姜 寧 劉金國(guó) 張 爍 袁 曉

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

葛琳儀教授是第三屆國(guó)醫(yī)大師，第二批、第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，學(xué)驗(yàn)俱豐，在疑難雜癥上多有建樹(shù)。無(wú)汗癥是指人體皮膚表面局限性或全身性無(wú)汗或少汗。既可為很多臨床疾病的伴隨癥狀，也可獨(dú)立成病，并且容易發(fā)生變癥。臨床上可分為先天性無(wú)痛無(wú)汗癥和后天獲得性無(wú)汗癥，前者是一種以無(wú)汗和痛溫覺(jué)缺失為特征的常染色體隱性遺傳病,發(fā)病極為罕見(jiàn)，多由NTRK1基因突變引起；后者多由外感六淫、情志內(nèi)傷、氣血津液虧虛等引起，常伴有皮膚干燥瘙癢、煩熱、浮腫、肢體酸楚疼痛等癥狀，本文主要探析葛教授治療后天獲得性無(wú)汗癥的經(jīng)驗(yàn)。無(wú)汗癥屬于臨床疑難雜癥，國(guó)醫(yī)大師葛琳儀提出無(wú)汗癥腠理閉而汗液不得外達(dá)、氣血傷而汗液無(wú)以化源的病機(jī)，從風(fēng)寒、濕熱、津血虛、氣陰虛的角度辨證施治，復(fù)營(yíng)衛(wèi)氣機(jī)之常，補(bǔ)氣血陰津之虛。茲結(jié)合醫(yī)案探析如下。

患者范某，女，32歲。因“全身無(wú)汗3月余”于2020年6月5日初診。患者曾輾轉(zhuǎn)就診于多家醫(yī)院，無(wú)法明確診斷，因患者情緒日益煩躁，西醫(yī)擬按焦慮癥處理，患者內(nèi)心極為抗拒，轉(zhuǎn)而求助中醫(yī)治療?；颊咴V3月余前無(wú)誘因出現(xiàn)全身無(wú)汗，即使劇烈運(yùn)動(dòng)后也幾無(wú)汗出，煩躁不安，夜寐欠佳，納差，大便不爽，小便調(diào)。舌尖紅、苔白膩微黃，脈濡數(shù)。中醫(yī)診斷：無(wú)汗癥，證屬濕熱遏表、濕重于熱。治擬化濕清熱，寧心安神，處方：半夏、藿香、佩蘭、黃芩、豆豉、柏子仁各9g，厚樸、蒲公英、枳殼、夜交藤、炒棗仁各15g，茯苓、草果各12g，梔子、木香、陳皮各6g。7劑。水煎服，每日1劑，分早晚溫服。2020年6月12日二診：服藥后但頭面部汗出，煩躁不安緩解，夜寐改善，食欲、大便基本同前。舌脈大致同前。原方去黃芩、黃連、蒲公英，加大黃6g，焦山楂9g，焦神曲30g，炒谷芽30g。7劑。2020年6月19日三診：服藥后感全身微汗出，納可，大便爽利，但四肢酸痛。舌質(zhì)淡紅、苔白微黃，脈滑。原方去大黃，加桑枝15g。7劑。2020年6月26日四診：服藥后四肢酸痛緩解，余癥消除。囑患者清淡飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)調(diào)養(yǎng)，不必服藥。

按：葛教授認(rèn)為，無(wú)汗癥多見(jiàn)于外感風(fēng)寒表實(shí)證，風(fēng)寒束表，腠理閉塞。本例患者乃由濕熱遏表，濕重于熱，猶“水包住火”，腠理閉合失常，津液不能化汗外達(dá)。熱被濕郁，心神被擾，故煩躁、失眠。濕邪彌漫三焦，中焦納運(yùn)失常，腑氣不暢，故納差、大便不爽。治療上予化濕清熱為主，配合健脾助運(yùn)治療，酌加安神之品，冀濕散汗出、熱透神寧。一診后患者但頭汗出，《傷寒論》曰“但頭汗出，身無(wú)汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之”，此例患者非小便不利而是大便不爽，但濕熱病機(jī)相同，故加大黃通腑瀉熱利濕后遍身微汗而解，蓋得汗解非獨(dú)麻桂辛溫發(fā)汗。三診汗出而解后四肢酸痛，蓋因邪從外散，四肢經(jīng)脈氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，予桑枝通利關(guān)節(jié)引藥攻邪而解。

葛教授從外感、內(nèi)傷兩個(gè)方面，提出無(wú)汗癥腠理閉而汗液不得外達(dá)、氣血傷而汗液無(wú)以化源的病機(jī)，化繁為簡(jiǎn)，直指本質(zhì)。在治療上，提出化濕熱、散風(fēng)寒、養(yǎng)心血、補(bǔ)氣陰的治療原則。汗液的產(chǎn)生與五臟有密切關(guān)系，肺衛(wèi)司開(kāi)合而控玄府，肺氣宣發(fā)而布津于表；心在液為汗，心血可化汗；脾氣散精，上歸肺而布散全身；腎主水與津液，腎氣蒸騰氣化；肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)。本例主要涉及肺、心、脾，無(wú)汗癥的從腎、從肝論治有待進(jìn)一步總結(jié)探討。《醫(yī)碥》中指出“汗者，水也，腎之所主也”，腎臟與汗液的分泌、排泄均有一定關(guān)系。肝郁氣滯血瘀也可導(dǎo)致無(wú)汗。除了中藥治療以外，無(wú)汗癥的治療還可從耳針、針灸入手治療。后天獲得性無(wú)汗癥屬于臨床疑難雜癥，而先天性無(wú)痛無(wú)汗癥的防治更是當(dāng)今醫(yī)學(xué)難題，沒(méi)有特效治療方法，只能采取對(duì)癥處理和保護(hù)性措施。從后天獲得性無(wú)汗癥到先天性無(wú)痛無(wú)汗癥，中醫(yī)藥的防治，都值得進(jìn)一步深入研究。