王 金 楊素飛 劉 丹 陳寶貴※

陳寶貴教授，首屆全國名中醫(yī)，天津中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，全國首批中醫(yī)藥傳承博士后合作導(dǎo)師，全國第三、四批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院政府特殊津貼，第六屆中華中醫(yī)藥學(xué)會常務(wù)理事，天津中醫(yī)藥學(xué)會副會長，全國名老中醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)老師，中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥傳承博士后合作導(dǎo)師。獲全國勞動模范，全國五一勞動獎?wù)拢旖蚴凶罹哂绊懥趧幽７?。陳教授跟隨張錫純關(guān)門弟子柳學(xué)洙先生學(xué)習(xí)，專門從事柳學(xué)洙先生學(xué)術(shù)繼承工作，搶救中醫(yī)文化遺產(chǎn)，跟師10年中與老師同吃、同住、同門診、同查房，得先生之真諦。陳寶貴教授從醫(yī)50余年，學(xué)術(shù)經(jīng)驗豐富，享譽杏林，擅治消化系統(tǒng)疾病、神經(jīng)內(nèi)科疾病及各種疑難雜病，遣方用藥精準(zhǔn)，療效頗佳[1]。

脊髓空洞癥[2]是脊髓較常見的一種徐徐發(fā)展的難治病，疾病誘因仍然不明確，有研究提出可能跟先天生長發(fā)育畸形、血管病變、腦脊液的異樣改變及外傷等有關(guān)，其臨床發(fā)病特點為脊髓的內(nèi)部出現(xiàn)長形空隙和膠質(zhì)細胞的異常繁殖，臨床發(fā)病多見于頸部脊髓。臨床特點為間斷的隔離性感覺障礙，以及發(fā)病部位相關(guān)區(qū)的肌肉病變與神經(jīng)損害癥狀。脊髓空洞癥臨床上極其難治，當(dāng)今醫(yī)療體系并沒有特別的藥物用以治療，西醫(yī)多用外科手術(shù)療法，僅可緩解癥狀，術(shù)后轉(zhuǎn)歸預(yù)后效果不佳，遠期療效不甚如意[3]。美國相關(guān)疾病研究機構(gòu)根據(jù)脊髓空洞癥的發(fā)病狀況分為2種，一種是伴隨Chiari畸形的脊髓空洞癥；另一種則沒有Chiari畸形，因于外傷、腦膜炎癥、腦內(nèi)出血、腦癌或者其他腦內(nèi)炎癥等引起的脊髓空洞[4]。脊髓空洞癥的發(fā)病位置和發(fā)病波及的范圍不明確，繼而出現(xiàn)的癥狀也不相同?，F(xiàn)階段對脊髓空洞癥誘發(fā)的因素和疾病發(fā)病機制原理仍不清楚，手術(shù)治療依舊存在差異。為求提高臨床的治愈率，提升患者的生存質(zhì)量，從中醫(yī)角度進行辨證論治，中醫(yī)中藥應(yīng)用普遍，安全系數(shù)較高，不良反應(yīng)少，試圖尋找新的有效治療方案。

在中醫(yī)學(xué)中，并沒有與脊髓空洞癥相應(yīng)的具體病名，中醫(yī)依據(jù)其臨床癥狀體征將其歸屬于“痿病”范疇[5]。痿病是指身體四肢萎弱，肌肉軟弱無力，或者出現(xiàn)萎縮，病重者則癱瘓為主要臨床表現(xiàn)的病證，為比較多見的難治病。從中醫(yī)方面研究其病機與治則并辨證論治，對脊髓空洞癥的診治與轉(zhuǎn)歸有著重要的意義。中醫(yī)基礎(chǔ)理論提出，腎乃是生命之本，貯藏精氣，主骨生髓，促進骨骼的生長，能化生真陰真陽。脾乃后天根本，運化氣血，統(tǒng)攝循行，在體合肌肉主四肢，脾腎兩虛，水谷失養(yǎng)，氣血不布出現(xiàn)四肢失養(yǎng)，因此肢體肌肉萎靡、知覺及身體功能障礙。肝主藏血，筋得其養(yǎng)，肝血腎精互相轉(zhuǎn)化，腎陰虧虛，導(dǎo)致肝血不得濡養(yǎng)，筋脈失養(yǎng)，則見四肢萎靡無力。脊髓空洞癥的病變體現(xiàn)在肢體肌肉，與其他臟腑也關(guān)系緊密，但主要的發(fā)病臟腑為腎[6]。陳教授認(rèn)為諸多病因皆可致肝腎虧損，然腎主骨生髓，髓海上充為腦?！案沃魅斫钅?，與肢體運動有關(guān)”，肝血虧虛，腎精不足，筋失濡養(yǎng)，肝血不足，肌肉進而出現(xiàn)萎縮，則為痿病。故滋補肝腎乃治痿之根本大法。陳寶貴教授以擅長治療疑難雜癥而聞名，筆者有幸侍診，見陳教授治療脊髓空洞癥數(shù)例，屢有效驗。

