徐峻苗傅萍（指導(dǎo)）

1 杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院 浙江 杭州 310030

2 杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310006

產(chǎn)后惡露不絕，指產(chǎn)后血性惡露持續(xù)10天以上，仍淋漓不凈者[1]，相當于現(xiàn)代醫(yī)學的“晚期產(chǎn)后出血”，發(fā)生率為0.5%～2.0%[2]。傅萍主任中醫(yī)師系第五批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、浙江省名中醫(yī)、何氏女科傳人，臨證40余載，勤求博取，學驗俱豐，對產(chǎn)后惡露不絕的診治頗有獨到的見解。筆者有幸侍診，受益匪淺，現(xiàn)將傅師論治產(chǎn)后惡露不絕的經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

傅師認為，產(chǎn)后惡露不絕，其病因不離虛、熱、瘀。①氣虛：《胎產(chǎn)指南》曰：“產(chǎn)后惡露不止，因沖任損傷，氣血虛憊，舊血未盡，新血不斂，相并而下。”分娩時太過用力，或素體氣虛、產(chǎn)后操勞等，均可導(dǎo)致產(chǎn)后氣虛，沖任不固，陰血下注，惡露不絕，臨床可見產(chǎn)婦神疲乏力、少氣懶言。②血熱：《女科精要》云：“產(chǎn)后惡露不絕……或陰虛內(nèi)熱，熱搏血分?！狈置鋾r耗傷陰液，或素體陰虛，陰虛內(nèi)熱，或情志不舒，氣郁化熱，或過食肥甘，食積化熱，均可導(dǎo)致熱擾血脈，陰血不寧，惡露不絕，臨床可見產(chǎn)婦燥熱口干，氣郁化熱者兼見心煩易怒，食積化熱者兼見納呆便結(jié)。③血瘀：《婦人大全良方》論：“分解之時,惡血不盡,在于腹中,而臟腑挾于宿冷,致氣血不調(diào),故令惡露淋瀝不絕也?！碑a(chǎn)后胎衣胎膜殘留，或七情所傷、氣機不暢，或產(chǎn)后感寒、血為寒凝，或產(chǎn)后氣虛、無力行血，均可導(dǎo)致血行不暢，瘀阻沖任，舊血不去，新血難安，溢于脈外，惡露不絕，臨床可見產(chǎn)婦舌紫黯有瘀點或舌下絡(luò)脈瘀紫，脈澀。此外，惡露淋漓日久，耗傷氣陰，體虛羸弱，易感濕熱邪毒，臨床可見產(chǎn)婦惡露臭穢、腹痛不適。傅師指出，產(chǎn)后惡露不絕單一證型較少，常多證兼夾，如氣虛夾血瘀，血熱夾血瘀。

2 診治特色

2.1 謹守病機，對證論治：分述如下。

2.1.1 補腎健脾，宜氣固沖：沖任之本在于腎，腎氣虧虛，封藏失職；脾為后天之本，主中氣而統(tǒng)血，脾氣虛弱，統(tǒng)攝無權(quán)，均可致沖任不固，惡露不絕?！毒霸廊珪氛摚骸坝行沃荒芩偕瑹o形之氣需當速固。”對于氣虛型產(chǎn)后惡露不絕，傅師治以補腎健脾，益氣固沖，重用黨參、黃芪補中益氣，參芪每用至30g或更多。熟地、枸杞、狗脊、續(xù)斷補腎養(yǎng)血，陽春砂行氣調(diào)中，白芍養(yǎng)血止血，仙鶴草補虛止血。對于合并產(chǎn)后出血等導(dǎo)致氣虛較重的產(chǎn)婦，傅師喜用小捻子隔水燉服。小捻子指重量不足5g，年份不滿20年的野山參，價廉效佳，一般每次3克，隔日1次燉服。

