余雪妮 董幼祺

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 寧波市中醫(yī)院 浙江 寧波 315010

多發(fā)性抽動(dòng)癥又稱抽動(dòng)—穢語(yǔ)綜合征（TS），是指一種不隨意的突發(fā)、快速、重復(fù)、非節(jié)律性、刻板的單一或多部位肌肉運(yùn)動(dòng)或以發(fā)聲為特點(diǎn)的復(fù)雜的慢性神經(jīng)精神障礙[1]。該病多發(fā)于2～12歲之間的兒童，男孩發(fā)病率較女孩約高3倍，臨床上常表現(xiàn)為肌肉的短暫抽動(dòng)，如眨眼、頭部抽動(dòng)或聳肩等，或突然爆發(fā)出含糊不清的嗓音，如清喉、吭吭聲等，或腹肌抽動(dòng)、踢腿、跳躍等動(dòng)作[2]。相關(guān)研究表明，近年來(lái)隨著人們生活水平提高，社會(huì)環(huán)境變化，兒童學(xué)習(xí)壓力大、情緒波動(dòng)大、過(guò)分沉溺電子產(chǎn)品等因素均可導(dǎo)致該病發(fā)病率上升?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，目前本病的病因尚未明確，相關(guān)研究報(bào)道提示本病的發(fā)生可能是遺傳因素、神經(jīng)生理、生化代謝及環(huán)境因素在發(fā)育過(guò)程中相互作用的結(jié)果。中醫(yī)歷代文獻(xiàn)雖無(wú)此病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬“瘛疭”“筋惕肉”“慢驚風(fēng)”等范疇。

董幼祺主任中醫(yī)師是國(guó)家級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)董氏兒科第六代傳人，全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國(guó)及浙江省名老中醫(yī)藥傳承工作室、上?！昂Ｅ芍嗅t(yī)流派——董氏兒科”建設(shè)項(xiàng)目專家，在治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。董師認(rèn)為本病之因多與風(fēng)、火、痰、氣相關(guān)，其涉及臟腑主要在于肝、脾、腎，其中與肝的關(guān)系最為密切，因此肝亢橫逆，心火亢盛，土虛木亢，腎水不足均可導(dǎo)致動(dòng)風(fēng)抽動(dòng)之癥。董師認(rèn)為由于本病病情較長(zhǎng)，錯(cuò)綜復(fù)雜，臨床?？商搶?shí)夾雜；而肝腎關(guān)聯(lián)，精血同源，母子相生，陰陽(yáng)互滋互制，結(jié)合小兒“三有余，四不足”的生理特點(diǎn)，二者可相互為因，故在治療時(shí)應(yīng)正確辨證，清養(yǎng)并施。筆者有幸隨董師臨診，受益頗多，現(xiàn)將董師治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 肝風(fēng)妄動(dòng)為標(biāo)：宋代錢乙的《小兒藥證直訣·脈證治法·肝有風(fēng)甚》中云：“凡病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動(dòng)而上于頭目，目屬肝，肝風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重，兒不能任，故目連劄也。”故該病病機(jī)主要責(zé)之于肝風(fēng)?！端貑?wèn)·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝，諸熱瞀瘛，皆屬于火?！备螢轱L(fēng)木之臟，體陰而用陽(yáng)，喜調(diào)達(dá)而主疏泄，主藏血、主藏魂，其聲為呼，其變動(dòng)為握，開(kāi)竅于目；而小兒肝常有余，心智尚未成熟，易受情志影響，或因肆意哭吵引動(dòng)內(nèi)火，或受外界環(huán)境和壓力所影響，肝木失于調(diào)達(dá)，郁而不疏，化火生風(fēng)，風(fēng)勝則動(dòng)。

