★ 吳艷 徐慧 涂琳（江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管內(nèi)科 南昌 330003）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱為冠心?。┦侵腹跔顒?dòng)脈阻塞或者狹窄所導(dǎo)致心臟供血供氧不足而發(fā)生胸悶、胸痛等癥狀的一種疾病。在我國(guó)發(fā)病率較高，《中國(guó)心血管病報(bào)告（2018）》指出，我國(guó)目前患有心血管疾病的人數(shù)大約為2.9 億人，其中冠心病患病人數(shù)約110 萬(wàn)，且死亡率居高不下、費(fèi)用高、醫(yī)療資源消耗大［1］。通過(guò)臨床癥狀觀察發(fā)現(xiàn)，身體疾病與心理疾病之間有著緊密的聯(lián)系，冠心病患者胸悶、胸痛等癥狀反復(fù)發(fā)作，甚者影響日常生活，以及長(zhǎng)期的治療帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力，嚴(yán)重影響了患者的心理狀況，導(dǎo)致很大一部分患者逐漸發(fā)展為焦慮、抑郁狀態(tài)。而長(zhǎng)期的焦慮、抑郁狀態(tài)可誘發(fā)心肌缺血癥狀的發(fā)作，或使癥狀加重，二者惡性循環(huán)，對(duì)冠心病患者的遠(yuǎn)期預(yù)后及生活質(zhì)量有著不良的影響。研究證明冠心病合并焦慮、抑郁患者死亡率明顯的高于單純冠心病患者人群［2-3］。為尋找此類疾病的新的治療思路，我科開(kāi)展了相關(guān)的臨床研究，探討柴胡疏肝散合酸棗仁湯對(duì)冠心病合并焦慮、抑郁狀態(tài)的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2020 年1 月—2021 年5 月收治的確診為冠心病，且使用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）與漢密爾頓焦慮量表（HAMA）確診為焦慮、抑郁的68 例患者作為此次研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組34 例，男性18 例，女性16 例；年齡46～78 歲，平均年齡（57.35±1.91）歲；患病時(shí)間1～3 年，平均患病時(shí)間（1.62±0.37）年。觀察組34 例，男性15 例，女性19 例；年齡45～75 歲，平均年齡（56.68±2.01）歲；患病時(shí)間1～3 年，平均患病時(shí)間（1.53±0.32）年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)》（2010 年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布）中關(guān)于穩(wěn)定型心絞痛（SA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)及《慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南》（2007 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)發(fā)布）。

1.2.2 情緒障礙診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考漢密爾頓抑郁量表（HAMD）與漢密爾頓焦慮量表（HAMA）確診為焦慮、抑郁的患者。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合冠心病穩(wěn)定性心絞痛診斷；（2）焦慮評(píng)分：14 分≤漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分＜29 分的輕中度焦慮患者；（3）抑郁評(píng)分：7 分＜漢密爾頓抑郁量表（HAMD）＜24分的輕中度抑郁患者；（4）近期（兩周內(nèi)）不曾服用其他抗焦慮、抗抑郁等藥物者。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）急性冠脈綜合征；（2）合并肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重?fù)p害者；（3）凡能增加死亡率的因素：如嚴(yán)重的心律失常、心力衰竭、心源性休克等；（4）嚴(yán)重的焦慮且需口服抗焦慮西藥治療，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分≥29 分；（5）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分≥24 分；（6）妊娠、哺乳期婦女。

1.3 治療方法 （1）對(duì)照組進(jìn)行正規(guī)的冠心病二級(jí)預(yù)防治療，藥物類型包括：抗血小板藥物（阿司匹林或硫酸氫氯吡格雷片）、降脂穩(wěn)定斑塊藥物、硝酸酯類、β 受體阻滯劑、ACEI 或ARB，根據(jù)患者的實(shí)際情況調(diào)整各類藥物的用量；若患者合并其他疾病，則需加用相應(yīng)的藥物；如患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)心絞痛發(fā)作，及時(shí)服用硝酸甘油或者速效救心丸。（2）觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上增加中藥湯劑進(jìn)行綜合治療，具體組方為：柴胡10 g、川芎10 g、枳殼10 g、陳皮10 g、白芍15 g、炙甘草6 g、酸棗仁30 g、香附10 g、知母10 g、茯苓15 g、合歡花30 g，水煎服，早晚各1 次，共治療4 周。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療的有效率、治療前后HAMA 評(píng)分、HAMD 評(píng)分、心臟相關(guān)積分（包括心悸、胸痛、胸悶窒息感、嘆息、呼吸困難等癥狀）；兩組治療前后各進(jìn)行1 次肝腎功能檢查評(píng)估安全性。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用漢密爾頓抑郁焦慮量表及國(guó)際通用的HAMA 的減分率評(píng)定療效。50 %≤減分率＜80 %為顯效，30 %≤減分率＜50 %為好轉(zhuǎn)，減分率＜30 %為無(wú)效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為82.35 %，對(duì)照組總有效率為58.82 %，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較（n=34） 例（%）

