★ 祝志岳 唐娜娜 鄧鵬 劉中勇（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；.江西省中醫(yī)院 南昌 330006）

在中醫(yī)理論體系之中，濁邪的敘述較多，然而對于“濁痹”這一名詞的概念卻難覓蹤跡。劉中勇教授在心血管疾病方面首提的“濁痹”是以濁為基本病因，痹為病機(jī)的一個(gè)名詞。古籍記載方面，在《中華醫(yī)典》搜索查閱900 余本古籍后，發(fā)現(xiàn)其中有數(shù)十條含有“濁痹”字樣，幾乎均是提及治法的，并不將兩字并用作詞。要對“濁痹”追本溯源，濁與痹的理論是不得不提的，兩者比較，濁痹之本源于濁，因濁而生成痹，是為濁痹。查閱文獻(xiàn)不難發(fā)現(xiàn)，痹的源流研究論述較多，與之相反的是濁的源流近乎空白，近現(xiàn)代較少有系統(tǒng)的研究論述。由此，要去掌握“濁痹”理論的來源依據(jù)，追溯作為病因的濁是必不可少的。

1 萌芽期——先秦時(shí)期

據(jù)統(tǒng)計(jì)，“濁”字在 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中共出現(xiàn)58次，存在形式有濁、濁陰、濁氣、氣濁、氣不清、清濁、濁涕、濁色、渾濁、濁者、血濁、陰血濁、沖濁為痹及沉濁為內(nèi)等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》將氣分為“濁氣”與“清氣”，其中濁氣出現(xiàn)15 次，內(nèi)容論及濁氣的生成、生理特點(diǎn)、病理特點(diǎn)以及病理性濁氣的治療。此外，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中共有8 處提及“血濁”，《靈樞·逆順肥瘦》及《靈樞·血絡(luò)論》有3 處論及具體特點(diǎn)［1］。

人稟天地之氣質(zhì)而成，天人相應(yīng)，人身為一小天地。《黃帝內(nèi)經(jīng)》對人體清濁的認(rèn)識亦是由天地而聯(lián)系人身。于天地而言，其生理為“清陽為天，濁陰為地，濁陰下降，積陰為地。”又有《靈樞·五色》曰：“沖濁為痹?！辈±頌榍鍧崾涑５绖t清而不濁，天地和氣，亂而不靜。應(yīng)之于人，“濁”的生理性意義有：（1）為具有濡養(yǎng)、溫潤五臟六腑的水谷精華濃稠部分；（2）指水谷代謝后渣滓糟粕部分；（3）指性能而言，具有剛悍特點(diǎn)的衛(wèi)氣即是濁氣所化；（4）指具有濁降之性的器官。病理性意義有：（1）為內(nèi)生濕濁與外來清濕相對，如《靈樞·九針十二原》曰：“夫氣之在脈也，邪氣在上，濁氣在中，清氣在下?！薄鹅`樞·小針解》：“濁氣在中者 言寒溫不適，飲食不節(jié)。而病生于腸胃，故命日濁氣在中也?！保?）指血液粘稠色暗，如《靈樞·血絡(luò)論》曰：“陽氣蓄積，久留而不瀉者，其血黑以濁?！薄鹅`樞·經(jīng)水》曰：“脈之長短，血之清濁，氣之多少?！保?）指穢濁之氣，如《靈樞·憂恚無言》曰：“兩瀉其血脈，濁氣乃辟?！保?）指津液粘稠，如《素問·氣厥論篇》曰：“鼻淵者，濁涕下不止也。”（5）指小便渾濁，熱邪是其病因，如《素問·至真要大論》曰：“諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱?！保?）形容面色深沉晦濁，如《靈樞·五色》曰：“沖濁為痹”，“沉濁為內(nèi)，浮澤為外”；（7）指清濁不歸常道，清不升，濁不降，如《靈樞·陰陽清濁》曰：“清濁相干，命曰亂氣?！薄扒鍤庠谙拢瑒t生飧泄；濁氣在上，則生脹。”（8）指病理邪氣，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“寒氣生濁，熱氣生清?！薄端貑枴わL(fēng)論》曰：“癘者 其氣不清 風(fēng)寒客于脈而不去，名曰癘風(fēng)?！闭f明寒氣、風(fēng)寒邪氣可以導(dǎo)致人體內(nèi)濁邪的生成。