1.2 肝腎陰虛為本：《石室秘錄》云：“腎生肝也，腎之中有火存焉，腎水干枯，腎不能生肝木矣，火無(wú)水制，則腎火沸騰……水足而熄，腎不克木，而反生木矣……至于肝為木臟，木生于水，其源從癸?！盵3]肝屬木，腎屬水，水生木，故腎為肝之母，肝為腎之子。而腎為五臟之本，內(nèi)育真陰真陽(yáng)，五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽(yáng)氣非此不能發(fā)。蓋肝腎之間陰陽(yáng)互根互用，且相互制約，維持著肝腎之間正常的平衡關(guān)系。腎陰滋養(yǎng)肝陰，肝陰充養(yǎng)，使肝陽(yáng)不升發(fā)太過(guò)，即肝陽(yáng)不亢；反之，若腎陰虧虛，陰不制陽(yáng)，水不涵木，則易致肝陽(yáng)上亢，陽(yáng)氣亢逆無(wú)所制，引動(dòng)肝風(fēng)，即陰虛風(fēng)動(dòng)。

小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥之初起多為肝亢風(fēng)動(dòng)，屬陽(yáng)亢之證，而小兒純陽(yáng)之體，陽(yáng)常有余，陰常不足，因其病久，必使陰津內(nèi)耗，陰血不足；結(jié)合小兒腎常不足的特點(diǎn)，陰津貧乏，腎水虧虛，無(wú)以滋養(yǎng)肝木，以制肝陽(yáng)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。二者互為因果，相反相成，故成虛實(shí)夾雜之證，以本虛標(biāo)實(shí)為基。

2 分期治療

董師在治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥的過(guò)程中，常靈活運(yùn)用清肝瀉火和滋補(bǔ)肝腎類藥物，清養(yǎng)并施，療效顯著。根據(jù)抽動(dòng)癥發(fā)病時(shí)的癥狀，董師在治療時(shí)又將其分成早期和后期以辨證治療。

董師認(rèn)為抽動(dòng)早期以標(biāo)實(shí)為主，此時(shí)治療多應(yīng)側(cè)重于清。癥見(jiàn)頭頸、面部、軀干、四肢等不同部位，肌肉抽動(dòng)頻繁有力，或時(shí)作吼叫，情緒焦躁，時(shí)感頭暈，面紅目赤，兩脅感痛，便干溲赤，舌紅苔黃，二脈弦數(shù)。故宜清瀉肝火、息風(fēng)止痙，方用瀉青丸合止痙散加減：生地、黃芩、黑山梔、龍膽草、菊花、鉤藤、石決明、全蝎、僵蠶。隨癥加減：頸肩抽動(dòng)明顯加柴胡；目眨連劄，加谷精草、密蒙花；腹部抽動(dòng)明顯加炒白芍、生甘草；四肢抽動(dòng)明顯加牡蠣、牛膝；吼叫時(shí)作加蟬衣、射干；便下秘結(jié)加黃柏、知母。

抽動(dòng)后期，肝腎陰虛，以本虛為主。癥見(jiàn)擠眉眨眼，聳肩搖頭，或肢體震顫，手足心熱，口渴唇紅，喉時(shí)作吭，大便干結(jié)，小溲短赤，舌紅少苔，二脈細(xì)數(shù)。此時(shí)宜滋水涵木、潛陽(yáng)育陰，方選三甲復(fù)脈湯加減：生地、麥冬、牡蠣、炙鱉甲、白芍、龜板、火麻仁、北沙參。隨癥加減：目燥眨動(dòng)加菊花、谷精草、密蒙花、枸杞子；頭暈少力加旱蓮草、女貞子；便下秘結(jié)、火偏旺者加知母、黃柏；口渴多飲者加石斛、天花粉。

在臨床治療時(shí)，董師認(rèn)為由于抽動(dòng)癥多以不正常的肌肉抽動(dòng)為主，外在表現(xiàn)較為明顯，易對(duì)患兒的日常人際交往造成影響，給患兒帶來(lái)心理壓力，加重抽動(dòng)癥的發(fā)作，故在治療時(shí)應(yīng)先以緩解癥狀為主，待病情穩(wěn)定后再究其根本，以治其本[4]。