2.2 兩組治療前后HAMA、HAMD 評(píng)分比較 治療前后組內(nèi)比較，兩組評(píng)分均較治療前減少（P<0.05）。治療后組間比較，觀察組治療后HAMA、HAMD 評(píng)分較對(duì)照組明顯減少（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后HAMA、HAMD評(píng)分比較（±s，n=34） 分

表2 兩組治療前后HAMA、HAMD評(píng)分比較（±s，n=34） 分

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

組別HAMA 評(píng)分HAMD 評(píng)分治療前治療后治療前治療后觀察組 21.62±2.16 13.09±3.45*# 15.55±1.70 10.40±1.90*#對(duì)照組 22.09±2.89 15.38±4.45* 15.45±1.51 12.10±2.22*

2.3 兩組心臟相關(guān)積分比較 治療前后組內(nèi)比較，兩組心臟積分均較治療前下降（P<0.05）。治療后組間比較，觀察組治療后心臟積分較對(duì)照組明顯下降（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組心臟相關(guān)積分比較（±s，n=34） 分

表3 兩組心臟相關(guān)積分比較（±s，n=34） 分

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

組別治療前治療后觀察組13.00±2.474.11±2.10*#對(duì)照組12.60±2.269.60±1.53*

3 討論

冠心病患者合并情緒障礙，其遠(yuǎn)期預(yù)后較不伴有情緒障礙者差，主要原因可能是，合并情緒障礙的患者體內(nèi)的交感和副交感神經(jīng)活性不平衡，可增加血液中兒茶酚胺濃度，兒茶酚氨含量的增加可使患者血壓升高、心率增快、血小板聚集度增加，最終引起冠狀動(dòng)脈痙攣、誘發(fā)心肌缺血，從而加重病情，增加住院次數(shù)，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后［4-5］。有分析顯示，予以此類患者抗焦慮相關(guān)藥物治療，不僅可改善和緩解焦慮癥狀，還能降低心血管事件的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量［6］。目前西醫(yī)常用的治療焦慮癥的藥物主要為選擇性五羥色胺再攝取抑制劑，如帕羅西汀、舍曲林等［7］，在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)其不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、腹瀉、食欲下降等發(fā)生率較高，影響患者的正常生活，加重患者的心理負(fù)擔(dān)，部分患者抵觸使用抗焦慮抑郁類西藥。因此，單純的抗心肌缺血和抗焦慮治療在臨床治療中療效并不理想。本項(xiàng)研究在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用中藥湯劑治療冠心病合并焦慮抑郁障礙，可明顯改善病人情緒相關(guān)癥狀和心臟相關(guān)癥狀，且副作用少，對(duì)患者有積極的作用。

本病屬于中醫(yī)情志病的范疇，目前無(wú)直接相對(duì)應(yīng)的病名，根據(jù)患者的不同臨床癥狀，可歸屬到“心悸”“不寐”“郁癥”等。中醫(yī)對(duì)于此病各家的治法各有不同，但此病發(fā)病的根本是本虛標(biāo)實(shí)。標(biāo)實(shí)主要是“氣、火、痰、熱”，治以驅(qū)邪為主；本虛主要?dú)w屬“心肝腎虛”，以補(bǔ)益為主。肝主疏泄，喜條達(dá)，情志不遂，木失條達(dá)，肝氣郁結(jié)心胸；久病由氣及血，化火傷陰，氣血皆虛，心失所養(yǎng)，故當(dāng)治以疏肝養(yǎng)血，寧心安神。本研究選用柴胡疏肝散合酸棗仁湯治療冠心病合并焦慮抑郁障礙，組方為柴胡、川芎、枳殼、陳皮、白芍、炙甘草、酸棗仁、香附、知母、茯苓、合歡花。方中柴胡疏肝解郁，使肝氣得以調(diào)達(dá)；香附理氣疏肝而止痛；川芎行氣活血；白芍、甘草養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急；陳皮、枳殼行氣化滯；酸棗仁寧心養(yǎng)神；茯苓健脾安神，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)健脾益氣中藥可提高機(jī)體免疫力［8］；知母清熱除煩；合歡花解郁安神。

隨著醫(yī)療技術(shù)的革新，醫(yī)者對(duì)冠心病的認(rèn)識(shí)更加的全面，因其合并焦慮、抑郁發(fā)生率較高，被列入“心身疾病”范疇，因而在新的生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下，“雙心治療”己逐漸走進(jìn)臨床，并發(fā)揮主要的作用。中西醫(yī)結(jié)合在治療此類疾病中有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)藥及中醫(yī)特色治療的有效性和優(yōu)越性也逐漸被認(rèn)可［9］。本次研究中，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組治療后漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分、心臟相關(guān)積分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

綜上所述，柴胡疏肝散合酸棗仁湯可明顯的改善冠心病合并焦慮、抑郁患者的臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，減少住院次數(shù)，且不良反應(yīng)少，患者依從性較高，可適當(dāng)?shù)脑谂R床推廣。