杭州市余杭區(qū)第五人民醫(yī)院 浙江 杭州 311100

韓某，男，55歲，退休。2020年4月10日初診。2015年確診“腹膜后纖維化”，先后使用激素聯(lián)合沙利度胺、激素聯(lián)合來氟米特和他克昔芬等治療，曾尋求中醫(yī)中藥、針灸理療等，病情仍控制不佳。曾行“雙輸尿管擴(kuò)張、輸尿管下段狹窄方雙J管術(shù)”?，F(xiàn)診：滿月臉，坐立難安，坐則雙髖痛、腰腹墜脹痛，站則雙足痛，變換體位則口中痛苦低吟，左下肢腫痛劇烈，走路蹣跚，雙足皮膚紫黯，皮溫偏低，并可見多個(gè)壞死黑點(diǎn)，部分潰瘍伴有分泌物，部分結(jié)痂，大便欠暢，口干，進(jìn)食尚可，乏力感明顯，夜間因疼痛睡眠欠佳，舌黯紅、苔黃厚而干，脈弦。治療方案：強(qiáng)的松片20mg/日；環(huán)磷酰胺針0.6g，靜脈滴注，每月1次（累計(jì)劑量已達(dá)11g）；來氟米特片20mg/日；貝前列腺素鈉40μg，每日3次；脈血康膠囊0.5g，每日3次；余護(hù)胃、預(yù)防骨質(zhì)疏松等治療。診為痹病，瘀血痹阻證。治以活血化瘀、通絡(luò)止痛，予桃紅四物湯合桂枝茯苓丸加減：桃仁、紅花、桂枝、香附、三棱、莪術(shù)、地龍、土鱉蟲各10g，川芎、赤芍、川牛膝、延胡索各20g，炒當(dāng)歸、黃芪各30g，生地、茯苓各15g，炒丹皮12g，制大黃5g。14劑。每日1劑，水煎分2次溫服。4月25日復(fù)診，諸癥大減，仍有腰腹下墜感，雙足走路痛，雙足皮膚仍時(shí)有新壞死黑點(diǎn)，數(shù)個(gè)潰瘍面干燥結(jié)痂，大便每日2～3次，偏稀。瘀血日久，難以立消，上方減制大黃，加炒白術(shù)30g生肌。共服6月，期間稍作加減。至10月12日復(fù)診時(shí)，除遺留雙足皮膚色素沉著，足趾稍麻木，遇冷足趾發(fā)涼，余癥皆消。瘀血已去，但仍有營血虧虛、血行不利，陽氣不能達(dá)于下肢末端，故治以養(yǎng)血通脈、溫經(jīng)散寒，予當(dāng)歸四逆湯加減善后：炒當(dāng)歸、炒赤芍各15g，桂枝12g，細(xì)辛3g，通草、紅棗各10g，炙甘草6g，川牛膝20g，黃芪30g。期間停用環(huán)磷酰胺針、脈血康膠囊，強(qiáng)的松逐漸減量至7.5mg/日，來氟米特維持20mg/日。隨訪至今，病情穩(wěn)定。

按：特發(fā)性腹膜后纖維化是一類罕見的纖維-炎性疾病，目前被認(rèn)為是IgG4相關(guān)性疾病的一種類型，主要影響腹主動(dòng)脈及髂動(dòng)脈周圍。筆者認(rèn)為該患者因免疫性血管炎導(dǎo)致的纖維化是“不通則痛”的原因，且病程已近5年，其基本病機(jī)為瘀血內(nèi)阻，血行不暢，阻滯脈絡(luò)，氣血不能四達(dá)，筋脈失養(yǎng)，故出現(xiàn)腰腹痛、雙髖痛，下肢遠(yuǎn)端筋脈缺血缺氧，導(dǎo)致雙足不能任地，局部皮膚壞死潰瘍，難以結(jié)痂。口干、乏力均為瘀血內(nèi)阻，氣血津液不能四達(dá)所致。舌黯紅、脈弦也提示有瘀血內(nèi)停。治療需以活血化瘀、通絡(luò)止痛為大法。方中桃紅四物湯主入血分，以活血化瘀、養(yǎng)血為主；桂枝茯苓丸化瘀生新，調(diào)和氣血，可消百積之證，本患腰腹墜脹痛，以兩側(cè)少腹為甚，故取其破癥散結(jié)、理氣止痛的作用；兩方合用，再加三棱、莪術(shù)、地龍、土鱉蟲、延胡索、川牛膝等增強(qiáng)化瘀通絡(luò)止痛之效；佐以制大黃去陳生新，黃芪補(bǔ)氣，使氣旺血行。全方共奏活血化瘀、破癥散結(jié)、通絡(luò)止痛，故瘀血去，新血生，氣血得以流通，筋脈得以濡養(yǎng)，通則不痛。此后為使?jié)兗涌煊希映窗仔g(shù)健脾生肌。后期瘀血已去，但留有營血虛弱，血行不利，陽氣不能達(dá)于下肢末端，足趾經(jīng)脈失養(yǎng)，故見麻木、發(fā)涼，予當(dāng)歸四逆湯養(yǎng)血通脈善后。全方契合病機(jī)，病情好轉(zhuǎn)無反復(fù)。