3 驗(yàn)案舉隅

患兒某，男，9歲。2019年4月22日初診。主訴：8歲起抽動(dòng)發(fā)作1年余，反復(fù)未愈。近期學(xué)習(xí)壓力大，情緒焦躁，刻下癥見(jiàn)：抽動(dòng)加劇，以頸和嘴角為主，目劄連作，伴有肩聳，腦電圖提示：輕度異常，腦電功能增高樣改變。納谷一般，大便干結(jié)，舌紅苔黃、脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：多發(fā)性抽動(dòng)癥；中醫(yī)診斷：肝風(fēng)證，證屬肝亢風(fēng)動(dòng)。治以平肝降火、熄風(fēng)止痙。處方：生地12g，黃芩、生甘草各3g，焦梔子、石決明、珍珠母、谷精草、密蒙花各10g，杭菊6g，全蝎1.5g。7劑。每日1劑，常規(guī)煎服法，煎出250ml，分2次飯后溫服，囑少食油膩甜食，少看電視，不玩電子產(chǎn)品。2019年4月29日二診：藥后患兒抽動(dòng)次數(shù)減少，目劄較前好轉(zhuǎn)，納谷一般，舌紅、苔薄膩，二便尚調(diào)，脈細(xì)弦。治以清肝養(yǎng)肝。處方：生地12g，杭菊6g，鉤藤、黃柏各5g，枸杞、決明子、谷精草、密蒙花、石決明各10g，蟬衣3g。14劑。煎服法同前。2019年6月3日三診：目劄尚有，余部抽動(dòng)已無(wú)，納谷一般，舌紅、苔凈，二便尚調(diào)，脈細(xì)數(shù)。治以滋水涵木、潛陽(yáng)育陰。處方：生地12g，枸杞、石斛、谷精草、密蒙花、決明子、北沙參、懷牛膝各10g，杭菊6g。14劑。煎服法同前。藥后患兒抽動(dòng)已平，繼用前方鞏固。隨訪半年內(nèi)未再發(fā)作。

該患兒正值學(xué)齡期，來(lái)診時(shí)抽動(dòng)癥已反復(fù)發(fā)作1年余，刻下抽動(dòng)加劇，當(dāng)屬學(xué)習(xí)壓力過(guò)大，肝郁日久，失于調(diào)達(dá)，化火生風(fēng)，故治以平肝降火、熄風(fēng)止痙，方予瀉青丸合止痙散加減。藥予黃芩、梔子、杭菊清瀉肝火，生地、石決明、珍珠母平肝降逆，輔以全蝎息風(fēng)止痙，谷精草、密蒙花清肝明目以治目劄連作，生甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)，患兒抽動(dòng)次數(shù)減少，故在原方基礎(chǔ)上去全蝎，改用鉤藤、蟬衣息風(fēng)止痙，石決明平肝降火的同時(shí)能與枸杞共奏益肝明目之效。三診時(shí)，患兒抽動(dòng)已無(wú)，肝火已平，故在原方基礎(chǔ)上去掉鉤藤、蟬衣等清熱降火之藥物，加用懷牛膝滋補(bǔ)肝腎，北沙參、石斛益陰生津。由于該患兒病程日久，雖其后抽動(dòng)已平，但其癥易于反復(fù)，非一時(shí)之劑可解，故再以調(diào)補(bǔ)肝腎為主月余，以期鞏固療效。

4 小結(jié)

對(duì)于小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥，目前西藥治療本病最有效的就是氟哌啶醇，雖具有可靠的療效，但氟哌啶醇副作用較大，且患兒家長(zhǎng)難以堅(jiān)持全程治療[5]。相對(duì)而言，中藥作為天然藥物，具有副作用小的優(yōu)勢(shì)易被患兒家長(zhǎng)接受。綜上所述，董師在治療本病時(shí)，以肝風(fēng)妄動(dòng)、肝腎陰虛為基本病機(jī)，清養(yǎng)并施，分期治療，藥證相符，故臨床療效顯著。

董教授進(jìn)一步指出，多發(fā)性抽動(dòng)癥易于反復(fù)，故在治療過(guò)程中小兒日常護(hù)理也十分重要，平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)疏導(dǎo)患兒的心理壓力，倡導(dǎo)健康的生活方式、科學(xué)的飲食習(xí)慣及正確的思想教育；增加體育活動(dòng)，保持充足睡眠；少接觸電腦、電視機(jī)等電子產(chǎn)品，注意用眼衛(wèi)生以預(yù)防抽動(dòng)癥的發(fā)生。