王 金 楊素飛 劉 丹 陳寶貴※
陳寶貴教授,首屆全國(guó)名中醫(yī),天津中醫(yī)藥大學(xué)教授,博士研究生導(dǎo)師,全國(guó)首批中醫(yī)藥傳承博士后合作導(dǎo)師,全國(guó)第三、四批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼,第六屆中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)常務(wù)理事,天津中醫(yī)藥學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng),全國(guó)名老中醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)老師,中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥傳承博士后合作導(dǎo)師。獲全國(guó)勞動(dòng)模范,全國(guó)五一勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)?,天津市最具影響力勞?dòng)模范。陳教授跟隨張錫純關(guān)門弟子柳學(xué)洙先生學(xué)習(xí),專門從事柳學(xué)洙先生學(xué)術(shù)繼承工作,搶救中醫(yī)文化遺產(chǎn),跟師10年中與老師同吃、同住、同門診、同查房,得先生之真諦。陳寶貴教授從醫(yī)50余年,學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富,享譽(yù)杏林,擅治消化系統(tǒng)疾病、神經(jīng)內(nèi)科疾病及各種疑難雜病,遣方用藥精準(zhǔn),療效頗佳[1]。
脊髓空洞癥[2]是脊髓較常見的一種徐徐發(fā)展的難治病,疾病誘因仍然不明確,有研究提出可能跟先天生長(zhǎng)發(fā)育畸形、血管病變、腦脊液的異樣改變及外傷等有關(guān),其臨床發(fā)病特點(diǎn)為脊髓的內(nèi)部出現(xiàn)長(zhǎng)形空隙和膠質(zhì)細(xì)胞的異常繁殖,臨床發(fā)病多見于頸部脊髓。臨床特點(diǎn)為間斷的隔離性感覺障礙,以及發(fā)病部位相關(guān)區(qū)的肌肉病變與神經(jīng)損害癥狀。脊髓空洞癥臨床上極其難治,當(dāng)今醫(yī)療體系并沒有特別的藥物用以治療,西醫(yī)多用外科手術(shù)療法,僅可緩解癥狀,術(shù)后轉(zhuǎn)歸預(yù)后效果不佳,遠(yuǎn)期療效不甚如意[3]。美國(guó)相關(guān)疾病研究機(jī)構(gòu)根據(jù)脊髓空洞癥的發(fā)病狀況分為2種,一種是伴隨Chiari畸形的脊髓空洞癥;另一種則沒有Chiari畸形,因于外傷、腦膜炎癥、腦內(nèi)出血、腦癌或者其他腦內(nèi)炎癥等引起的脊髓空洞[4]。脊髓空洞癥的發(fā)病位置和發(fā)病波及的范圍不明確,繼而出現(xiàn)的癥狀也不相同?,F(xiàn)階段對(duì)脊髓空洞癥誘發(fā)的因素和疾病發(fā)病機(jī)制原理仍不清楚,手術(shù)治療依舊存在差異。為求提高臨床的治愈率,提升患者的生存質(zhì)量,從中醫(yī)角度進(jìn)行辨證論治,中醫(yī)中藥應(yīng)用普遍,安全系數(shù)較高,不良反應(yīng)少,試圖尋找新的有效治療方案。