當(dāng)然，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中濁有生理病理之分，但作為“濁痹”中需要討論的濁，僅指病理性的。這樣一來，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所記載的“清陽為天，濁陰為地”等生理性濁便不在討論范圍之內(nèi)。追本溯源，濁邪的廣義記載見于《靈樞·九針十二原第一》云：“夫氣之在脈也，邪氣在上，濁氣在中，清氣在下。故針陷脈則邪氣出，針中脈則濁氣出。”

與此同時(shí)，成書于春秋戰(zhàn)國時(shí)期的《難經(jīng)》中記載：“其清者為榮，濁者為衛(wèi)”“主分別清濁”。對濁的定義仍主要是停留在生理意義上。

自《黃帝內(nèi)經(jīng)》始，歷代醫(yī)家常將濁字與其他病理名詞組合成一個(gè)新的名詞，如痰濁、濕濁、血濁、氣濁、霧濁、水濁、瘀濁、毒濁、穢濁、脂濁、淋濁等，但均未明確濁在其中的具體含義。濁在《中醫(yī)大辭典》中解釋為濁病的簡稱。又名赤白濁、二濁。一是指小便渾濁；二是指精濁；三是統(tǒng)指便濁與精濁。實(shí)際上，就光病因來說，這個(gè)解釋十分狹義，只將濁邪致病的其中一種表現(xiàn)形式寫了出來。

2 初步形成期——漢及魏晉時(shí)期

2.1 首次提出“濁邪” 李海燕等［2］認(rèn)為“濁邪”一詞首見于吳崑《醫(yī)方考·中風(fēng)門》，論及中風(fēng)原因指出“濁邪風(fēng)涌而上，則清陽失位而倒置矣，故令人暴仆”，《中國醫(yī)學(xué)大辭典》稱其“邪濁”，《中醫(yī)大辭典》多指“濕濁之邪”。但真正“濁邪”二字并提做一詞義自漢代始，《華氏中藏經(jīng)》中記載：“陰中之邪曰濁，陽中之邪曰清”“手則清邪中之，足則濁邪中之”。

同一時(shí)代的張仲景對濁邪的記載則更為詳細(xì)?！秱摗吩唬骸皾嵝爸邢?，名曰渾也。”《金匱要略》中記載：“清邪居上，濁邪居下，大邪中表，小邪中里?！?/p>

2.2 濁理論的探索 另外《傷寒論》中又有：“胃中為濁，榮衛(wèi)不通，血凝不流?！敝笣嵝爸虏??！督饏T要略》黃疸篇中可見：“谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流”，此處是對谷疸病的描述，由于脾胃氣機(jī)升降失司，不能分清泌濁，由水谷而化生之濁，亦是對濁邪致病的理解。但在《金匱要略》其他篇章中，雖可以見“濁”字，但為“濁唾”“唾濁”“濁涕”，將濁作為形容詞，形容唾液鼻涕渾濁不清。

晉朝王叔和著有《脈經(jīng)》一文，其中不少對濁的學(xué)術(shù)思想同漢代張仲景，如“濁涕”等，但卻提出了濁之成因，如“血為濁敗”“血即濁凝，經(jīng)養(yǎng)不周”中提出了由血液運(yùn)行不暢，血凝致濁。同時(shí)對寒凝致濁也有相應(yīng)記載，如“寒者多濁”“中寒即濁”“中寒者濁”。但仔細(xì)分析，發(fā)現(xiàn)有一點(diǎn)共同之處，就是在王叔和論脈象時(shí)，提及到的濁邪成因，相應(yīng)的多為婦科疾病，經(jīng)帶胎產(chǎn)范圍，由此可見，晉朝始開始注意到濁邪對婦科疾病的影響。

