張 靜 羅楚凡 周 馨 萬冬桂

1.北京中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結合腫瘤內科，北京 100029

三陰性乳腺癌是乳腺癌的一種特殊類型，因其雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）及人表皮生長因子（HER-2）均為陰性而得名。據報道[1]，三陰性乳腺癌占乳腺癌的15%～20%，在我國占比約為22%，高于歐美國家。與非三陰性乳腺癌相比，三陰性乳腺癌侵襲性強，組織學分級高，易復發(fā)轉移，一旦復發(fā)轉移，中位生存時間約為10 個月[2-4]。三陰性乳腺癌特殊性和復雜性使其成為研究的熱點和難點之一。中醫(yī)中藥的介入有望為攻克此難題開辟新的道路。研究發(fā)現[5]，對于高復發(fā)風險的三陰性乳腺癌患者，中醫(yī)藥可以降低其復發(fā)和轉移風險。萬冬桂教授從事臨床工作30 余年，作為第三批名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承人，師從于李佩文教授，現為中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結合腫瘤內科主任醫(yī)師、北京中醫(yī)藥大學教授、碩士研究生導師，以乳腺癌為主要研究方向，于2012 年開設三陰性乳腺癌專病門診，積累了豐富的臨床經驗，擅長從痰論治三陰性乳腺癌，并創(chuàng)立了蔞慈散結方（瓜蔞皮、山慈菇、貓爪草、生甘草等），該方是萬教授的經驗方，臨床取得了滿意療效?，F將萬教授從痰論治的臨證經驗及學術思想總結如下：

1 “百病多由痰作祟”，痰濁內生是三陰性乳腺癌發(fā)生發(fā)展的關鍵

1.1 痰濁內生是三陰性乳腺癌形成的重要病機

中醫(yī)自古就有“百病多由痰作祟”“怪病多痰”之說。惡性腫瘤為有形之物，從痰論治乳腺癌由來已久[6]?！度数S直指方》有云“夫痰者，津液之異名”，引起津液代謝異常的任何病因病機都有可能釀生痰證。從臟腑角度出發(fā)，腎主水，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，若肺脾腎功能異常，導致水液代謝失常，從而為痰、為飲、為濕，日久阻礙氣血運行，血停為瘀，膠結成癌。三陰性乳腺癌的病因，如臟氣虧虛、肝郁氣滯、外感六淫等，都可導致水液代謝異常，促生痰濁。因此，痰濁內生是三陰性乳腺癌形成的重要病機。

1.2 痰濁凝結是三陰性乳腺癌復發(fā)轉移的主要原因

痰濁為病，變化多端，或隨氣走竄干擾，或停聚于臟腑經絡之間。首先，痰性流動，不拘一處，沈金鏊《雜病源流犀燭》有云：“痰之為物，流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑皆有?！碧惦S氣行，流竄全身，而致痰濕阻肺、痰蒙清竅、痰瘀阻絡，一定程度上與三陰性乳腺癌惡性程度高，易發(fā)生肺、腦等臟器轉移相關。其次，痰性膠著黏膩，其一旦形成，難以徹底祛除，纏綿難愈，這與三陰性乳腺癌預后不良相似。

1.3 痰濕質是三陰性乳腺癌的常見體質

現代醫(yī)家公認的體質分類方式為《中醫(yī)體質分類與判定》[7]標準，將中醫(yī)體質分為9 種。研究表明[8-9]，痰濕體質在三陰性乳腺癌患者群體中占一定數量，并且排位比較靠前的體質以氣虛質、陽虛質為主，這類體質患者常會出現痰濕證候。萬教授觀察到三陰性乳腺癌患者多表現為體型肥胖、舌體胖大有齒痕、脈滑大或濡細等痰濕體質或證候特點。

2 “結者散之”，化痰散結是防治三陰性乳腺癌的重要法則

三陰性乳腺癌病因病機復雜，以痰濁內生為主，又可兼見正虛、血瘀、氣滯、熱毒等，治療上以化痰散結為主，多法并舉。研究證實[10-12]，以化痰散結為基本組方依據的中藥能夠較好地改善患者臨床癥狀，有效延長生存期。萬教授博采眾家之長，結合自己多年的臨床經驗，拓展了化痰散結法在防治三陰性乳腺癌復發(fā)轉移方面的應用，臨床療效顯著，并形成了自己獨特的學術思想。