1 地黃飲子的適用病機

地黃飲子首見于劉完素《素問宣明論方》，主治陰陽兩虛、痰濁阻竅之喑痱證，有補腎填精、化痰開竅之效，臨床應(yīng)用此方劑的范圍甚廣，當(dāng)前在臨床很多疾病的治療中均有出現(xiàn)。惠婷等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在鹽酸多奈哌齊片的基礎(chǔ)上使用地黃飲子治療阿爾茨海默病，臨床治療效果更加明顯。陳志剛指出痿病主要病機為“腎精不足、陽氣虛頹”，臨床運用地黃飲子治療神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，療效顯著[8]。劉愛芹等[9]通過地黃飲子配合針灸及穴位注射等治療，可以明顯提高神經(jīng)元患者的生存質(zhì)量?！端貑栃髡摲健吩唬骸澳I虛弱厥逆，語聲不出，足廢不用”。腎氣虛弱，其氣厥不至，腎精虧虛，陰不護陽，陽氣上越，痰濁阻擾竅道，故出現(xiàn)語聲不出，足廢不用[10]。腎主骨生髓藏精，下元虧虛，腎陰陽兩虛，而致筋骨失其濡養(yǎng)，故筋骨癱軟無力，甚則足廢不能用；足少陰腎之脈夾舌本，腎氣虧虛，精氣無從上承，虛陽浮越，痰濁上泛從而阻塞竅道，故不能言語；陰虛內(nèi)熱，可見口干不欲飲；虛陽上浮，故而面赤；腎氣虛損，陽氣不足，溫煦功能減退，故為足冷。諸上病癥常見于老年患者及病重體虛之人，治療應(yīng)當(dāng)滋腎陰、補腎陽為主，攝納浮陽，佐以開竅化痰。方中熟地黃、山萸肉滋補陰液，填補腎精；肉蓯蓉、巴戟天溫陽益精，壯腎強筋，共為君藥。附片、肉桂乃辛熱之品，溫陽效果極佳，溫攝浮陽；麥冬、石斛、五味子滋陰生津，補虛斂液，陰陽俱補，共奏臣藥之效。石菖蒲、遠志、茯苓開竅醒神，寧心安神。少用姜、棗、薄荷為引，調(diào)和營衛(wèi)。綜觀全方，上下并治，標(biāo)本兼顧，而以治下治本為主。

2 臨床驗案

患者女性，38歲。2016年8月13日初診。主訴：先天性脊髓空洞癥，小腦幕切跡疝術(shù)后4個月，自感雙下肢發(fā)沉，僵硬無力，重心不穩(wěn)，局部溫覺、痛覺遲鈍，頭暈昏沉，口唇自覺寒涼，腰至足跟僵直感腰背酸軟，行走不利，術(shù)后焦慮，氣短，少寐多夢，便溏，乳腺結(jié)節(jié)，舌胖淡，苔白膩，脈沉。

初診：二至丸加減。女貞子20 g，墨旱蓮20 g，黃芪30 g，茯神15 g，靈芝30 g，沉香10 g，枸杞子30 g，白術(shù)15 g，甘草10 g。14劑，水煎服。

