閆彭彭

隨著現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏的加快、工作方式的改變、工作壓力的增大及電子信息化、網(wǎng)絡(luò)化工作的普及，頸椎運(yùn)動(dòng)頻率、時(shí)間和強(qiáng)度空前增多，再加上不良的坐臥站姿、感受風(fēng)寒或情緒緊張，對(duì)頸椎尤其是寰樞、寰枕關(guān)節(jié)，負(fù)荷成倍增加，易引起椎枕肌損傷，使肌肉痙攣、短縮和肌張力升高，頸椎兩側(cè)動(dòng)力學(xué)平衡被打破，造成頸椎關(guān)節(jié)失穩(wěn)，出現(xiàn)軸向一側(cè)向移位、旋轉(zhuǎn)，刺激、牽拉、擠壓椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈，引起痙攣、狹窄或位置移動(dòng)，從而壓迫牽拉面神經(jīng)，引起面肌痙攣。

1 病因病機(jī)

面肌痙攣主要是以一側(cè)面部肌肉陣發(fā)性地不自主抽搐為特點(diǎn)，多局限于單側(cè)，又稱半面痙攣、面肌抽搐，是一種常見的緩慢進(jìn)展的周圍性神經(jīng)疾病。發(fā)病早期多為眼輪匝肌間歇性抽搐，后逐漸擴(kuò)散至一側(cè)面部其他面肌，以口角肌肉抽搐最為明顯，嚴(yán)重時(shí)可累及同側(cè)頸闊肌。緊張、勞累、自主運(yùn)動(dòng)時(shí)抽搐加重，入睡后恢復(fù)正常，一般為單側(cè)，兩側(cè)面肌均有痙攣者很少見[1]。少數(shù)患者病程晚期可伴有患側(cè)面肌輕度癱瘓，查體無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)病變。中年以后起病、女性較多，近些年來(lái)，有年輕化的趨勢(shì)。

面肌痙攣是臨床上常見的疑難雜癥之一，中醫(yī)文獻(xiàn)中并未對(duì)此病進(jìn)行專門記載。但根據(jù)其癥狀，可將其納入“筋急”“痙證”“風(fēng)證”等范疇[2]。認(rèn)為是由風(fēng)寒之邪侵襲少陽(yáng)、陽(yáng)明，經(jīng)氣不暢，經(jīng)脈收引；或脾胃虛弱，氣血生化之源不足，經(jīng)脈失養(yǎng)；或腎經(jīng)虧損，水不涵木，風(fēng)陽(yáng)上擾所致[3]。西醫(yī)將本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性，80%以上為原發(fā)性，是由橋小腦區(qū)血管壓迫面神經(jīng)根部引發(fā)；其余為繼發(fā)性，由腫瘤、炎癥、面神經(jīng)炎后遺癥等引起。

國(guó)內(nèi)外報(bào)道顯示，多數(shù)面肌痙攣患者在頭部有錯(cuò)位血管壓迫面神經(jīng)根，行顯微外科手術(shù)減壓后可獲得治愈。磁共振斷層血管造影顯示，80%～90%的面肌痙攣患者的面神經(jīng)出腦橋區(qū)(root exit zone，REZ)受血管壓迫。而壓迫面神經(jīng)的責(zé)任血管中，以小腦前下動(dòng)脈(anterior inferior cerebellar artery, AICA)和小腦后下動(dòng)脈(posterior inferior cerebellar artery，PICA)為主[4]，小腦上動(dòng)脈(superior cerebellar artery，SCA)次之。SCA發(fā)自基底動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈交界處，位置較高，行走最為恒定，不易受到外界牽拉刺激移位。而AICA和PICA相對(duì)變異較大，容易受牽拉移位壓迫面神經(jīng)[5]。此外，迷路上動(dòng)脈及其他變位的大動(dòng)脈，如椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈也可能壓迫面神經(jīng)，導(dǎo)致面肌痙攣。

血管壓迫面神經(jīng)的原因除了先天發(fā)育異常外，頸椎關(guān)節(jié)的紊亂和退變是其最重要的因素。頸椎是脊柱中最靈活的區(qū)域，在頸椎運(yùn)動(dòng)的過(guò)程中，50%以上的頸椎運(yùn)動(dòng)由寰枕關(guān)節(jié)和寰樞關(guān)節(jié)完成，剩下不到50%的頸椎運(yùn)動(dòng)均勻分布于頸椎3～7，寰樞關(guān)節(jié)、寰枕關(guān)節(jié)是頭部運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)，他們之間位置的正常、穩(wěn)定對(duì)椎動(dòng)脈至關(guān)重要[6]。