在中醫(yī)學(xué)中,并沒有與脊髓空洞癥相應(yīng)的具體病名,中醫(yī)依據(jù)其臨床癥狀體征將其歸屬于“痿病”范疇[5]。痿病是指身體四肢萎弱,肌肉軟弱無力,或者出現(xiàn)萎縮,病重者則癱瘓為主要臨床表現(xiàn)的病證,為比較多見的難治病。從中醫(yī)方面研究其病機(jī)與治則并辨證論治,對(duì)脊髓空洞癥的診治與轉(zhuǎn)歸有著重要的意義。中醫(yī)基礎(chǔ)理論提出,腎乃是生命之本,貯藏精氣,主骨生髓,促進(jìn)骨骼的生長(zhǎng),能化生真陰真陽(yáng)。脾乃后天根本,運(yùn)化氣血,統(tǒng)攝循行,在體合肌肉主四肢,脾腎兩虛,水谷失養(yǎng),氣血不布出現(xiàn)四肢失養(yǎng),因此肢體肌肉萎靡、知覺及身體功能障礙。肝主藏血,筋得其養(yǎng),肝血腎精互相轉(zhuǎn)化,腎陰虧虛,導(dǎo)致肝血不得濡養(yǎng),筋脈失養(yǎng),則見四肢萎靡無力。脊髓空洞癥的病變體現(xiàn)在肢體肌肉,與其他臟腑也關(guān)系緊密,但主要的發(fā)病臟腑為腎[6]。陳教授認(rèn)為諸多病因皆可致肝腎虧損,然腎主骨生髓,髓海上充為腦?!案沃魅斫钅?,與肢體運(yùn)動(dòng)有關(guān)”,肝血虧虛,腎精不足,筋失濡養(yǎng),肝血不足,肌肉進(jìn)而出現(xiàn)萎縮,則為痿病。故滋補(bǔ)肝腎乃治痿之根本大法。陳寶貴教授以擅長(zhǎng)治療疑難雜癥而聞名,筆者有幸侍診,見陳教授治療脊髓空洞癥數(shù)例,屢有效驗(yàn)。
地黃飲子首見于劉完素《素問宣明論方》,主治陰陽(yáng)兩虛、痰濁阻竅之喑痱證,有補(bǔ)腎填精、化痰開竅之效,臨床應(yīng)用此方劑的范圍甚廣,當(dāng)前在臨床很多疾病的治療中均有出現(xiàn)?;萱玫萚7]研究發(fā)現(xiàn),在鹽酸多奈哌齊片的基礎(chǔ)上使用地黃飲子治療阿爾茨海默病,臨床治療效果更加明顯。陳志剛指出痿病主要病機(jī)為“腎精不足、陽(yáng)氣虛頹”,臨床運(yùn)用地黃飲子治療神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,療效顯著[8]。劉愛芹等[9]通過地黃飲子配合針灸及穴位注射等治療,可以明顯提高神經(jīng)元患者的生存質(zhì)量?!端貑栃髡摲健吩唬骸澳I虛弱厥逆,語(yǔ)聲不出,足廢不用”。腎氣虛弱,其氣厥不至,腎精虧虛,陰不護(hù)陽(yáng),陽(yáng)氣上越,痰濁阻擾竅道,故出現(xiàn)語(yǔ)聲不出,足廢不用[10]。腎主骨生髓藏精,下元虧虛,腎陰陽(yáng)兩虛,而致筋骨失其濡養(yǎng),故筋骨癱軟無力,甚則足廢不能用;足少陰腎之脈夾舌本,腎氣虧虛,精氣無從上承,虛陽(yáng)浮越,痰濁上泛從而阻塞竅道,故不能言語(yǔ);陰虛內(nèi)熱,可見口干不欲飲;虛陽(yáng)上浮,故而面赤;腎氣虛損,陽(yáng)氣不足,溫煦功能減退,故為足冷。諸上病癥常見于老年患者及病重體虛之人,治療應(yīng)當(dāng)滋腎陰、補(bǔ)腎陽(yáng)為主,攝納浮陽(yáng),佐以開竅化痰。方中熟地黃、山萸肉滋補(bǔ)陰液,填補(bǔ)腎精;肉蓯蓉、巴戟天溫陽(yáng)益精,壯腎強(qiáng)筋,共為君藥。附片、肉桂乃辛熱之品,溫陽(yáng)效果極佳,溫?cái)z浮陽(yáng);麥冬、石斛、五味子滋陰生津,補(bǔ)虛斂液,陰陽(yáng)俱補(bǔ),共奏臣藥之效。石菖蒲、遠(yuǎn)志、茯苓開竅醒神,寧心安神。少用姜、棗、薄荷為引,調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。綜觀全方,上下并治,標(biāo)本兼顧,而以治下治本為主。
患者女性,38歲。2016年8月13日初診。主訴:先天性脊髓空洞癥,小腦幕切跡疝術(shù)后4個(gè)月,自感雙下肢發(fā)沉,僵硬無力,重心不穩(wěn),局部溫覺、痛覺遲鈍,頭暈昏沉,口唇自覺寒涼,腰至足跟僵直感腰背酸軟,行走不利,術(shù)后焦慮,氣短,少寐多夢(mèng),便溏,乳腺結(jié)節(jié),舌胖淡,苔白膩,脈沉。
