蔣富貴 管鵬飛 徐新宇 崔 云 劉嘉豪

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波中醫(yī)院 浙江 寧波 315010

崔云主任中醫(yī)師從事男科臨床近40載，對肝腎同源有其獨到見解，善從肝腎同源角度論治男科疾病。他認為精室為男性生殖器官，為腎所主，并處于肝經(jīng)循行之少腹，精室的生理、病理均與肝腎密切相關(guān)。

1 精室與肝腎的生理聯(lián)系

1.1 精血互化滋生成：肝藏血，腎藏精，腎精充盛則精化血以充肝臟，肝血充足則血化精以養(yǎng)腎臟，如此構(gòu)成了肝腎間木水相生、精血互化之勢[1]。肝血充足、腎精充盛，能濡養(yǎng)精室，促進其生長發(fā)育、生精、藏精、排泄等生理活動。

1.2 藏泄互用調(diào)開闔：精室之門戶即為精關(guān)，精關(guān)開則室內(nèi)精液排泄而出，精關(guān)闔則室內(nèi)精液閉藏不出。朱丹溪認為“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”，肝腎本身具有互制互用之勢，如腎陰滋養(yǎng)肝陰以制約肝陽，腎陽資助肝陽以使肝不病寒。所以，肝腎之藏泄，一方面相互制約，如肝疏泄有度使腎不至閉藏太過，腎閉藏有度使肝不至疏泄太過；另一方面，肝腎藏泄的相互協(xié)調(diào)，調(diào)控了精室的開闔，疏泄有度則精關(guān)開，精液外泄以發(fā)揮生殖功能，閉藏有度則精關(guān)嚴密，精微內(nèi)藏以保真元[2]。藏泄有度亦使精液適時排泄，舊去新生，流水不腐。

2 肝腎異常引發(fā)精室疾病的機制

肝氣條達是精氣血津液運行的關(guān)鍵，常有情志不遂而肝氣郁結(jié)者，亦多焦慮緊張。肝氣一郁，肝腎間氣血貫通失暢，精血不能化生，濡養(yǎng)精室之功能亦受阻礙。精氣血運行受阻，導(dǎo)致精滯腐敗、血滯成瘀、水聚為濕，精室不僅失去精氣血津液之濡潤，更受實邪困遏，故功能異常，睪丸生精障礙，附睪無法成熟精子，表現(xiàn)為精子的少弱、畸形等，嚴重者可引發(fā)男性不育；而前列腺、精囊受實邪困遏，其分泌液體的作用降低，排泄亦受其阻，日久蘊生炎癥，變?yōu)榍傲邢傺?、睪丸炎、附睪炎及精囊炎等；瘀血內(nèi)阻日久，或可伴發(fā)慢性疼痛綜合征。肝郁日久化火，傷及腎陰，藏泄亦會失調(diào)，精室不藏而出現(xiàn)早泄、遺精，精室不泄則出現(xiàn)不射精、精液量少。

3 精室疾病腎肝同治思路及方法

《醫(yī)宗必讀》描述“東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝；北方之水，無實不可瀉，瀉肝即所以瀉腎”，即肝腎同治的內(nèi)涵在于瀉主在肝、補主在腎。崔師在遵循李中梓原意的基礎(chǔ)上，對瀉肝、補腎之法又進行了新的探究。

3.1 精室以通為用，瀉肝有三法：崔師常言，精室最重要的功能即是生成、儲藏和排泄精液，精子是稟先天而生、受后天滋養(yǎng)的精微物質(zhì)，精室生成并儲藏精子，具有五臟化生和儲藏精氣的特點；同時，受肝腎之調(diào)節(jié)，精關(guān)適時開闔，精液適時排泄以發(fā)揮其功用，即使久不泄精，精室充滿則溢，以疏通為特性，因此，又具備六腑“實而不滿”的特點。

基于精室的“六腑”特性，崔師認為精室為邪所困時，當清除諸邪以解精室之困遏，保證其“以通為用”的特點[3]。精室為肝所轄，肝氣的暢達是精室暢通的關(guān)鍵，崔師借助于肝影響精室疾病的特點，認為因情志不遂、肝氣郁結(jié)發(fā)病者，以氣郁為主，治療上善用四逆散、逍遙散、柴胡疏肝散等柴胡類方為基礎(chǔ)，柴胡常用6g，小劑以升清，配以梅花、生谷芽、生麥芽、玫瑰花等輕疏肝郁；郁久化火或暴怒致疏泄太過，損傷陰分，以火郁為主，柴胡常用8～10g，并配梔子、川楝子、郁金等清熱疏肝；久病成瘀，以血郁為主，柴胡亦用8～10g，同時可配川芎、牡丹皮、赤芍等活血之品，即為瀉肝三法。

崔師另指出，導(dǎo)致精室困遏的病邪較多，合并濕熱痰濁之邪時，單純疏肝氣、清肝火、化肝瘀是無法奏效的，應(yīng)當在瀉肝的基礎(chǔ)上，據(jù)證施以祛邪諸藥。如濕盛者，加澤瀉、豬苓、生薏苡仁；熱蘊者，加生地榆、黃柏、黃連、黃芩；痰盛者，加浙貝母、連翹、夏枯草、半夏；苔腐膩而污濁多者，加藿香、厚樸、蒼術(shù)、佩蘭等。

除此之外，在用藥治療的基礎(chǔ)上，崔師常與精室疾病患者耐心交流，緩解其緊張焦慮狀態(tài)，囑嘗試快走、慢跑、聽音樂等活動，幫助其找到合理的解壓方式。同時囑其適度排精，不可恐失精微而忍精不射，適度排精可以排泄精液中的瘀血、白細胞、濕熱邪氣等，不僅符合精室“以通為用”的生理，又可達流水不腐、戶樞不蠹之功[4]。

