許旻鳴樓紅侃 葉 海 韋 黎

1 寧波市中醫(yī)院 浙江 寧波 315000

2 寧波市貴駟街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 浙江 寧波 315000

葉海教授是第二批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼?？偨Y(jié)出“經(jīng)緯辨證法”并指導(dǎo)診療骨傷科疾病[1]，為骨傷科疾病提供獨(dú)到的診治思路。

1 對(duì)慢性骨髓炎的認(rèn)識(shí)

慢性骨髓炎（COM）是骨組織慢性化膿性疾病，存在抗菌藥物藥力難以到達(dá)病灶，殘余化膿性細(xì)菌產(chǎn)生的膿液形成竇道，反復(fù)有膿液從瘺管流出，且存在急性期炎癥期及短暫愈合期[2]。細(xì)菌生物膜的形成、細(xì)菌譜的變化和細(xì)菌耐藥性的增加、病灶清創(chuàng)不徹底等，是引起慢性骨髓炎感染復(fù)發(fā)誘因[3]。

中醫(yī)學(xué)對(duì)慢性骨髓炎的認(rèn)識(shí)多稱為“疽”或“骨疽”，因其病變深沉，皮色不變，漫腫無(wú)頭，損害骨骼為主?！夺t(yī)心方·卷十五》“跗骨疽一名翕疽，以其無(wú)頭跗骨成膿故也”“附骨急疽，其痛處壯熱，體中乍寒乍熱”，闡述了慢性骨髓炎急性發(fā)作時(shí)的臨床癥狀[4]。《靈樞·刺節(jié)真邪論》中“虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內(nèi)著，寒勝其熱，則骨疼肉枯，熱勝其寒，則爛肉腐肌為膿，內(nèi)傷骨，內(nèi)傷骨為骨蝕”，文中“骨蝕”描述則與骨髓炎癥狀相對(duì)應(yīng)，慢性骨髓炎的周圍軟組織感染表現(xiàn)與少部分古籍中對(duì)“流注、流痰”的記載描述對(duì)應(yīng)[4]。

2 “經(jīng)緯辨證法”淺析

“經(jīng)緯辨證法”基于八綱辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、氣血辨證、三焦辨證、臟腑辨證及經(jīng)絡(luò)辨證等辨證方法，與骨科疾病特有的臨床表現(xiàn)及辨病辨證方法有機(jī)地進(jìn)行結(jié)合，通過(guò)獲得的所有信息設(shè)立“經(jīng)線”及“緯線”，通過(guò)經(jīng)緯交匯確定辨證要“點(diǎn)”，無(wú)數(shù)個(gè)點(diǎn)構(gòu)建出患者個(gè)體專屬的特征性“面”貌，這種由“點(diǎn)”到“面”綜合分析的思辨過(guò)程，以明確疾病的位置、性質(zhì)、態(tài)勢(shì)，最終確立治療方案、遣方用藥?！熬暋本€是相對(duì)確定的因素，“經(jīng)”線則具有不同特質(zhì)，或是不同的辨證理論，或是治法方藥。骨傷科疾病發(fā)病多以局部表現(xiàn)為主證，可將發(fā)病部位或主證的必要性資料視為“緯線”，將相關(guān)次癥、兼癥、中醫(yī)經(jīng)典辨證論治理論、現(xiàn)代影像學(xué)等因素及“人、時(shí)、地”等潛在因素則設(shè)為不同“經(jīng)線”。“緯線”的設(shè)立非為單條，若設(shè)立多條重要的“緯”線，則確定的特征要“點(diǎn)”就越密集，形成的“點(diǎn)—面—三維”體系也越接近現(xiàn)實(shí)，但關(guān)鍵在于辨別“經(jīng)”線要準(zhǔn)確，不然，產(chǎn)生的“點(diǎn)”就會(huì)誤導(dǎo)診斷。同時(shí)“緯”線和“經(jīng)”線，具有同“陰陽(yáng)”的特性，具有無(wú)限可分性[1]。

3 慢性骨髓炎定經(jīng)緯

“經(jīng)”線是根據(jù)慢性骨髓炎的疾病特性，以“疼痛、竇道、流膿”等局部的癥狀為主要臨床表現(xiàn)及特征，基本貫穿整個(gè)疾病發(fā)展過(guò)程。整合慢性骨髓炎的病因、病機(jī)、診斷、治療等因素，可設(shè)立不同組的“經(jīng)”線，并基于經(jīng)典辨證論治方法進(jìn)行分析，大致可立以下幾條主要“經(jīng)”線進(jìn)行辨證分析論治。

