淡紅、苔白，脈沉細(xì)。血壓130/75mmHg；尿常規(guī)：蛋白++，隱血+++；24h尿蛋白定量1.80g；血肌酐95.3μmol/L。上方中黃芪加至60g，另加刺五加20g。14劑。水煎服，1劑/d，分早晚溫服。2018年4月10日三診：患者小便基本無(wú)泡沫，未訴明顯不適。尿常規(guī)：蛋白+，隱血+-；24h尿蛋白定量0.51g。予上方加僵蠶10g，蟬蛻6g。14劑，水煎服，1劑/d，分早晚溫服。2018年4月24日四診：患者小便無(wú)泡沫，尿常規(guī)：蛋白-，隱血-；24h尿蛋白定量0.142g。予上方加鹿銜草20g。14劑，水煎服，1劑/d，分早晚溫服。2018年5月8日，復(fù)查尿蛋白-，隱血-；2h尿蛋白定量0.124g。后隨訪3個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

患者病理類型為局灶節(jié)段性腎小球硬化，臨床治療較為棘手。本例患者乏力，為虛象，下肢水腫，小便泡沫多，由“風(fēng)”邪所致，結(jié)合舌診脈象，可辨證為氣虛血瘀兼有水濕內(nèi)停，選方黃芪水蛭制劑加減，治以益氣祛風(fēng)，活血清熱利濕。方中黃芪重用、芡實(shí)補(bǔ)脾腎以治其“虛”，荊芥、防風(fēng)、地龍、穿山龍祛除風(fēng)邪以治其“風(fēng)”，水蛭、赤芍、丹參、牛膝活血化瘀以治其“瘀”。黃芪配伍水蛭以加強(qiáng)益氣活血功效，荊芥配伍防風(fēng)增強(qiáng)其祛風(fēng)作用，白花蛇舌草清熱解毒以治其“熱”，茯苓皮、茯苓塊健脾利濕以治其“濕”。治療2月，療效明顯。傅師結(jié)合當(dāng)時(shí)患者發(fā)病季節(jié)，加用祛風(fēng)藥物來(lái)防患于未然，也體現(xiàn)了“天人合一”整體觀念和“治未病”治療理念。