晉朝皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》中對濁邪記載有形容血色濁，濁涕唾，還有溺濁赤，濁沫膿血等。

由此不難看出，在漢代，開始有濁邪致病的模糊概念，但尚未形成體系，更多的是用于對相應(yīng)的癥狀的描述上面。至魏晉時(shí)期，濁邪并沒有引起醫(yī)家廣泛的重視。無論如何，“濁邪”一詞并列提出，仍是這一中醫(yī)學(xué)時(shí)代的里程碑。

3 發(fā)展壯大期——唐宋元明清時(shí)期

3.1 濁的分類研究 唐代醫(yī)家對濁邪的理解進(jìn)一步深入。以孫思邈為例，《備急千金要方》中，除去生理意義上的描述，如清濁相對等，可見小便白濁，尿白濁，小便赤濁，與《中醫(yī)大辭典》中濁的定義開始趨同。唐·王燾《外臺秘要方》中，提及濁之處，大體分為濁涕唾、眼睛渾濁、小便白濁三類。由此可見，這一時(shí)期醫(yī)家對濁邪的認(rèn)識基本成型。

及至宋代，陳言《三因極一病證方論》中記載：“氣濁，食谷不消?！标愖悦魉秼D人大全良方》記載：“身中濕者，敗濁變而則成痰”“氣為敗濁凝滯”。對于濁邪致病已有基本的認(rèn)識。東軒居士著《衛(wèi)濟(jì)寶書》云：“敗毒散 屬性，已破宜服，逐惡毒流清，去毒濁。”此時(shí)已有毒濁的概念?！度数S直指方》云：“惟夫氣血濁逆，則津液不清，熏蒸成聚而變?yōu)樘笛?。”并記載痰為“故其津液之隨氣而升者，為火熏蒸，凝濁郁結(jié)而成，歲月積久，根深蒂固，故名老、名郁，而其源則火邪也。”由此可見，宋代對于痰濁有所認(rèn)識，但是往往混而不分。《傷寒微旨論》記載：“但能逐其胃中濁惡，即愈增其邪熱矣?！?/p>

3.2 濁的治療方法 在濁的認(rèn)識上，朱丹溪為元代的集大成者?！陡裰掠嗾摗吩疲骸扒寤癁闈?亦見澀狀”“熱血得寒，汙濁凝澀”“血受濕熱，久必凝濁 所以作痛”“清濁相混 氣化濁血瘀郁而為熱”“氣濁則濁”“濕者，土濁之氣”“濁氣熏蒸，清道不通，沉重而不爽利，似乎有物以蒙冒之，失而不治”更是記載了濁邪致病的特點(diǎn)。又有“清道者自吐而涌，濁道者自泄而去”提出以泄法治療濁邪?！兜は姆ā分杏钟校骸澳z固稠濁者，必用吐?！睂懗隽藢τ跐崽档耐轮畏?；又有“痰濁不降也”，提出痰濁用東垣木香順氣散治療。書中亦提出二陳湯治濁。《金匱鉤玄》中單獨(dú)有濁的篇章，“濁之為病，濕熱明矣”“赤濁屬血，白濁屬氣?！碧岬綄ξ钢袧釟庀铝鲗?dǎo)致的赤白濁，用柴胡、升麻、蒼術(shù)、白術(shù)、二陳湯。其中列舉醫(yī)案：有年近60 老婦人，平素喜食膏粱厚味，導(dǎo)致中焦失司，濁氣下流膀胱出現(xiàn)的小便白濁，白濁就是濕痰所致。