3.1 “經(jīng)線1”：病因病機(jī)，需辨其“經(jīng)”，或?yàn)轱L(fēng)邪寒濕乘虛入里，絡(luò)脈被阻失和，致氣血凝滯而發(fā)，日積月累，漸覺微微腫期，陰變?yōu)殛?yáng)，寒化為熱，熱甚則腐肉為膿，以毒氣深沉附著于骨；或?yàn)殚_放性創(chuàng)傷或骨折內(nèi)固定術(shù)后感染，邪毒直竄入骨，邪瘀血互結(jié)，蘊(yùn)熱化膿，腐筋蝕骨，以借傷發(fā)病引起慢性骨髓炎。分析慢性骨髓炎患者全身感染癥狀已得到緩解和控制，組織細(xì)菌培養(yǎng)陰性的低毒感染的患者；與臨床開放性損傷與或骨折內(nèi)固定術(shù)后感染者，有明確組織細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者，所得到的“經(jīng)緯交點(diǎn)”就有所不同，后者在中藥內(nèi)服治療的同時(shí)，必須行徹底清創(chuàng)、病灶切除、必要的內(nèi)固定物拆除及骨缺損植骨等手術(shù)治療[5]。

3.2 “經(jīng)線2”：病性，需辨陰陽(yáng)寒熱，慢性骨髓炎多表現(xiàn)為漫腫無(wú)頭，膚色不變，多屬陰證，故中醫(yī)學(xué)稱為“附骨疽”?！动兛菩牡眉贰案焦翘嫡?，亦生于大腿側(cè)骨上，為純陰無(wú)陽(yáng)之證”，陰寒之邪深襲伏結(jié)，氣不得升，血不得行，而陰血凝滯，無(wú)熱則以散寒祛痰為法，但日久可內(nèi)郁濕熱，寒化為熱，熱甚亦腐肉成膿，需觀察膿液性狀結(jié)合舌苔、脈象進(jìn)行陰陽(yáng)寒熱判別，遣方時(shí)應(yīng)該有所兼顧。若寒痰凝結(jié)而為化熱，膿液不能排出，則出現(xiàn)紅腫熱痛，表現(xiàn)標(biāo)為熱，而本則為虛，為慢性骨髓炎急性發(fā)作期的炎癥反應(yīng)癥狀。

3.3 “經(jīng)線3”：病位，需辨臟腑、辨衛(wèi)氣營(yíng)血、辨三焦。需通過(guò)對(duì)疾病兼癥、次癥的信息提取，設(shè)以臟腑辨證、三焦辨證及衛(wèi)氣營(yíng)血辨證為深層“經(jīng)線”。《外科精義》“蓋附骨疽者，由秋夏露臥，為冷折之，風(fēng)熱伏結(jié)，附骨成疽”，外感六淫毒邪致病，某種程度上溫病傳變規(guī)律，以三焦、臟腑、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證可區(qū)分病位深淺。如，兼以發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，舌邊尖紅，脈浮數(shù)則并在氣分；兼以發(fā)熱，不惡寒反惡熱，舌紅苔黃，脈滑數(shù)有力則在氣分；兼以身熱夜甚，心煩或譫語(yǔ)，舌降紅，脈細(xì)數(shù)則在營(yíng)分；兼以身熱夜甚，昏狂譫妄，斑疹紫暗，出血?jiǎng)语L(fēng)，舌深絳，脈細(xì)數(shù)則在血分。

3.4 “經(jīng)線4”：現(xiàn)代影像學(xué)，利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的影像學(xué)檢查手段提供準(zhǔn)確的疾病資料信息，彌補(bǔ)傳統(tǒng)中醫(yī)司外揣內(nèi)存在的缺陷。故設(shè)立“經(jīng)線”，辨其成膿多少，骨質(zhì)破壞程度如何，死骨及死腔大小，骨的修復(fù)過(guò)程，骨質(zhì)增生、硬化、皮質(zhì)增厚、髓腔狹窄或閉塞、骨干增粗、骨贅生長(zhǎng)等情況。如，當(dāng)骨髓炎X線或CT表現(xiàn)呈現(xiàn)單純軟組織腫脹，骨質(zhì)破壞不明顯時(shí)，臨床常表現(xiàn)為濕熱內(nèi)阻證所表現(xiàn)征象；當(dāng)表現(xiàn)以骨質(zhì)破壞、死骨、空腔或骨膜反應(yīng)為主，并有膿腫形成時(shí)，則可見以熱毒蘊(yùn)結(jié)熾盛所表現(xiàn)征象；當(dāng)表現(xiàn)為骨的修復(fù)過(guò)程增強(qiáng)，骨質(zhì)增生、硬化、皮質(zhì)增厚、髓腔狹窄或閉塞，多以為病證后期，正虛邪戀，毒邪積留不去，虛實(shí)夾雜復(fù)雜情況。

