徐義峰 周聰慧 李福生 皮持衡

皮持衡教授是江西中醫(yī)藥大學(xué)教授，全國(guó)著名中醫(yī)藥專(zhuān)家，國(guó)家第二、三、四批老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，江西省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，從醫(yī)50余載，譽(yù)滿(mǎn)杏林，尤長(zhǎng)于腎臟疾病，對(duì)各種腎臟病之證候及治療用藥均有其意見(jiàn)之奇，形成以中醫(yī)藥治療為主的獨(dú)特治療風(fēng)格。筆者有幸跟師隨學(xué)，收益良多，現(xiàn)將皮教授治腎病綜合征之要?dú)w納如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)概要

腎病綜合征實(shí)則是一組腎小球疾病證候群。以大量蛋白尿(>3.5 g/d)、低白蛋白血癥(血漿白蛋白<30 g/d)、高脂血癥、水腫為主要特點(diǎn)，前兩者為必要診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。該病在眾多中醫(yī)古籍以及文獻(xiàn)中并無(wú)明確的記載，然據(jù)其臨床癥狀，屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“虛勞”等范疇。皮教授認(rèn)為該病以風(fēng)寒濕三邪乘虛內(nèi)侵為主要外在誘因；脾腎兩虛、氣化功能失調(diào)為主要病變之本，瘀血、水濕、濕熱為其病變之標(biāo)；表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)之證。因此以補(bǔ)益脾腎兩臟、調(diào)節(jié)氣化功能，益氣滋陰或溫陽(yáng)，同時(shí)輔以祛邪、化瘀為大法。

2 治療經(jīng)驗(yàn)擷要

2.1 補(bǔ)益脾腎 扶正固本皮教授尤其注重補(bǔ)益脾腎兩臟：①腎病綜合征本就病程長(zhǎng)，必耗傷精血，因此當(dāng)補(bǔ)脾腎、益氣血。②腎氣足，則能化氣行水；補(bǔ)益脾肺，使其各司其職，水液輸布正常。對(duì)于本病主要臨床表現(xiàn)之一的水腫，便善以補(bǔ)法退水，參芪地黃湯、貞芪地黃湯為其常用，有補(bǔ)脾益腎、調(diào)其氣化、復(fù)其運(yùn)化、水腫自退之意。臨床辨治時(shí)再根據(jù)不同兼證加減藥物，如患者陽(yáng)虛表現(xiàn)明顯，常加藥物菟絲子、巴戟天等溫助腎陽(yáng)；陰虛明顯者常改用二至丸、貞芪一貫煎；夜尿頻繁者常加金櫻子、益智仁、五味子等固精縮尿并配合縮泉膠囊。蛋白尿亦為本病的主要臨床表現(xiàn)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》中云：“腎氣者，固當(dāng)留其精而瀉其粗也”。腎元虧虛，失其固攝之力，水谷精微則向外泄漏而表現(xiàn)為蛋白尿、血尿；皮教授認(rèn)為脾腎虛損始終是本病內(nèi)在基礎(chǔ)，治療常以自擬參芪四仙湯，藥物以黨參、黃芪、芡實(shí)、金櫻子、仙茅、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、桑螵蛸、海螵蛸而成，諸藥合用，達(dá)溫腎助陽(yáng)，健脾固精，行水消腫之功。臨床上，腎病綜合征病情復(fù)雜，蛋白尿、水腫癥狀多同時(shí)存在，一組方難以全面顧及，藥力不夠精專(zhuān)，皮教授常開(kāi)兩方，交替給藥，使藥效專(zhuān)注，直達(dá)病所，提高療效。在補(bǔ)益脾腎時(shí)，皮教授喜用黨參、黃芪。我國(guó)現(xiàn)代藥理研究結(jié)果表明，黨參能夠有效改善人體的內(nèi)環(huán)境，增強(qiáng)免疫力等[2]，兒童常改用太子參；黃芪具有保護(hù)腎臟、降低尿蛋白及改善代謝紊亂等作用[3]。兩者配伍，共奏扶正補(bǔ)氣、健脾益肺、生津利尿之功。

