王 申 陳天鵬 何才劍 孫堅(jiān)剛 袁一峰 周 航 唐彬彬 劉 康 史曉林#

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 浙江 杭州 310005

骨質(zhì)疏松性骨折（OPF），亦稱脆性骨折，是指受到輕微創(chuàng)傷或日?；顒?dòng)即可發(fā)生的骨折。OPF 是骨質(zhì)疏松癥（OP）的嚴(yán)重后果，發(fā)生后再骨折的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[1]。中醫(yī)藥在OP 的預(yù)防治療上頗有成效，但傳統(tǒng)的辨證論治對(duì)疾病發(fā)展過程的完整性認(rèn)識(shí)仍相對(duì)不足。仝小林院士提出的“態(tài)靶因果”辨證及組方思想臨床療效斐然，即“以病為參，以態(tài)為基，以癥為靶，以因?yàn)橄?，以果為?jù)”[2]。史曉林教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為OPF 存在“虛、瘀、毒”的特點(diǎn)，從態(tài)靶辨證理論思考，強(qiáng)骨飲可作為針對(duì)OPF 腎虛血瘀證的“靶方靶藥”?，F(xiàn)用疾病的“態(tài)靶辨證”理論對(duì)OPF“瘀毒致變”的中醫(yī)病機(jī)及臨床應(yīng)用進(jìn)行闡述。

1 基于“內(nèi)毒”及態(tài)靶辨證觀點(diǎn)闡述OPF的發(fā)病機(jī)制

1.1 傳統(tǒng)理論對(duì)OPF的病機(jī)認(rèn)識(shí)：OPF可歸屬于中醫(yī)學(xué)“骨痿骨折”范疇[3]。關(guān)于OP，目前公認(rèn)的外因?yàn)榈鴵鋼p傷，內(nèi)因涉及肝、脾、腎等多臟腑，虛、陰虛、陽(yáng)虛、血瘀等多證候，尤其與腎密切相關(guān)。

1.2 從“內(nèi)毒”觀點(diǎn)將OPF 分態(tài)——正虛、瘀結(jié)、毒損：內(nèi)毒是因人體內(nèi)外傷致臟腑氣血運(yùn)化失常而蘊(yùn)積的內(nèi)生邪氣，具有因果雙重性的致病特點(diǎn)[4]。因內(nèi)毒所致的病理產(chǎn)物積累過程緩慢，對(duì)人體影響隱匿且持久，一旦發(fā)為病癥則說明對(duì)人體的損害已較為深入。此外，內(nèi)毒多致機(jī)體臟腑功能衰退而表現(xiàn)為精神形體上的老化，如頭發(fā)花白、彎腰駝背、骨骼脆性增加等。氣滯毒、瘀血毒等不僅互結(jié)互病，且易日久延虛，變生諸病，導(dǎo)致惡性循環(huán)?！皯B(tài)”即疾病發(fā)展的態(tài)勢(shì)[5]，我們運(yùn)用“內(nèi)毒”觀點(diǎn)將OPF發(fā)展過程分為正虛、瘀結(jié)和毒損三階段的態(tài)。

1.2.1 “正虛”態(tài)：是OPF的初發(fā)階段，主要因老年人體質(zhì)具有“多虛”的重要特點(diǎn)[6]。所謂虛，是指正氣虛損不足而導(dǎo)致的一種病理反應(yīng)。此時(shí)表現(xiàn)為五臟虧虛，尤以腎、脾、肝明顯。因五臟、骨骼還未發(fā)生實(shí)質(zhì)性病變，故臨床上僅表現(xiàn)為骨量低下甚至正常。

1.2.2 “瘀結(jié)”態(tài)：若“正虛”態(tài)不加以干預(yù)，進(jìn)一步發(fā)展，將演變?yōu)椤梆鼋Y(jié)”態(tài)，骨骼開始出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性病變，臨床表現(xiàn)為骨量低下或骨質(zhì)疏松。葉天士云：“大凡經(jīng)主氣、絡(luò)主血，久病血瘀。”氣血停滯脈絡(luò)成瘀，“血瘀必兼氣滯”，致瘀血—?dú)鉁鲅膼盒匝h(huán)。有形之邪阻遏，不通則痛，多數(shù)OP病人出現(xiàn)腰背部、四肢甚則周身的持久固定性疼痛癥狀。

1.2.3 “毒損”態(tài)：由于“瘀結(jié)”日久，氣機(jī)失調(diào)，久而中毒，機(jī)體難以驅(qū)除，將演變?yōu)椤岸緭p”態(tài)?！岸緭p”態(tài)是OPF的最終轉(zhuǎn)歸，此階段骨骼的強(qiáng)度下降明顯，微觀結(jié)構(gòu)破壞較重，臨床上表現(xiàn)為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或OPF。此階段腎脾肝等臟虧虛較重，瘀血蘊(yùn)久為毒，阻于骨骼周圍的經(jīng)絡(luò)?！岸緭p”態(tài)的病變階段常呈實(shí)證或虛實(shí)夾雜。因其日久延虛、瘀結(jié)致毒的特點(diǎn)，導(dǎo)致骨骼失養(yǎng)，故老年性骨質(zhì)疏松癥具有遷延難愈、易于反復(fù)的特點(diǎn)，在輕微外力或日常生活中即發(fā)生OPF。