2.1.2 涼血止血，清補互用：歷代醫(yī)家論產(chǎn)后以虛冷為多，傅師認為血熱型產(chǎn)后惡露不絕亦不少見。除卻陰虛內(nèi)熱，產(chǎn)后抑郁多發(fā)，情志不遂，氣郁化熱；過食肥甘，食積化熱是常見原因。久漏當涼血[3]，然產(chǎn)后之體，不可過用苦寒，當滋肝腎之陰以清血中之熱。藥用桑葉、黃芩、牡丹皮、馬齒莧、薺菜花、生白芍、墨旱蓮、白茅根、狗脊、太子參、黃芪。氣郁化熱者加枳殼、梅花；食積化熱者加大黃、山楂。桑葉配黃芩，馬齒莧配薺菜花是傅師常用藥對。桑葉性寒味甘，“甘所以益血，寒所以涼血”，《傅青主女科》載：“桑葉者，所以滋腎之陰，又有收斂之妙耳?！秉S芩清熱止血，《醫(yī)學啟源》中說其“婦人產(chǎn)后，養(yǎng)陰退陽”。桑葉配黃芩，“補陰而無浮動之慮，縮血而無寒涼之苦”。馬齒莧酸、寒，《本草綱目》謂其“散血消腫，利腸滑胎”，現(xiàn)代藥理研究顯示其有增強子宮平滑肌收縮[4]和抗生素樣作用，既可縮宮止血，又可防治血性惡露日久引起的生殖系統(tǒng)感染。薺菜花甘、涼，功同馬齒莧，兩藥相伍，可增強清熱利濕、涼血止血的功效。

2.1.3 化瘀生新，分期論治：《婦人大全良方》云：“產(chǎn)后以去敗血為先。血滯不快，乃成諸病。夫產(chǎn)后元氣既虧，營運失度，不免瘀血停留，治法必先逐瘀，瘀消然后進補?！斌w現(xiàn)了先祛瘀、后進補，分期論治的思想。血瘀型產(chǎn)后惡露不絕，臨床多見超聲提示宮腔內(nèi)容物。針對此類病人，傅師分瘀停期和復(fù)原期分期論治。瘀停期即超聲提示宮腔內(nèi)容物階段，此期予血竭、三七、蒲黃、五靈脂、沒藥等消瘀止痛之品，蕩滌胞宮。血竭配三七是傅師經(jīng)驗藥對。血竭甘、咸、平，《本草備藥》稱其為“和血斂瘡，專除血痛，散瘀生新，為和血圣藥”?，F(xiàn)代藥理研究證實，血竭有止血、活血、消炎、鎮(zhèn)痛、抗腫瘤的功效[5]。何氏婦科前輩何子淮先生，根據(jù)“古為今用”的原則，將其用于瘀阻型婦科疾病，療效卓著[6]。傅師認為，血竭兼有破血、活血、止血的功用，臨床一般3～6g研末吞服。三七止血散瘀、消腫定痛，《玉揪藥解》謂其“和營止血，通脈行瘀，行瘀血而斂新血”。血竭配三七，祛瘀不傷正，止血不留瘀，對于消散產(chǎn)后宮腔內(nèi)容物療效頗佳。復(fù)原期即超聲提示宮腔內(nèi)容物已消失，此期傅師喜用當歸、丹參、赤芍、白芍等化瘀生新之品，除舊布新。同時，根據(jù)致瘀原因，兼以行氣活血、溫經(jīng)活血、益氣行血，以固本善后。

2.2 以人為本，顧護周全：傅師臨證以人為本，常告誡吾輩，因產(chǎn)婦處于產(chǎn)后這一特殊的生理階段，在治療惡露不絕的同時，應(yīng)望聞問切、明察秋毫。產(chǎn)后缺乳者，常在方中加入羊乳、鹿角片、通草；產(chǎn)后腹痛者，常在方中加入沒藥、延胡索；產(chǎn)后夜寐不安者，常在方中加入合歡皮、酸棗仁；產(chǎn)后汗出者，常在方中加入穞豆衣、癟桃干。傅師遣方用藥的同時，也密切關(guān)注產(chǎn)婦精神狀態(tài)、居室環(huán)境、家庭氛圍、飲食搭配、戶外活動等，指導(dǎo)產(chǎn)婦健康、科學地調(diào)養(yǎng)作息。