明代李時(shí)珍《本草綱目》中記載晚蠶蛾、烏骨雞能止遺精白濁，柴胡能升舉清氣、降濁氣，知母、大黃能治療赤白濁等等。吳有性《瘟疫論》提及：“嶺南毒霧，咸得地之濁氣。”寫出了外在環(huán)境中的濁?！毒霸廊珪穼懗隽嗣}象濁的特點(diǎn)：脈形散澀，至數(shù)模糊，并且提出體質(zhì)有虛濁。記載“痰之最多最濁者，不可治”。提出白濁不應(yīng)只當(dāng)做腎虛，要從心氣虛論治。并提出用艾灸之法治療濁氣攻心?！夺樉拇蟪伞分杏刑峒把獫帷！睹麽t(yī)雜著》中又提瘀濁?！峨s病證治準(zhǔn)繩》中有腸覃，病因病機(jī)中提及氣聚則濁，所以形成瘕聚?！动冡t(yī)證治準(zhǔn)繩》提及癰疽難治者：“有房勞而虛者，憂怒而虛者，極意貪求而虛者，強(qiáng)力動勞而虛者，大醉過飽而虛者，皆因氣弱而澀，血少而濁。”

3.3 溫病學(xué)派濁的研究 清代溫病學(xué)派逐漸成為醫(yī)家主流學(xué)派?！稖夭l辨》云：“使神明不致坐困于濁邪”“午后熱甚，濁邪歸下”“蓋濕為濁邪，最善彌漫三焦”等。書中多篇提及穢濁，多處言明以芳香化穢濁，受當(dāng)時(shí)的溫病時(shí)行影響，指出溫毒就是穢濁，提出熱邪可兼穢濁而寒邪則不可。書中記載治絞腸痧痛急的獨(dú)勝散，便在于以濁攻濁。《溫?zé)嵴摗穭t直言濁邪害清，《臨證指南醫(yī)案》記載濕濁，對于濁邪提出外源性的濕濁，更多次提及飲食不當(dāng)、酒肉膏粱的濁，并說痰是飲食濕濁而化，有提及開氣宣濁法，但對于濁瘀必須下行為順?！稖?zé)峤?jīng)緯》濁邪中于中下焦，并且對濕熱凝滯，大便不干而黑如膠漆，不能誤認(rèn)為陰邪而為濁邪。《醫(yī)門法律》云：“濁痰不除，則三痹漫無寧宇也。”《時(shí)疫論》中記載：“遇天行濁氣之瘟疫，由口鼻而入?！贝送猓宕t(yī)書中還有“濕濁下注則患陰蝕”“頭痛有濁氣上沖癥”等相關(guān)記載?？梢姀臐h開始，“濁邪”理論漸漸被接受，至清代已較為普及，尤其在溫病四大家等溫病派著作中多見。

4 快速發(fā)展期——近現(xiàn)代

4.1 重新定義濁邪 隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，近現(xiàn)代醫(yī)家對濁邪認(rèn)識日趨發(fā)展，對于濁邪的研究也愈加深入。王新陸［3］認(rèn)為濁邪主要有兩個(gè)來源，一是水谷精微過剩（如高血脂、高血糖等）；二是水谷精微代謝后產(chǎn)生的糟粕（如尿素氮、肌苷、二氧化碳、尿酸等）。趙進(jìn)喜等［4］認(rèn)為濁邪是一類具有黏滯、穢濁性質(zhì)的病理產(chǎn)物，既可以內(nèi)生，也可以由外邪轉(zhuǎn)化而來。其為病，屬于實(shí)邪為害范疇。對于濁邪所致之病，常見的有濁害清和癥?！吨嗅t(yī)大辭典》中解釋道：“指痘疹所致目疾?！爆F(xiàn)代醫(yī)家對濁邪的定義眾說紛紜，亟需進(jìn)一步整理完善。