3.5 “經(jīng)線5”：“隨時(shí)顧護(hù)脾胃”，外感邪毒內(nèi)侵，易損傷脾胃，脾胃氣之防御功能低下，勢(shì)必不能抗邪。設(shè)立顧護(hù)“脾胃”調(diào)和功能的經(jīng)線，使生氣化血有源，正氣得充以抗邪，新肉得以生長(zhǎng)，并以“脾胃三期分治”治之，治療初期，阻滯凝聚而瘀，瘀毒互結(jié)，腐肉釀膿，經(jīng)脈不暢，表現(xiàn)腫脹疼痛，竇道流膿，此時(shí)應(yīng)以健脾利濕排膿，初期可以“顧護(hù)脾胃利水排膿”。治療中期，多以邪阻祛而未凈，陰液耗損，此階可以養(yǎng)陰以增脾陰胃津，遣方中以健脾生津?yàn)橐?，故中期?dāng)以“顧護(hù)脾胃之陰”。治療后期，組織多數(shù)修復(fù)，但氣血耗損，肝腎不足，筋骨萎弱；或損傷日久，氣血虧虛，脾胃虛弱，脾氣耗損，故宜“健脾胃養(yǎng)氣血”。

4 驗(yàn)案舉隅

李某某，男，53歲。初診。因左側(cè)膝關(guān)節(jié)皮膚破潰流膿4月余來(lái)就診。8年前因左側(cè)股骨下段骨折內(nèi)固定手術(shù)術(shù)后感染，復(fù)查拍片示左側(cè)股骨中下段感染性病變，后手術(shù)取出內(nèi)固定物。次月復(fù)查拍片示左側(cè)股骨中下段骨質(zhì)感染性病變，周圍組織存在膿腫。左膝后側(cè)竇道有膿液滲出，行抗感染治療，并局部換藥治療?；颊呓鼇?lái)時(shí)有發(fā)熱，夜寐及胃納可，小便可，大便溏。舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦數(shù)。查體：左大腿下段稍腫脹，壓痛及叩擊痛，腘窩0.5cm×0.5cm竇道皮膚破口，有淡黃色液體滲出，周圍皮膚稍紅，色素沉著。診斷為左側(cè)股骨中下段化膿性骨髓炎，屬中醫(yī)學(xué)“附骨疽”，辨為濕熱蘊(yùn)毒證。方用二妙湯加減：蒼術(shù)、黃柏、知母、皂角刺、防風(fēng)、枳殼各10g，金銀花、赤芍、茯苓皮、炒白術(shù)各15g，蒲公英、紫花地丁、炒谷芽各20g，山甲片3g，通草6g，生甘草5g。7劑。二診患者無(wú)明顯發(fā)熱，左側(cè)腘窩竇道滲出物較前有所減少。原方去“炒白術(shù)”，加“土茯苓15g”，再服7劑。三診患者腘窩竇道膿性分泌物繼續(xù)較前減少。方以蒼術(shù)、黃柏、知母、土茯苓、蚤休、香白芷、防風(fēng)各10g，山甲片、紅花各3g，銀花、玄參、蒲公英、鹿角片（先煎）各15g，炒谷芽20g，通草6g，生甘草5g。7劑。四診患者腘窩竇道創(chuàng)口已愈合，無(wú)破潰流膿。原方去玄參、紅花、白芷，加紫花地丁15g，車前子（包煎）10g，赤芍20g。再服7劑。

患者系中老年男性，因不慎外傷致骨折后，毒邪侵入，深達(dá)入骨，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血瘀滯，亦壅塞經(jīng)絡(luò)，瘀血另借傷成毒，久而化熱，熱盛肉腐，附骨成癰成膿，熱毒流注筋骨而發(fā)病。又因正氣虛弱，正氣不足以抗御外邪，毒邪乘虛而入，毒邪留聚，繁衍為害。熱毒為致病因素，正虛為發(fā)病基礎(chǔ)，損傷為常見誘因，本病為虛實(shí)夾雜，應(yīng)扶正祛邪，內(nèi)外同治。以清熱利濕，解毒消癰為先，扶正脫毒，祛腐生新為后。