二診：患者焦慮好轉(zhuǎn)，左上肢麻木，舌暗紅，苔薄黃，予補腎益氣，填精益髓，加肉蓯蓉30 g，鱉甲30 g，蜈蚣2條。30劑，水煎服。

三診：腰腿僵硬，囑予熱敷，舌稍暗胖齒痕，脾腎兩虛，腎虛為主，予地黃飲子加減。熟地黃20 g，肉蓯蓉30 g，鹿角片20 g，鱉甲30 g，麥冬10 g，黃芪30 g，靈芝30 g，枸杞子30 g，牛膝15 g，白術(shù)15 g，石菖蒲15 g，遠志5 g，茯苓15 g，甘草10 g。30劑，水煎服。

四診：雙下肢發(fā)沉僵硬較前好轉(zhuǎn)，精細動作改善，仍有重心不穩(wěn)定感。前方加雞血藤15 g。30劑，水煎服。

五診：諸癥較前明顯緩解，補腎養(yǎng)心，健脾通絡(luò)為治則繼續(xù)治療。

按：陳寶貴教授首診經(jīng)望、聞、問、切分析患者為五臟虛損，后辨證用藥。此患者病機為心腎兩虛，陰陽俱虧。髓海不足，清竅不得以濡養(yǎng)，故見頭暈、昏沉；寒邪客絡(luò)，肢體失于濡養(yǎng)，功能障礙，故而身體僵硬發(fā)沉，活動不利；下元虛衰，腎陰陽兩虛，致使筋骨失養(yǎng)，則腰至足跟僵直感，腰背酸軟，行走不利；陰陽不得交故見少寐多夢?；颊叱踉\以雙下肢發(fā)沉，行走活動不利為主癥，“腎主骨生髓，肝主血生筋”，下肢痿軟難行，腿麻疼痛，脈沉，當(dāng)屬肝腎不足，精血虧乏。《儒門事親》云：“痿之為狀……皆由腎水不能勝心火……腎水既衰，則骨髓衰竭，由使內(nèi)太過而致然”。故以二至丸加減培補肝腎，滋陰養(yǎng)血，加黃芪、靈芝、枸杞子等益氣養(yǎng)陰之品以助藥效，沉香行氣調(diào)神緩解焦慮有益病情。二診癥狀稍有好轉(zhuǎn)，故加肉蓯蓉補腎益精，鱉甲、蜈蚣以滋陰通路，隨癥加減，謹(jǐn)守病機。三診患者腎虛癥狀明顯，方用地黃飲子加減對癥治療，補益肝腎，溫而不燥?！妒備洝吩疲骸澳I氣虛厥，語聲不出，足廢不用”。足少陰腎之脈行于足下，陽氣運行不至，故而覺足跟僵直。自覺重心失穩(wěn)而脈沉，乃下元虛衰之象。脾主肌肉，陽氣不足，運化無力，故肌肉軟弱無力。此方標(biāo)本兼顧，上下并調(diào)，而以治下、治本為主。四診、五診隨癥加減繼續(xù)補腎養(yǎng)心，健脾通絡(luò)治療。陳教授臨證將地黃飲子應(yīng)用于各種腦病，如腦梗死、脊髓空洞癥、晚期高血壓病、格林巴列綜合征等，取效滿意。加減：①如足廢偏于腎陰虛而見骨節(jié)煩熱者，可加桑枝、地骨皮、鱉甲以退虛熱。②如偏于腎陽虛而見腰膝冷感者，可加淫羊藿、仙茅以溫化腎陽。③兼有氣虛者，可加黃芪、黨參以補氣。④若僅有足廢不用之癥者，可去石菖蒲、遠志等開竅之品。⑤如純屬陰虛痰火盛者，可去肉桂、附片，加竹瀝、膽南星、貝母、天竺黃以清化痰熱。本案當(dāng)用地黃飲子加減以補腎養(yǎng)心，健脾通絡(luò)。從而滋補下元，溫陽通絡(luò)，升清降濁，筋脈肌肉得以濡養(yǎng)，癥狀逐漸緩解[11]。方中熟地黃滋陰補血、養(yǎng)血斂陰，肉蓯蓉溫補命門之陽，鹿角片乃血肉有情之品，善入督脈，補腎溫陽。《千金方》載：“益氣力，強骨髓，補絕傷”。鱉甲、枸杞子以填精益髓，麥冬養(yǎng)陰生津，滋補肺腎。石菖蒲、遠志交通心腎，茯苓寧心安神、醒神開竅、補腎養(yǎng)心。白術(shù)健脾燥濕，又柔肝斂陰，牛膝以滋補肝腎、逐瘀通經(jīng)、引血下行，以強筋骨。黃芪大補元氣，氣足則血行，并助諸藥之力。綜觀全方，陳教授遣方用藥精準(zhǔn)，上下并治，標(biāo)本兼顧，療效甚佳。