2.3 衷中參西，融會貫通：傅師在接診產(chǎn)后惡露不絕的病人時，強調(diào)完整、規(guī)范的體格檢查，根據(jù)病人情況，完善血人絨毛膜促性腺激素（HCG）、血常規(guī)、血C反應(yīng)蛋白、凝血功能、宮頸分泌物培養(yǎng)、子宮附件B超等檢查。如果發(fā)現(xiàn)切口愈合不良、宮頸疾病、妊娠滋養(yǎng)細胞疾病等，及時轉(zhuǎn)診至西醫(yī)科室，中西醫(yī)結(jié)合治療，以免貽誤病機。

3 驗案舉隅

馬某，女，34歲。2016年6月6日初診。主訴：產(chǎn)后2月余，陰道流血未凈?，F(xiàn)病史：既往月經(jīng)規(guī)則，初潮13歲，經(jīng)期5～7天，周期28～30天，量中，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2015年6月17日。已婚，1-0-0-1。2016年3月29日剖宮產(chǎn)1女，術(shù)程順利。產(chǎn)后惡露淋漓不凈，色黯紅，量時多時少，多時約濕透半張護墊，患者未重視，2016年5月17日至杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院常規(guī)產(chǎn)后隨訪，超聲檢查提示宮腔內(nèi)容物（大小約3.0cm×1.9cm×1.2cm，未見明顯血供），予中藥治療，患者未規(guī)律服藥。母乳喂養(yǎng)，乳汁量中，略感乏力，腰酸不適，胃納可，夜寐欠安，二便調(diào)。舌紫黯邊有齒痕、苔薄，脈細澀。診斷：中醫(yī)診斷為產(chǎn)后惡露不絕病，氣虛血瘀證。西醫(yī)診斷為晚期產(chǎn)后出血。治法：活血化瘀，益氣生新。處方：血竭（吞服）、制沒藥各5g，三七3g（吞服），蒲黃（包煎）、五靈脂、合歡皮、酸棗仁各12g，麩白芍、赤芍、狗脊、鹽續(xù)斷、繼木、黃芪各10g，薺菜花、馬齒莧各30g，炙甘草6g。7劑。1日1劑，水煎服，并予自制中藥洗劑清洗外陰。二診：2016年6月13日?；颊叻幒笥醒獕K樣物質(zhì)排出，現(xiàn)陰道少許褐色分泌物，前法續(xù)進，方藥如下：蒲黃（包煎），五靈脂、合歡皮、酸棗仁各12g，馬齒莧、薺菜花各30g，制沒藥5g，赤芍、麩白芍、丹參、炒黨參、鹽續(xù)斷、炙黃芪各10g，炙甘草6g。7劑。1日1劑，水煎服。三診：2016年6月25日?；颊哧幍篮稚置谖飼r有時無，擦拭即凈，乏力腰酸，夜寐欠安，6月20日當?shù)蒯t(yī)院復(fù)查超聲：剖宮產(chǎn)后子宮。治以補腎健脾，益氣固沖。方藥如下：黨參、黃芪、仙鶴草各30g，熟地24g，枸杞子、當歸、合歡皮、酸棗仁各12g，陽春砂、川芎、炙甘草各6g，赤芍、麩白芍、鹽續(xù)斷、狗脊各10g。7劑。1日1劑，水煎服?；颊呶磸?fù)診，托人告知服用中藥后血性惡露已凈，腰酸乏力好轉(zhuǎn)。

此例產(chǎn)后惡露不絕，乃氣虛不固，瘀阻沖任而致。傅師先用血竭、蒲黃、五靈脂、沒藥等攻堅散結(jié)、蕩滌胞宮。待宮腔內(nèi)容物消散，再施以補腎健脾之品，以益氣止血，固沖善后。

4 結(jié)語

產(chǎn)后惡露不絕，指產(chǎn)后血性惡露持續(xù)10天以上，仍淋漓不凈者，相當于現(xiàn)代醫(yī)學的“晚期產(chǎn)后出血”。有不少臨床報道顯示，中醫(yī)藥在治療產(chǎn)后惡露不絕方面具獨特優(yōu)勢[7]。傅師臨床經(jīng)驗豐富，謹守病機，對證論治；以人為本，顧護周全；衷中參西，融會貫通；均列為辨治綱要，并以補腎健脾，宜氣固沖；涼血止血，清補互用；化瘀生新，分期論治為特色療法，臨床獲效頗佳。