1.3 定靶——病靶、癥靶、標(biāo)靶：“靶”可分為病靶、癥靶和標(biāo)靶。定“靶”后可以幫助認(rèn)識(shí)疾病，也是遣方用藥時(shí)的主要考慮方向[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)OP 及OPF 的診斷和認(rèn)識(shí)，以基于骨密度檢查及脆性骨折為主，故此處的病靶可依據(jù)骨密度檢查?；颊吲R床表現(xiàn)具有特征性的癥狀稱為癥靶。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病隱匿，一旦發(fā)展為OPF，癥狀多以骨折處疼痛、活動(dòng)障礙為主。實(shí)驗(yàn)室的檢查指標(biāo)稱為標(biāo)靶，此處標(biāo)靶可選用骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物。在OP患者的臨床管理中，將病靶（骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)）與標(biāo)靶（骨密度）結(jié)合應(yīng)用，能夠更準(zhǔn)確地體現(xiàn)個(gè)體骨代謝狀況，還可以提高病患的治療依從性及有效性。

2 “態(tài)靶結(jié)合”辨證組方思想在OPF治療中的運(yùn)用

綜上所述，從內(nèi)毒觀點(diǎn)闡述OPF 的病因病機(jī)及疾病發(fā)病的各個(gè)階段，“瘀”“毒”起到了關(guān)鍵作用，既是因虛致瘀、日久不化所致的“果”，也是使骨骼失養(yǎng)、引發(fā)骨折的“因”。因此，在其疾病過程中，虛瘀致毒與原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病存在一定的必然性，但內(nèi)毒不一定必然引起OPF，跌撲閃挫等外因作為觸發(fā)因素也不可忽略。由此可見，OPF 中“瘀毒致變”是一個(gè)從量變到質(zhì)變的過程，即所謂“變從毒起，瘀從毒結(jié)”[7]。從“態(tài)靶結(jié)合”辨證思想分析，正虛、瘀結(jié)、毒損為OPF 患者所處的“態(tài)”，需處以補(bǔ)益、化瘀、解毒之法。

2.1 針對(duì)OPF 腎虛血瘀證的靶方——強(qiáng)骨飲：對(duì)某種疾病具有特殊療效的處方或藥物，稱之為“靶方”。在臨床治療上，史師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，綜合OPF 發(fā)病機(jī)制擬定了強(qiáng)骨飲，在提高骨量、緩解疼痛等方面療效明顯。全方由黃芪、鹿角霜、骨碎補(bǔ)、杜仲、川芎、雞血藤、獨(dú)活、秦艽、防風(fēng)、肉桂組成，對(duì)于OPF發(fā)展過程中的“正虛”“瘀結(jié)”“毒發(fā)”態(tài)均具有良效。強(qiáng)骨飲經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，可以抑制破骨細(xì)胞分化、促進(jìn)鈣質(zhì)沉積，從而增加骨量[8]。君藥為黃芪、鹿角霜，黃芪的有效成分能抑制氧化應(yīng)激誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松、促進(jìn)骨組織再生[9]。鹿角的有效提取物能減少以骨鈣、骨膠原流失為主的骨丟失[10]。臣藥骨碎補(bǔ)、杜仲，杜仲通過加強(qiáng)成骨細(xì)胞增殖、抑制破骨細(xì)胞等途徑增加骨的微觀強(qiáng)度[11]；骨碎補(bǔ)能調(diào)節(jié)血鈣、磷代謝、延遲軟骨細(xì)胞退化，從而促進(jìn)骨折愈合等[12]。配以川芎、雞血藤，川芎嗪及雞血藤的有效成分能促進(jìn)成骨細(xì)胞株有效增殖、抑制破骨細(xì)胞的生成[13]。肉桂溫陽(yáng)益氣，肉桂醛能抑制破骨細(xì)胞樣細(xì)胞形成和骨再吸收活性[14]。佐以獨(dú)活、秦艽、防風(fēng)祛風(fēng)勝濕、強(qiáng)筋止痛，能夠促進(jìn)骨形成、抑制骨吸收進(jìn)程[15]。諸藥配伍，集補(bǔ)益、活血、逐瘀為一體，可作為OPF腎虛血瘀證的靶方，可靈活加減運(yùn)用。

2.2 靶藥——忍冬藤、露蜂房：忍冬藤、露蜂房是治療OPF 的常用靶藥。忍冬藤具有清熱解毒、通絡(luò)止痛的作用；露蜂房有祛風(fēng)止痛、攻毒殺蟲的作用，兩藥配伍對(duì)于疼痛癥狀有明顯療效。忍冬藤能“通絡(luò)止痛”，對(duì)于OP后期“久病入絡(luò)”“毒損絡(luò)脈”療效尤佳?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，忍冬藤中的多種有效成分，具有減少骨內(nèi)細(xì)胞衰老、抑制關(guān)節(jié)破壞的作用[16]。露蜂房中的成分具有抗炎鎮(zhèn)痛、抑制氧化等多種作用[17]。

3 小結(jié)

對(duì)于OPF 的診斷及治療，要綜合把握其發(fā)生的整個(gè)過程，掌握疾病的主要矛盾，根據(jù)內(nèi)毒相兼之邪的不同，可有清熱解毒、利濕解毒、通腑解毒、益氣托毒等不同治法。也需環(huán)顧左右，審視其因，預(yù)防其果。如因陽(yáng)虛者兼以溫通血脈；因陰虛者兼以滋補(bǔ)腎陰（肝陰）；因飲食偏嗜者調(diào)理其飲食等。才能做到“以病為緯，以態(tài)為經(jīng)，謹(jǐn)守病機(jī)，整體調(diào)態(tài)，精準(zhǔn)打靶”。