2.2 健脾滲濕 固腎攝精濕濁的產(chǎn)生往往是臟腑功能失調(diào)，尤其是脾腎兩臟的關(guān)系，脾腎虧虛，脾失輸布，不能“升清”，腎失開(kāi)合，不能“泌濁”；皮教授治療常采用脾腎同治，以化裁參苓白術(shù)湯健脾化濕，益腎固精。相對(duì)《太平惠民和劑局方》參苓白術(shù)散，其中白扁豆易芡實(shí)，原因有二：①達(dá)“補(bǔ)脾固腎”之功；②腎病綜合征患者應(yīng)控制豆類(lèi)豆制品攝入。蓮子易蓮須以增強(qiáng)固澀之力。若濕邪日久，郁而化熱，皮教授往往在此化裁方基礎(chǔ)上把茯苓易土茯苓以清熱祛濕，且據(jù)研究表明土茯苓有固攝而減少蛋白尿作用；或再添加玉米須等清熱祛濕藥物，祛邪與扶正并行。在臨床上，腎病綜合征患者蛋白尿?yàn)槠渲饕Y狀之一，且該病病程長(zhǎng)、易化熱，因此皮教授在很多治療方中茯苓都易土茯苓。若濕熱嚴(yán)重者，采用苦寒燥濕之法，常選黃連溫膽湯清熱祛濕。

2.3 活血化瘀 貫穿始終皮教授把化瘀行滯貫穿始終：①以氣、血、水常相感，水病滯氣，氣機(jī)不利，可致血瘀；而水液也可因瘀而積，導(dǎo)致水腫等；《讀醫(yī)隨筆》中云：“葉天士謂久病必治絡(luò)”。②今有研究表明腎病綜合征患者往往處于高凝狀態(tài)，常引起深靜脈血栓和栓塞[4]。故全程活血化瘀為之必然，皮教授在不同證型上兼加活血化瘀藥亦不同，如脾腎陽(yáng)虛兼有瘀血者，常在溫補(bǔ)脾陽(yáng)基礎(chǔ)上加桂枝、川芎、肉桂等通陽(yáng)活血之品；濕毒內(nèi)聚者常在治療基礎(chǔ)上加六月雪、鳥(niǎo)不宿、茜草等化瘀解毒之品；當(dāng)表現(xiàn)血痹證候?yàn)橹鳎Y見(jiàn)疼痛如針刺，固定不移、舌質(zhì)紫暗、月經(jīng)顏色深暗等，治法也當(dāng)以通絡(luò)化瘀為主，常用血府逐瘀湯等。

2.4 分期辨治 調(diào)副增效自使用激素治療該病以來(lái)，臨床效果較佳，但也帶來(lái)不少不良作用。臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)表明，結(jié)合中藥應(yīng)用可有效調(diào)節(jié)其不良作用，改善預(yù)后轉(zhuǎn)歸。皮教授根據(jù)激素使用階段，分期辨治：①中醫(yī)學(xué)認(rèn)為激素本為陽(yáng)剛之品，該病初期需使用大劑量激素，易引起陽(yáng)亢，陽(yáng)亢則耗氣傷陰，加之該病患者臟腑本虛，故初期常表現(xiàn)為陽(yáng)虛火肝之證[5]。因此在此病的初期皮教授采用補(bǔ)脾腎、益氣血滋腎陽(yáng)的貞芪地黃湯加減。②在激素減量時(shí)期，患者已服一段時(shí)間激素，陰虛嚴(yán)重，陰損及陽(yáng)致使以陰虛為主的陰陽(yáng)兩虛，皮教授在以貞芪地黃湯滋陰補(bǔ)氣的同時(shí)，主要加入菟絲子、覆盆子以固精氣、補(bǔ)腎陽(yáng)來(lái)彌補(bǔ)撤減激素的不足或再益以巴戟天來(lái)助陽(yáng)補(bǔ)腎。③在激素減量的維持期，腎陽(yáng)所助隨之下降，臨床上則由之前陰虛為主的陰陽(yáng)兩虛而顯現(xiàn)出陽(yáng)虛為主，在此時(shí)期的皮教授則會(huì)先加大菟絲子、覆盆子的劑量，再據(jù)兼證合方來(lái)調(diào)整腎的陰陽(yáng)平衡。