中年以后，尤其女性更年期后，由于內(nèi)分泌變化引起人體結(jié)構(gòu)變化，腦部出現(xiàn)不同程度的衰老性萎縮，顱內(nèi)血管和面神經(jīng)距離變小，同時(shí)血管開始出現(xiàn)不同程度的硬化，加上頸椎退變，寰樞椎不同程度偏移、旋轉(zhuǎn)，牽拉椎動(dòng)脈，影響上段AICA、PICA，甚至SCA等動(dòng)脈位置，血管出現(xiàn)受壓、移位、迂曲、梗阻、擴(kuò)張、畸形或粥樣硬化等情況，擠壓面神經(jīng)根部，刺激面神經(jīng)，出現(xiàn)面肌痙攣。年輕人腦部結(jié)構(gòu)相對(duì)穩(wěn)定，血管柔軟有彈性，很少發(fā)生扭曲變形移位，也很少干擾面神經(jīng)，因而發(fā)病較少。隨著現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏的加快、工作方式的改變、工作壓力的增大及電子信息化、網(wǎng)絡(luò)化工作的普及，頸椎運(yùn)動(dòng)頻率、時(shí)間和強(qiáng)度空前增多，頸椎關(guān)節(jié)得不到有效的休息，再加上不良的坐臥站姿勢(shì)、感受風(fēng)寒或情緒緊張，對(duì)頸椎尤其是寰樞、寰枕關(guān)節(jié)，負(fù)荷成倍增加，易引起椎枕肌損傷，使肌肉痙攣、短縮和肌張力升高，頸椎兩側(cè)動(dòng)力學(xué)平衡被打破，頸椎關(guān)節(jié)更容易出現(xiàn)退變、失穩(wěn)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軸向一側(cè)向移位、旋轉(zhuǎn)，刺激、牽拉、擠壓椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈，血管出現(xiàn)受壓、移位、迂曲、梗阻、擴(kuò)張、畸形或粥樣硬化，壓迫牽拉面神經(jīng)，出現(xiàn)面肌痙攣。這也是近年來(lái)面肌痙攣日趨年輕化的主要原因。

面肌痙攣疾病早期，局部肌肉韌帶有一定代償功能，寰樞椎關(guān)節(jié)偏移旋轉(zhuǎn)不嚴(yán)重，稍有移位，亦可很快自我復(fù)位，對(duì)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈牽拉擠壓較輕；血管的延展性、彈性也好，面神經(jīng)受壓迫不明顯，癥狀無(wú)或較輕。隨著時(shí)間增加，年齡增大，人為的過(guò)度使用，肌肉韌帶痙攣?zhàn)冃?、彈性降低，失去代償能力，身體無(wú)法自我復(fù)位，寰樞椎關(guān)節(jié)偏移旋轉(zhuǎn)嚴(yán)重，對(duì)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈牽拉加重[6]，面神經(jīng)受壓日益明顯，癥狀逐漸嚴(yán)重。

2 治療方法

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般采取對(duì)癥治療，主要包括藥物治療、肉毒素局部注射和微血管減壓術(shù)等治療方法。①藥物治療。包括卡馬西平、奧卡西平和地西泮等。多種鎮(zhèn)靜劑、抗癲癇藥物，對(duì)某些患者可以減輕癥狀。不良反應(yīng)有頭暈、走路不穩(wěn)、搖晃，部分患者會(huì)出現(xiàn)頭痛和復(fù)視，長(zhǎng)期服用會(huì)有肝腎功能損害。②肉毒素注射治療。肉毒素注射作用于神經(jīng)末梢，干擾運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢傳遞神經(jīng)信號(hào)，使肌纖維不能收縮，而達(dá)到緩解面部異常抽動(dòng)的目的。常用藥物為注射用A型肉毒素，主要應(yīng)用于不能耐受手術(shù)、拒絕手術(shù)、手術(shù)失敗或術(shù)后復(fù)發(fā)、藥物治療無(wú)效或藥物過(guò)敏者。注射肉毒素雖可以緩解面部抽搐癥狀，但不良反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致整個(gè)面部麻痹，即面癱，其代謝周期是3～6個(gè)月，需重復(fù)注射才有遠(yuǎn)期效果。而反復(fù)多次注射，面部大量毒素累積，會(huì)導(dǎo)致面癱和面部變形，且無(wú)法恢復(fù)[7]。③手術(shù)治療。微血管減壓術(shù)是在顯微鏡下將壓迫血管與面神經(jīng)隔墊開，有效率90%以上，復(fù)發(fā)率3%～10%。適用于藥物或肉毒素治療療效差、癥狀較為嚴(yán)重和手術(shù)意愿強(qiáng)烈的原發(fā)性面肌痙攣患者[8]。