3 體會

脊髓空洞癥從中醫(yī)角度辨證論治，以五臟虛損，脾腎為根本病機?；颊咧心暌院?，腎精虧耗，腎水不能滋養(yǎng)肝木，筋脈失濡。木燥而生風(fēng)，腎水不能上濟心火，心神失主則筋不能自持而痿。腎主骨生髓，髓海失養(yǎng)，腦髓不足，神機失養(yǎng)，筋脈肢體失主而成?？傊?，本病五臟俱虛，脾腎為主?！把鼮槟I之府，腰以下腎主之”，腎陰腎陽虧虛，不能溫養(yǎng)雙下肢，或腎精不足，或勞役太過而傷腎，或飲食不節(jié)，或久處濕地，或久病耗氣傷陽，以致脾腎兩虛，或耗損陰精，腎水虧虛，筋脈失于濡養(yǎng)[12]?！鹅`樞·本神》講“脾氣虛則四肢不用”，脾為后天之根本，脾虛致使肌肉失于濡潤，骨髓不能填充，萎軟無力。腎主骨，藏精，精血虧損，筋脈血肉失于濡養(yǎng)，故肢體活動不利。故用地黃飲子加減以補腎養(yǎng)心，健脾通絡(luò)。陳教授治療脊髓腦髓病，多以補腎通絡(luò)為主。方中鹿角、鱉甲、枸杞子、肉蓯蓉均為填精益髓之佳品，后期可加附片以溫補腎陽。茯苓輔佐白術(shù)健脾利水。全方治療思路，標(biāo)本同治，上下兼顧，共濟陰陽，而以治本為主，治下為重[13]。諸藥配伍共用，補腎養(yǎng)心，心腎相交，開竅化痰則病患可愈。臨證中心腎兩虛之痿病，均可用地黃飲子加減治療，從心腎兩虛的臨床表現(xiàn)和自述重心不穩(wěn)感入手，思路清晰，藥到而愈[14]。陳寶貴教授認(rèn)為，當(dāng)代社會出現(xiàn)的疾病與古代略有不同，病情繁瑣，常兼有其他病癥，病機錯綜復(fù)雜，在眾多疑難雜癥中現(xiàn)陰陽、表里、寒熱、病位、虛實等證候通常兼并出現(xiàn)。故兼顧多方面多角度考慮疾病的發(fā)生發(fā)展，辨證施治，以達到“陰平陽秘、精神乃治”的狀態(tài)。陳教授臨證上強調(diào)整體思想，融諸法于一爐。治病中靈活多變，強調(diào)辨證與辨病相結(jié)合，方法以“以病統(tǒng)證，以證統(tǒng)病，以方統(tǒng)證”為主，治病遵守“謹(jǐn)守病機、三因制宜、以人為本”，從“本”來治療疾病。用藥上要求“熟知藥性”，對藥物之產(chǎn)地、炮制、性味、禁忌、真?zhèn)我灿歇毜揭姷?。處方配伍時要求做到配伍準(zhǔn)確，配比精到，服法上注意藥物服法及用藥時機。臨床用藥抓住主要病機，特別注意虛實夾雜、氣血虧虛、陰陽兩虛、五臟虛損的臨床證型，強調(diào)寒熱并用、攻補兼施、五臟共補、陰陽氣血同治等。臨床辨證精準(zhǔn)，此類病機之疾患，掌握補腎養(yǎng)心、健脾通絡(luò)的大法，用藥精準(zhǔn)，必有奇效。