2.5 調(diào)養(yǎng)肺衛(wèi) 固護(hù)正氣腎病綜合征患者已然臟腑虛弱、固護(hù)之力下降，肺衛(wèi)更易受外邪侵襲，《溫?zé)嵴摗と龝r(shí)伏氣外感篇》云：“肺位最高，邪必先傷”?！端貑?wèn)·風(fēng)論》云：“風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也”，侵襲則以風(fēng)邪見(jiàn)長(zhǎng)。肺主通調(diào)水道，精微和津液由肺宣發(fā)外出腠理，肅降下行至腎，在水液代謝中具有重要地位。若肺衛(wèi)受邪，肺的宣降功能失職，則水無(wú)以調(diào)，可致風(fēng)遏水阻，風(fēng)水相搏，發(fā)為水腫，加重病情。皮教授臨床上開(kāi)方后，則常配以玉屏風(fēng)顆粒，預(yù)防外邪襲擾、調(diào)護(hù)肺衛(wèi)之氣、防治感冒(感冒是誘發(fā)或反復(fù)發(fā)作及加重該病的重要因素)，且有消除水腫、改善或消除蛋白尿以及控制或改善血尿之意。并囑咐患者要預(yù)防感冒，忌飲料、啤酒、辛辣刺激。

3 醫(yī)案舉隅

樊某，男，54歲，2019年10月30日初診。主訴：雙下肢水腫并伴蛋白尿反復(fù)發(fā)作3年余?；颊?016年8月喝酒后，隔日發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，隨即前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)，查尿常規(guī)：PRO(+++)；24 h尿蛋白定量2832.3 mg；2016年8月12日，進(jìn)行腎穿刺病理檢查，診斷為“腎病綜合征，膜性腎?、衿凇保⒅贫嗽\療方案：給予口服強(qiáng)的松治療,60 mg，每日1次，并給予利尿、降壓、降脂等治療，完成療程后，患者雙下肢水腫仍會(huì)反復(fù)，尿蛋白在1+～2+波動(dòng)，3年來(lái)病情嚴(yán)重時(shí)可達(dá)尿蛋白4+?？淘\：查尿常規(guī):PRO(++++)，身體困倦乏力，伴有腰兩側(cè)些許刺痛，雙下肢水腫，按之凹陷，納可，寐安，小便伴有較多泡沫，大便平，舌質(zhì)紫，舌中間有裂紋，苔厚，脈沉弦細(xì)。中醫(yī)診斷：腎水??；辨證：證屬氣陰兩虛、水瘀互結(jié)，治以補(bǔ)氣滋陰、化瘀行水。方一選自擬安腎聚精湯，擬方：黨參15 g，黃芪30 g，丹參15 g，芡實(shí)30 g，鳥(niǎo)不宿30 g，五味子6 g，海螵蛸10 g，紅花6 g，桑螵蛸10 g；方二選貞芪地黃湯加減，擬方：女貞子15 g，黃芪30 g，生地黃10 g，山藥15 g，山萸肉15 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，土茯苓30 g，菟絲子30 g，覆盆子30 g。各15劑，每日1劑，水煎服，交替服用。