2.2 中醫(yī)藥治療臨床上患者長(zhǎng)期服藥依從性差，不良作用大，且沒(méi)有特效藥物，常用中醫(yī)外治療法。常見的有體針、穴位貼敷、耳穴壓豆、穴位埋線、穴位注射、火針療法、針刀、手法復(fù)位等。穴位貼敷、耳穴壓豆等治療刺激量較小，療效不明顯[2]。穴位埋線、穴位注射、火針療法近期效果可以，癥狀緩解相對(duì)較快，但其未從根本上緩解血管對(duì)神經(jīng)的壓迫，遠(yuǎn)期療效差，效果不持久。

針刀配合手法復(fù)位調(diào)整寰樞關(guān)節(jié)，①可以調(diào)整糾正寰樞關(guān)節(jié)紊亂，減輕對(duì)椎動(dòng)脈的牽拉，降低對(duì)面神經(jīng)刺激。②可以提高椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈血流量，增加對(duì)橋小腦區(qū)各神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，減緩大腦萎縮和血管退變[9]。針刀松筋，手法正骨，筋柔骨正，不但近期效果快，遠(yuǎn)期療效也很持久。

2.2.1 針刀治療定點(diǎn)：頸五點(diǎn)。C2棘突壓痛點(diǎn)(1點(diǎn))。松解頭后大直肌和頭下斜肌起點(diǎn)。C1橫突壓痛點(diǎn)(2點(diǎn))。松解頭下斜肌止點(diǎn)及頭上斜肌起點(diǎn)。頭下項(xiàng)線中點(diǎn)與乳突連線中內(nèi)1/3交界處和中外1/3交界處(2點(diǎn))。松解頭后小直肌止點(diǎn)、頭后大直肌與頭上斜肌止點(diǎn)。操作方法：①C2棘突點(diǎn)。刀口線與軀干縱軸平行，刀口與皮面垂直，刺入皮下，直達(dá)C2棘突頂端，縱行疏通、橫行剝離。后將刀鋒調(diào)至棘突外上方，調(diào)轉(zhuǎn)刀口線45°，使其與頭下斜肌纖維方向垂直，切開1～2刀即可。②C1橫突點(diǎn)。頸側(cè)方進(jìn)刀，在乳突下部，進(jìn)刀前摸準(zhǔn)骨突。刀口線與軀干縱軸平行，刀體與皮面垂直，以右手指壓住橫突尖部，沿手指平行刺入，直達(dá)骨面。調(diào)整刀鋒到橫突尖端，切開外側(cè)和外下緣各1刀，稍作剝離即可，切勿向內(nèi)側(cè)上下斜刺，以免損傷椎動(dòng)脈。③下項(xiàng)線點(diǎn)。此為頭后大直肌與頭上斜肌附著點(diǎn)。刀口線與軀干縱軸平行，刀體與皮面垂直，快速刺進(jìn)皮膚-皮下組織-腱膜-腱膜下疏松組織-頭后大直肌、頭上斜肌、頭后小直肌-枕骨面。在骨膜外縱行切割，橫行剝離，必要時(shí)調(diào)轉(zhuǎn)針刀90°，切割1～2刀[10]。

2.2.2 手法治療操作方法：采用肘抱下頜旋轉(zhuǎn)復(fù)位法(以棘突左偏為例)。患者坐位，醫(yī)者站立于患者身后，胸部抵住患者背部，勿使其傾斜。醫(yī)者拇指抵住往左偏之患椎棘突，令患者低頭30°，醫(yī)者右手肘部自患者前方托其下頜，手掌伸向左耳后部，抱住患者枕后部，并徐徐將患者下頜轉(zhuǎn)向右側(cè)，當(dāng)達(dá)到最大限度時(shí)，再以輕巧之力繼續(xù)向右上方頓挫提旋，左手拇指同時(shí)將左偏之棘突向?qū)?cè)推壓，此時(shí)即可聞及復(fù)位聲響，術(shù)畢[6]。手法復(fù)位應(yīng)注意：定性準(zhǔn)確，手法輕柔，嚴(yán)防用力過(guò)猛，切忌追求頸響聲；旋轉(zhuǎn)度數(shù)適中，不可過(guò)大；坐位療效好，體弱者可臥位。預(yù)后良好，大部分患者有較好的治療效果，但須認(rèn)識(shí)到，如手法不當(dāng)，亦可出現(xiàn)意外，輕者給患者增加痛苦，重者可致殘，甚至危及生命，應(yīng)當(dāng)引起重視。