4.2 濁理論的臨床運(yùn)用 從濁理論治療臨床一些疾病亦取得了好的效果。河北省中醫(yī)院李佃貴教授在運(yùn)用濁毒理論治療胃病等方面獨(dú)樹一幟［5］；金麗霞等從濁邪論治糖尿病腎病蛋白尿［6］；車慧等從“膏濁病”理論談代謝綜合征合并脂肪肝的治療［7］；劉中勇教授從濁論治經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后再狹窄［8］。在現(xiàn)代研究方面，益腎降濁沖劑通過線粒體介導(dǎo)的凋亡途徑影響腎間質(zhì)纖維化證明了腎病化濁的良好療效［9］。

5 痹源流簡析

對于濁痹理論中因濁而導(dǎo)致的痹，來源則較濁邪多之又多。相同的是，最早可溯源至《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·痹論篇》，提出病因以風(fēng)、寒、濕邪為主［10］。書中又有五臟痹之分，亦可見痹厥、喉痹、食痹、脈痹、筋痹、骨痹、肉痹、皮痹之別?？梢妿浊昵啊氨浴毕嚓P(guān)的疾病亦不少見，此后歷代醫(yī)家對痹的理論豐富完善，有血痹、濕痹、風(fēng)痹等病因命名分類，又有胸痹、周痹、耳目痹等部位命名分類，亦可見痿痹、痛痹等以主要癥狀命名分類。對于痹理論研究于金元明清達(dá)至頂峰時(shí)期。詳述可見于李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》、朱丹溪《丹溪心法》、葉天士《臨證指南醫(yī)案》、張景岳《景岳全書》等。除內(nèi)科疾病外，多提及于針灸方面疾病。

雖然痹在涉及到病名時(shí)歷代醫(yī)家眾說紛紜，最大的爭議在“痹證”“痹癥”還是“痹病”［11］，但總不外乎氣血陰陽失調(diào)所致經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血運(yùn)行不暢所致之疾病。故而痹之成病，多見于各類痛證。

6 小結(jié)

廣泛查閱古代文獻(xiàn)與近現(xiàn)代文獻(xiàn)，尋找“濁痹”源流，筆者最終發(fā)現(xiàn)與“濁痹”名稱相似的有“濁瘀痹”。國醫(yī)大師朱良春教授1989 年就依據(jù)痛風(fēng)的特征對痛風(fēng)提出“濁瘀痹”病名，創(chuàng)立貫穿于痛風(fēng)治療全過程的“泄?jié)峄?、調(diào)益脾腎”治療大法［12］。認(rèn)為痛風(fēng)屬于中醫(yī)“痹癥”范疇，病機(jī)為內(nèi)生濕濁，留于血脈，形成濁瘀，進(jìn)一步痹阻經(jīng)絡(luò)而成。由此可論“濁痹”理論不僅是劉中勇教授在心血管疾病方面的首提，亦是中醫(yī)理論中的首次提法。

近現(xiàn)代對于濁的理論研究相比較少，尤其是溯源濁邪更是一大空白之處。劉中勇教授首提“濁痹”理論，并對濁有自己的獨(dú)特見解。廣義而言，濁是指一類具有渾濁不清、粘滯重著、病程較長、程度較深特性的物質(zhì)。既是病理產(chǎn)物又是致病因素。一方面，它是人體內(nèi)氣血津液代謝異常且停聚較久的產(chǎn)物(內(nèi)源性)；另一方面，它又是外界不時(shí)之氣或非正常之氣的產(chǎn)物(外源性)。前者包括痰濁、濕濁、脂濁、瘀濁、血濁、氣濁、毒濁等；后者則主要包括霧濁、水濁、穢濁等［13］。

“濁痹”理論對指導(dǎo)臨床有重要意義，其追本溯源的古代文獻(xiàn)依據(jù)以及臨床運(yùn)用中的辨證論治都極為重要。只有將“濁痹”的源流之水抓住，才能靈活將其運(yùn)用于臨床之中，并且加以發(fā)展壯大，促進(jìn)中醫(yī)臨床發(fā)展。