3.2 精室為腎所主，補腎分陰陽：精室具備五臟化生和儲藏精微的特點，而肝氣郁結(jié)或邪氣阻滯，常使氣血不能濡養(yǎng)精室，致化生乏源。因此,崔師的補益精室虛損法，遵循“腎生骨髓，髓生肝”的思路，重視補益腎臟，使其化髓生肝[5]。崔師補腎，主張分陰陽辨治。腎陰不足者，可由過度房勞耗傷腎精或肝火旺盛損傷腎陰所致，如見口干多飲、潮熱盜汗、骨蒸等，崔師常用一貫煎、六味地黃湯化裁，并配百合、麥冬、天冬、天花粉、石斛等滋陰之品；腎陽不足者，可因先天稟賦不足、久病虛損導(dǎo)致，如見四肢不溫、怕冷、頭昏等。崔師反對單純補腎壯陽，主張補腎陽當以滋腎陰為前提，同時微微補養(yǎng)，不可一派壯陽之品疊加，如以六味地黃湯化裁，配公丁香、仙靈脾、補骨脂、桂枝等；兼腎精不足者，如腰膝酸軟、頭暈耳鳴，配入二至丸、五子衍宗丸、楮實子、桑葚、沙苑子等。用藥中除補腎為主外，亦有補肝精之品，藥兼多用，肝腎同求。合并肝血不足者，又加當歸、阿膠、白芍等補肝血以促精血互化。

在明確了瀉肝、補腎之法的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床辨證合理選方用藥，瀉肝不忘資助腎陰，補腎不忘滋養(yǎng)肝血肝精，構(gòu)成了較為系統(tǒng)的腎肝同治之法。

4 醫(yī)案舉隅

孫某，男，32歲。2019年10月11日初診。自訴左側(cè)陰囊腫痛2天，伴有小腹脹痛及睪丸劇烈疼痛。1天前于外院就診，予抗生素治療未見明顯好轉(zhuǎn)。平素脾氣暴躁，晨起口干口苦，大便干，二三日一行，小便黃，近來常感腰脊酸軟，夜寐欠佳，飲食尚可。抽煙、飲酒近10年，否認特殊疾病史?？淘\：情緒煩躁，痛苦面容，舌略紅、苔薄黃，脈弦數(shù)。查體：左側(cè)陰囊腫大，皮膚略紅，皮溫升高，觸左側(cè)附睪腫大，壓痛明顯。B超示：左附睪增大，精索血供豐富。尿常規(guī)示：白細胞++。血常規(guī)未見異常。診斷為急性附睪炎，辨證為肝郁腎虛、熱毒內(nèi)侵證。法宜滋腎清肝、活血解毒，用一貫煎合溫清飲化裁。處方：黃連6g，黃芩、當歸、生白芍、功勞葉各15g，黃柏、梔子、川芎、麥冬、川楝子各10g，生地黃30g，敗醬草20g。3劑。水煎服，每日1劑，分3次服。藥渣煮水坐浴，每次半小時，每日2次，內(nèi)外配合。10月14日二診：訴睪丸疼痛較前減輕，服藥后排便順暢。前方加連翹15g，浙貝母20g。7劑。囑其放松心情，控制情緒，少食辛辣刺激。10月21日三診：睪丸疼痛極輕，陰囊較前縮小，皮膚顏色恢復(fù)，觸之皮溫正常。觸左側(cè)附睪腫大緩解。口干口苦好轉(zhuǎn)，胸脅不適明顯減輕，睡眠改善。尿常規(guī)正常。前方去梔子、黃連，加絞股藍30g。7劑。囑清淡飲食。10月28日四診：陰囊如常，左側(cè)附睪無明顯壓痛，胸脅脹痛、口干口苦消失，未訴明顯不適。前方去黃柏、敗醬草、川楝子，加五味子10g，雞血藤15g。再進7劑。囑其多食水果，飲食清淡，無不適可不就診。

急性附睪炎以陰囊腫痛、墜脹、發(fā)熱為主要表現(xiàn)。崔師認為，附睪炎急性發(fā)作常以實證為主，常由肝郁化火、熱毒蘊結(jié)、下注附睪，或外感濕熱毒而成，常傷及腎陰、氣血，變?yōu)樘搶崐A雜證候。附睪屬精室范疇，為肝腎所主，治療上當重視調(diào)理肝腎，兼顧諸邪?；颊咂剿仄獗┰辏紊^，化火傷陰，腎陰虧損，不榮附睪，火邪灼化瘀濕之毒，困遏附睪，虛實之下，導(dǎo)致附睪腫大。治療上當祛邪為急，兼顧補虛，用溫清飲合一貫煎化裁，方中黃連、黃芩、黃柏清熱燥濕解毒；梔子、川楝子清泄肝熱；麥冬、生地、白芍、功勞葉滋肝腎之陰以清熱；當歸補肝血，川芎升肝氣，補血活血兼顧；敗醬草消癰排膿，化瘀散結(jié)。諸藥共用，肝腎之陰得滋，熱毒得清，瘀膿得化，急癥得除。二診睪丸疼痛好轉(zhuǎn)，加連翹、浙貝增強散結(jié)清熱之效；三診去梔子、黃連，防苦寒太過，加絞股藍益氣健脾兼能清熱解毒；四診去諸多寒涼之品，加五味子、雞血藤補虛扶正。崔師常言，急癥的治療亦當不忘扶正，以使祛邪無后顧之憂。同時，陰囊居下焦，恐藥力有所不達，當內(nèi)外合用，以增強治療效果，迅速去除邪毒，并當逐漸扶正，復(fù)其虧耗。