2019年11月29日二診，尿常規(guī)：PRO(+++)，訴腰兩側(cè)刺痛時(shí)有時(shí)無(wú)，常反復(fù)，雙下肢水腫明顯消退，自覺(jué)精神比之前好，但還是略感乏力，納可，寐安，小便伴隨的泡沫有所減少，大便平，舌質(zhì)紫，舌中間有裂紋，苔白膩，脈弦細(xì)，方一：守上方一加巴戟天15 g；方二：守上方二加絞股藍(lán)30 g，佩蘭葉15 g。各15劑，每日1劑，水煎服，交替服用。

2020年1月8日三診，查尿常規(guī)：PRO(+)，訴腰兩側(cè)不覺(jué)疼痛，精神體力恢復(fù)，無(wú)乏力，雙下肢水腫已不明顯，納可，寐安，小便基本無(wú)泡沫，大便日行1次，成形，舌質(zhì)淡紅，仍有裂紋，苔微黃膩，脈弦細(xì)。方一：守上方一加菟絲子15 g，覆盆子15 g。方二：守上方二加玉米須30 g。各22劑，每日1劑，水煎服，交替服用。后患者病情穩(wěn)定，以該方案治療6個(gè)月，水腫消退，尿蛋白為弱陽(yáng)性。

按：本病患者經(jīng)過(guò)激素規(guī)范治療后，仍不得其效，病情反復(fù)，初診時(shí)腰兩側(cè)些許刺痛，雙下肢水腫，大量蛋白尿，倦怠乏力，寐安，納可，小便泡沫多，舌質(zhì)紫，中有裂紋，苔厚，脈沉弦細(xì)，辨證為氣陰兩虛、水瘀互結(jié)，治以益氣養(yǎng)陰、利水祛瘀，方選自擬安腎聚精湯合貞芪地黃湯，兩方交替給藥，并行不悖，使藥力精專(zhuān)，藥效專(zhuān)注，虛實(shí)兼顧，提高療效。皮教授以方一中黨參、黃芪扶正補(bǔ)氣固表；芡實(shí)、五味子、桑螵蛸、海螵蛸益腎固精；丹參、紅花活血袪瘀通絡(luò)；方二中女貞子、黃芪補(bǔ)氣益腎；生地黃、山萸肉、山藥以三補(bǔ)之功，滋補(bǔ)肝腎；澤瀉、土茯苓、牡丹皮以三瀉之功，泄腎濁、防滋膩；覆盆子、菟絲子補(bǔ)陽(yáng)固精益腎。兩方主要從脾、腎論治，兼顧肺、肝兩臟，以達(dá)補(bǔ)氣化瘀、健脾益腎、利水消腫之功。二診時(shí)，刺痛減輕，水腫明顯消退，乏力減輕，小便泡沫減少，可見(jiàn)其效，脈轉(zhuǎn)弦細(xì)，舌質(zhì)紫，中有裂紋，苔轉(zhuǎn)白膩，皮教授認(rèn)為氣陰仍虛，伴有濕邪、瘀邪，守上方一加巴戟天以補(bǔ)腎陽(yáng),調(diào)整陰陽(yáng)平衡；守上方二加佩蘭葉芳香化濕，絞股藍(lán)健脾益氣。三診時(shí)PRO降為(+)，雙下肢水腫已不明顯，無(wú)腰兩側(cè)疼痛，精神體力恢復(fù)，脈仍弦細(xì)，舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡紅，舌中仍有裂紋，苔轉(zhuǎn)為微黃膩，癥狀、舌象等有所好轉(zhuǎn)，皮教授認(rèn)為此病日久，療效雖佳，仍有不足，需繼續(xù)加強(qiáng)補(bǔ)陽(yáng)之功，穩(wěn)定病情，守上方一加入覆盆子，菟絲子加強(qiáng)補(bǔ)陽(yáng)益腎固精；據(jù)舌苔有輕微濕熱，方一雖加補(bǔ)陽(yáng)辛溫藥，但以守上方二加入玉米須清熱祛濕、使滋而不膩，且有利于利水消腫，加強(qiáng)消除蛋白尿。后守方治療半年，以鞏固病情，防止反復(fù)。最終取得不錯(cuò)的療效。