3 醫(yī)案分析

李某，女，52歲。左側(cè)面部跳動(dòng)不適2年余，加重半個(gè)月?；颊哂?年前勞累后出現(xiàn)左側(cè)眼周間歇性抽搐，未引起重視，后逐漸擴(kuò)散到整個(gè)左側(cè)面部，尤其眼角、嘴角肌肉抽搐明顯。每遇精神緊張、疲勞后加劇，入睡后抽搐減少，伴有頸部肌肉僵硬，視力時(shí)有模糊干澀。X片開口位顯示：寰樞關(guān)節(jié)紊亂，樞椎棘突左偏，舌淡苔白，脈弦細(xì)數(shù)。診斷：面肌痙攣。治療：頸5點(diǎn)。4號(hào)針刀，刀體垂直于進(jìn)針點(diǎn)骨面，待刺到骨面后切割松解1～2刀，旋轉(zhuǎn)90°，橫切1～2刀。切割時(shí)刀鋒始終在骨面操作，嚴(yán)防傷及脊髓、神經(jīng)、血管。針刀完畢后，行手法復(fù)位。治療1周一次。1次治療后患者自覺(jué)左側(cè)面部肌肉較前放松，面部發(fā)緊減輕，但仍有左側(cè)面部肌肉抽搐。2次治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)面部發(fā)緊，眼角嘴角肌肉抽動(dòng)幅度明顯減弱，頸部肌肉柔軟，視物清晰。3次治療后，患者自覺(jué)無(wú)明顯癥狀。囑咐其注意頸椎姿勢(shì)，避風(fēng)寒，少勞累。半年后隨訪患者面肌痙攣未再發(fā)作。

蘭某，男，56歲。右側(cè)面肌痙攣1年，加重1個(gè)月。1年前受涼后出現(xiàn)右側(cè)面部肌肉痙攣，熱敷休息后減輕，時(shí)時(shí)發(fā)作，勞累、饑餓、情緒波動(dòng)、工作壓力大時(shí)明顯。近1個(gè)月工作繁忙，面肌痙攣癥狀加重，時(shí)有頭懵，舌淡苔白，脈弦。查體：頸部肌肉僵硬，壓痛明顯，左側(cè)背部肌肉較右側(cè)發(fā)達(dá)。X片示：頸椎側(cè)彎，頸2棘突偏向右側(cè)，寰齒間隙右窄左寬，胸椎側(cè)彎。診斷：面肌痙攣。治療：頸5點(diǎn)+肘抱下頜旋轉(zhuǎn)復(fù)位法。百會(huì)放血，牽引糾正胸椎側(cè)彎。治療1周一次。2次治療后癥狀基本消失。囑咐其平時(shí)注意休息，保持良好的坐立姿勢(shì)，拉伸背部肌肉。3個(gè)月后回訪，平素如常人，情緒緊張時(shí)眼角稍有抽動(dòng)。

4 總結(jié)

中醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)治病必求于本，面肌痙攣的治療不但要緩解局部肌肉痙攣，更要治病求本解除血管對(duì)面神經(jīng)的壓迫，從根本上消除面肌痙攣的病理學(xué)基礎(chǔ)，這樣才可以獲得良好的遠(yuǎn)期療效。針刀加手法調(diào)整寰樞關(guān)節(jié)，具有創(chuàng)傷小、療效好，費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)，在不開刀、不手術(shù)的情況下減除或減輕血管對(duì)面神經(jīng)的壓迫刺激，從而達(dá)到治療面肌痙攣的目的，尤其適用于輕中度原發(fā)性面肌痙攣。

另外患者的日常護(hù)理也非常重要，病情復(fù)發(fā)和加重不僅會(huì)影響正常的生活工作，再次治療也會(huì)更加困難。平日里，患者須避免勞累、情緒激動(dòng)或緊張，控制血壓，軟化血管，減緩動(dòng)脈硬化進(jìn)展。注意保暖，做好面部頸部防寒。作息規(guī)律、清淡飲食、適當(dāng)鍛煉、禁煙禁酒、保持精神愉快。如出現(xiàn)疾病早期征象時(shí)，要及時(shí)進(jìn)行自我調(diào)理，如熱敷患處皮膚，對(duì)面部進(jìn)行按摩，做面部運(yùn)動(dòng)。必要時(shí)及時(shí)到醫(yī)院就診。