2.1 治痰先治氣，疏肝健脾是關鍵

萬教授認為痰證的基本病機屬于氣化失常，呈現出“氣化不及”或“氣化不行”的病機特點。

2.1.1 氣化不及，因“虛”生痰 脾氣健運是機體津液正常輸布的關鍵，脾臟虛則水谷不從正化，反為痰飲而干肺。《丹溪心法》中指出“治痰之法，實脾土，燥脾濕，是治其本”之原則，《醫(yī)宗必讀》中指出“惟脾虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，淤而成痰”?？梢娞档男纬膳c脾土虧虛關系密切，而三陰性乳腺癌患者經過多程治療，脾胃虧虛較常見。故萬教授臨床上重視調理脾胃，常選用六君子湯、二陳湯等，藥如黨參、白術、蒼術、茯苓、山藥、陳皮、佛手、枳殼、焦三仙等。萬教授擅長用石菖蒲以除痰消積、舒脾開胃，且石菖蒲具有抗焦慮抑郁、鎮(zhèn)靜、改善認知功能、促進消化液分泌、緩解腸道平滑肌痙攣等作用[13-14]，對三陰性乳腺癌患者諸多并發(fā)癥亦有裨益。此外，腎為先天之本，腎氣虛衰，根本不充，則痰濁內生。研究發(fā)現[15]，三陰性乳腺癌BRCA 基因突變率為11.2%。萬教授認為，其與遺傳因素密切相關，這與中醫(yī)先天不足的理念相契合。故臨床上常將益腎填髓與化痰法合用，常選用淫羊藿、巴戟天、菟絲子、女貞子、枸杞子等。

2.1.2 氣化不行，因“郁”生痰 郁痰的病機重在濁邪郁滯，影響臟腑氣機升降出入，水谷精微失于“正化”而形成痰濁，屬“氣化不行”而生痰?！秶朗蠞健吩啤叭酥畾獾蕾F乎順，順則津飲流通，決無痰飲之患”，因此治療上應以理氣化痰法為主。王志慧[16]、沈霞平[17]運用理氣化痰法在乳腺癌術后輔助化療及預防復發(fā)轉移方面取得了較為滿意的療效。萬教授謹遵朱丹溪“善治痰者，不治痰而治氣”，以“順氣為先，分導次之”為主要治療原則，總以調氣、解郁、行滯為要，將其靈活應用于三陰性乳腺癌的治療。乳腺癌的發(fā)生發(fā)展與肝氣不舒密切相關，“氣結則生痰，痰盛則氣愈結”，甚或氣郁則火逆上，熬煉津液成痰，“七情郁而生痰動火”，產生諸多變證?！芭右愿螢橄忍臁?，調理肝氣是基礎。所以萬教授診治三陰性乳腺癌過程中尤其重視疏肝理氣，常用藥物如柴胡、郁金、香附、玫瑰花、凌霄花、合歡皮等，酌情加用丹皮、赤芍、虎杖等清肝熱，加用當歸、生地、白芍、龜甲等柔肝陰，同時在常規(guī)疏肝解郁之外，還注重加入陳皮、炒梔子、炒白術、枳殼、紅花等藥物消食行滯，兼顧食郁、濕郁、血郁等。

2.1.3 寬胸理氣，疏通乳絡 乳腺癌發(fā)病無論因痰因郁因瘀，均可致氣機運行不暢，且乳房居于胸中，與多條經脈相連，若氣機阻滯，經絡閉阻，可致多種乳房疾病的發(fā)生，所以萬教授在臨床辨證辨病的同時，兼顧寬胸理氣，疏通乳絡，酌情加用瓜蔞皮、絲瓜絡、王不留行、路路通、橘絡、露蜂房等，且路路通、露蜂房、絲瓜絡、橘絡來源于中醫(yī)同氣相求、取象比類理論，是乳房脹痛、胸脅疼痛的常用藥物。

2.1.4 引經報使，分消痰濁 痰隨氣行，無處不到，因此處方時應酌情加用一些引經藥物。如痰阻于頭部，癥見頭暈頭痛等，可加川芎、藁本、菖蒲等；痰阻于下，癥見下肢麻木、疼痛等，可加獨活、牛膝、地龍等；痰阻于肺，癥見咳嗽、胸悶等，可加浙貝、海浮石、瓜蔞皮等；痰阻中焦，癥見惡心、嘔吐、納差等，加清半夏、竹茹、陳皮等；痰阻于肝膽，癥見脅肋疼痛、心煩易怒等，加郁金、八月札、虎杖等。此外，萬教授還善用升麻作為一方之使，使一身氣機通暢，分消痰濁。

2.2 “未病先防，既病防變”，痰瘀并治是理念

2.2.1 “先安未受邪之地”，化痰祛風防蘊阻 三陰性乳腺癌較其他類型乳腺癌更容易出現肺轉移、腦轉移[18-19]。這與痰阻氣機、痰蘊于肺、痰蒙清竅密切相關，同時也體現了痰證由淺入深、由輕到重的過程。肺轉移及腦轉移的形成，或因痰阻經絡，蘊阻于肺，或因肝郁化火，挾痰挾風上擾清竅，以致氣血痰毒瘀結而成?！爸挝床　崩砟钍侵嗅t(yī)的精髓之一?！端貑枴に臍庹{神大論》曰：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！迸R床通過防止痰的生成，減少痰的蓄積，控制痰證進展，酌情加入百合、浙貝母、杏仁、鱉甲、莪術、生牡蠣、僵蠶等宣肺化痰，祛風通絡，在預防肺轉移、腦轉移等方面起著重要作用。