初診:二至丸加減。女貞子20 g,墨旱蓮20 g,黃芪30 g,茯神15 g,靈芝30 g,沉香10 g,枸杞子30 g,白術(shù)15 g,甘草10 g。14劑,水煎服。
二診:患者焦慮好轉(zhuǎn),左上肢麻木,舌暗紅,苔薄黃,予補(bǔ)腎益氣,填精益髓,加肉蓯蓉30 g,鱉甲30 g,蜈蚣2條。30劑,水煎服。
三診:腰腿僵硬,囑予熱敷,舌稍暗胖齒痕,脾腎兩虛,腎虛為主,予地黃飲子加減。熟地黃20 g,肉蓯蓉30 g,鹿角片20 g,鱉甲30 g,麥冬10 g,黃芪30 g,靈芝30 g,枸杞子30 g,牛膝15 g,白術(shù)15 g,石菖蒲15 g,遠(yuǎn)志5 g,茯苓15 g,甘草10 g。30劑,水煎服。
四診:雙下肢發(fā)沉僵硬較前好轉(zhuǎn),精細(xì)動(dòng)作改善,仍有重心不穩(wěn)定感。前方加雞血藤15 g。30劑,水煎服。
五診:諸癥較前明顯緩解,補(bǔ)腎養(yǎng)心,健脾通絡(luò)為治則繼續(xù)治療。
按:陳寶貴教授首診經(jīng)望、聞、問、切分析患者為五臟虛損,后辨證用藥。此患者病機(jī)為心腎兩虛,陰陽(yáng)俱虧。髓海不足,清竅不得以濡養(yǎng),故見頭暈、昏沉;寒邪客絡(luò),肢體失于濡養(yǎng),功能障礙,故而身體僵硬發(fā)沉,活動(dòng)不利;下元虛衰,腎陰陽(yáng)兩虛,致使筋骨失養(yǎng),則腰至足跟僵直感,腰背酸軟,行走不利;陰陽(yáng)不得交故見少寐多夢(mèng)?;颊叱踉\以雙下肢發(fā)沉,行走活動(dòng)不利為主癥,“腎主骨生髓,肝主血生筋”,下肢痿軟難行,腿麻疼痛,脈沉,當(dāng)屬肝腎不足,精血虧乏?!度彘T事親》云:“痿之為狀……皆由腎水不能勝心火……腎水既衰,則骨髓衰竭,由使內(nèi)太過而致然”。故以二至丸加減培補(bǔ)肝腎,滋陰養(yǎng)血,加黃芪、靈芝、枸杞子等益氣養(yǎng)陰之品以助藥效,沉香行氣調(diào)神緩解焦慮有益病情。二診癥狀稍有好轉(zhuǎn),故加肉蓯蓉補(bǔ)腎益精,鱉甲、蜈蚣以滋陰通路,隨癥加減,謹(jǐn)守病機(jī)。三診患者腎虛癥狀明顯,方用地黃飲子加減對(duì)癥治療,補(bǔ)益肝腎,溫而不燥?!妒?jì)總錄》云:“腎氣虛厥,語(yǔ)聲不出,足廢不用”。足少陰腎之脈行于足下,陽(yáng)氣運(yùn)行不至,故而覺足跟僵直。自覺重心失穩(wěn)而脈沉,乃下元虛衰之象。脾主肌肉,陽(yáng)氣不足,運(yùn)化無力,故肌肉軟弱無力。此方標(biāo)本兼顧,上下并調(diào),而以治下、治本為主。四診、五診隨癥加減繼續(xù)補(bǔ)腎養(yǎng)心,健脾通絡(luò)治療。陳教授臨證將地黃飲子應(yīng)用于各種腦病,如腦梗死、脊髓空洞癥、晚期高血壓病、格林巴列綜合征等,取效滿意。加減:①如足廢偏于腎陰虛而見骨節(jié)煩熱者,可加桑枝、地骨皮、鱉甲以退虛熱。②如偏于腎陽(yáng)虛而見腰膝冷感者,可加淫羊藿、仙茅以溫化腎陽(yáng)。③兼有氣虛者,可加黃芪、黨參以補(bǔ)氣。④若僅有足廢不用之癥者,可去石菖蒲、遠(yuǎn)志等開竅之品。⑤如純屬陰虛痰火盛者,可去肉桂、附片,加竹瀝、膽南星、貝母、天竺黃以清化痰熱。本案當(dāng)用地黃飲子加減以補(bǔ)腎養(yǎng)心,健脾通絡(luò)。從而滋補(bǔ)下元,溫陽(yáng)通絡(luò),升清降濁,筋脈肌肉得以濡養(yǎng),癥狀逐漸緩解[11]。