2.2.2 及時消除痰濁，以免痰多為患 首先，生痰之源不外乎外感、內傷、飲食、勞倦、瘀血停積等，針對不同病機，采用宣肺清熱、健脾溫腎、舒肝行氣、活血除濕等法，避免痰濁為患。其次，痰濕及氣虛、陽虛體質是三陰性乳腺癌最多見的體質類型，改善偏頗體質，可以早期預防其發(fā)生與發(fā)展，從而改善預后。再次，痰既是病理產物，又是致病因子，臨床上常先因病生痰，而后又因痰致病，二者互為因果。肝氣郁結、脾腎虧虛導致痰濁內阻是三陰性乳腺癌的主要發(fā)病原因，而痰濁內阻又進一步導致肝脾腎功能失常，循環(huán)往復，使病情惡化，繼而導致復發(fā)轉移。因此，在疾病發(fā)生的初始階段，應及早診治，以防發(fā)展及傳變。

3 典型案例

患者，女，48 歲，2014 年5 月10 日就診于中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結合腫瘤內科?；颊哂?013 年4 月行“右乳癌改良根治術”，病理示：浸潤性小葉癌（大小10 cm×9 cm×4.5 cm），可見脈管癌栓及神經侵犯，淋巴結轉移19/27。免疫組化：ER（-），PR（-），HER-2（1+），Ki-67（約50%+），表皮生長因子受體（+）。診斷：右側乳腺癌、pT3N3M0Ⅲc 期三陰性。術后行輔助放化療并規(guī)律復查。其母親有乳腺癌病史。

2014 年3 月，腫瘤標志物異常增高，PET-CT 報告多發(fā)淋巴結轉移、肝轉移，予吉西他濱+順鉑方案化療?；熯^程中出現惡心納差、乏力，舌體胖大，苔白膩，脈沉細。辨證為脾腎兩虛、痰濕內阻，方以六君子湯合六味地黃湯加減。方藥：清半夏10 g、陳皮10 g、黨參15 g、炒白術10 g、茯苓15 g、山藥15 g、山萸肉10 g、澤瀉10 g、白芍15 g、生甘草5 g。2 個周期后復查肝內病灶消失，淋巴結縮小，腫瘤標志物恢復正常，療效評價部分緩解，后繼續(xù)化療，中藥在健脾補腎的基礎上隨癥加減，5 個周期后評估完全緩解。

2014 年11 月，開始吉西他濱間斷維持治療4 個周期，出現Ⅱ度血小板減低及Ⅱ度藥物性肝損傷，中藥在前方基礎上加用二至丸、虎杖、敗醬草各15 g，以補腎清肝，提升血小板，保護肝功能。

2015 年2 月，停止維持化療，改用口服中藥維持治療，辨證屬脾腎兩虛，余毒未盡，方以四君子湯合二至丸及蔞慈散結方加減。方藥：黨參15 g、炒白術10 g、茯苓15 g、生甘草5 g、浙貝母15 g、瓜蔞皮15 g、山慈菇9 g、貓爪草30 g、生牡蠣30 g、夏枯草15 g 等。同時酌情選擇中成藥以化痰散結，扶正培本。規(guī)律復查至2020 年5 月，無復發(fā)轉移，一線治療無進展生存期達到72 個月。

按：該患者為晚期三陰性乳腺癌患者，形體肥胖，痰濕體質，有家族史。術后13 個月出現多發(fā)淋巴結轉移、肝轉移，舌體胖大有齒痕，苔白膩，脈沉細，體現了三陰性乳腺癌脾腎兩虛、痰濁內阻的病機特點?；颊呋熎陂g，中醫(yī)以健脾補腎為主，六君子湯、六味地黃湯加減，減輕消化道及骨髓抑制等不良反應；化療結束后，病灶消失，換用單純中藥維持治療，則在健脾補腎的基礎上配合化痰散結、解毒抗瘤之品，以防復發(fā)。其中瓜蔞皮、山慈菇、貓爪草、生牡蠣等是萬教授臨床最常用的化痰散結藥，亦是萬教授防治三陰性乳腺癌復發(fā)轉移的經驗方——蔞慈散結方的主要組成。多項研究證明[20-23]，山慈菇可通過影響血管內皮生長因子-A相關血管生成，進而抑制乳腺癌上皮-間質轉化，使細胞周期阻滯在G2期，誘導凋亡，具有明顯的抗癌效應；貓爪草總皂苷等有效成分通過促進機體非特異性免疫功能，提高免疫活性，間接抑制腫瘤細胞增長，減慢腫瘤生長速度[24-26]。該患者目前仍在隨訪中，病情平穩(wěn)，生活質量良好，提示中藥健脾補腎、化痰散結在三陰性乳腺癌的治療與康復中有重要作用，也是萬冬桂教授治療成功的諸多案例之一，值得進一步總結歸納，并加以推廣。

4 小結

痰濁凝結是三陰性乳腺癌發(fā)生發(fā)展的重要病理基礎，亦是影響預后的重要因素?；瞪⒔Y法是三陰性乳腺癌的重要治法之一，萬教授拓展化痰散結在預防三陰性乳腺癌復發(fā)轉移中的應用，并分別從“因虛生痰”及“因郁生痰”辨證遣方用藥，同時貫徹“未病先防，既病防變”的中醫(yī)理念，減少痰的生成，抑制痰的聚集，控制痰證進展，從而預防疾病進展。