方中熟地黃滋陰補(bǔ)血、養(yǎng)血斂陰,肉蓯蓉溫補(bǔ)命門之陽(yáng),鹿角片乃血肉有情之品,善入督脈,補(bǔ)腎溫陽(yáng)?!肚Ы鸱健份d:“益氣力,強(qiáng)骨髓,補(bǔ)絕傷”。鱉甲、枸杞子以填精益髓,麥冬養(yǎng)陰生津,滋補(bǔ)肺腎。石菖蒲、遠(yuǎn)志交通心腎,茯苓寧心安神、醒神開竅、補(bǔ)腎養(yǎng)心。白術(shù)健脾燥濕,又柔肝斂陰,牛膝以滋補(bǔ)肝腎、逐瘀通經(jīng)、引血下行,以強(qiáng)筋骨。黃芪大補(bǔ)元?dú)猓瑲庾銊t血行,并助諸藥之力。綜觀全方,陳教授遣方用藥精準(zhǔn),上下并治,標(biāo)本兼顧,療效甚佳。
脊髓空洞癥從中醫(yī)角度辨證論治,以五臟虛損,脾腎為根本病機(jī)?;颊咧心暌院?,腎精虧耗,腎水不能滋養(yǎng)肝木,筋脈失濡。木燥而生風(fēng),腎水不能上濟(jì)心火,心神失主則筋不能自持而痿。腎主骨生髓,髓海失養(yǎng),腦髓不足,神機(jī)失養(yǎng),筋脈肢體失主而成??傊?,本病五臟俱虛,脾腎為主?!把鼮槟I之府,腰以下腎主之”,腎陰腎陽(yáng)虧虛,不能溫養(yǎng)雙下肢,或腎精不足,或勞役太過而傷腎,或飲食不節(jié),或久處濕地,或久病耗氣傷陽(yáng),以致脾腎兩虛,或耗損陰精,腎水虧虛,筋脈失于濡養(yǎng)[12]?!鹅`樞·本神》講“脾氣虛則四肢不用”,脾為后天之根本,脾虛致使肌肉失于濡潤(rùn),骨髓不能填充,萎軟無力。腎主骨,藏精,精血虧損,筋脈血肉失于濡養(yǎng),故肢體活動(dòng)不利。故用地黃飲子加減以補(bǔ)腎養(yǎng)心,健脾通絡(luò)。陳教授治療脊髓腦髓病,多以補(bǔ)腎通絡(luò)為主。方中鹿角、鱉甲、枸杞子、肉蓯蓉均為填精益髓之佳品,后期可加附片以溫補(bǔ)腎陽(yáng)。茯苓輔佐白術(shù)健脾利水。全方治療思路,標(biāo)本同治,上下兼顧,共濟(jì)陰陽(yáng),而以治本為主,治下為重[13]。諸藥配伍共用,補(bǔ)腎養(yǎng)心,心腎相交,開竅化痰則病患可愈。臨證中心腎兩虛之痿病,均可用地黃飲子加減治療,從心腎兩虛的臨床表現(xiàn)和自述重心不穩(wěn)感入手,思路清晰,藥到而愈[14]。陳寶貴教授認(rèn)為,當(dāng)代社會(huì)出現(xiàn)的疾病與古代略有不同,病情繁瑣,常兼有其他病癥,病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜,在眾多疑難雜癥中現(xiàn)陰陽(yáng)、表里、寒熱、病位、虛實(shí)等證候通常兼并出現(xiàn)。故兼顧多方面多角度考慮疾病的發(fā)生發(fā)展,辨證施治,以達(dá)到“陰平陽(yáng)秘、精神乃治”的狀態(tài)。陳教授臨證上強(qiáng)調(diào)整體思想,融諸法于一爐。治病中靈活多變,強(qiáng)調(diào)辨證與辨病相結(jié)合,方法以“以病統(tǒng)證,以證統(tǒng)病,以方統(tǒng)證”為主,治病遵守“謹(jǐn)守病機(jī)、三因制宜、以人為本”,從“本”來治療疾病。用藥上要求“熟知藥性”,對(duì)藥物之產(chǎn)地、炮制、性味、禁忌、真?zhèn)我灿歇?dú)到見地。處方配伍時(shí)要求做到配伍準(zhǔn)確,配比精到,服法上注意藥物服法及用藥時(shí)機(jī)。臨床用藥抓住主要病機(jī),特別注意虛實(shí)夾雜、氣血虧虛、陰陽(yáng)兩虛、五臟虛損的臨床證型,強(qiáng)調(diào)寒熱并用、攻補(bǔ)兼施、五臟共補(bǔ)、陰陽(yáng)氣血同治等。臨床辨證精準(zhǔn),此類病機(jī)之疾患,掌握補(bǔ)腎養(yǎng)心、健脾通絡(luò)的大法,用藥精準(zhǔn),必有奇效。