★ 董秋芬 龍琦 李剛（湖北省中醫(yī)院 武漢 430000）

自2019年12月起，湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)多例不明原因肺炎患者，現(xiàn)已證實是一種由新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸道傳染?。╟oronavirus disease 2019，COVID-19）。早期武漢各大醫(yī)院陸續(xù)涌入大量發(fā)熱待查患者，西醫(yī)治療上缺乏確切的治療方法，中醫(yī)藥因其獨有的辨證論治方法起到了很好的治療作用。我科自疫情開始先后接診新型冠狀病毒感染危重癥30余例，通過合理運用氣絡(luò)學(xué)說理論，成功救治部分危重癥患者，現(xiàn)將我科治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 新型冠狀病毒肺炎特點

COVID-19感染患者多以發(fā)熱、干咳、乏力為主要臨床癥狀［1-2］，病情進展快，主要經(jīng)呼吸道傳播，故以肺部感染為主，易并發(fā)急性呼吸衰竭、成人急性呼吸窘迫綜合征等。傳染性極強，且呈人群易感性。

根據(jù)COVID-19的臨床特點，應(yīng)歸屬于中醫(yī) “瘟疫”范疇［3-4］，早在2003年，仝小林［5］抗擊非典型肺炎期間，提出“肺毒疫”中醫(yī)病名，“肺毒疫”主要包含疾病的病位（肺）、病性（毒）及其傳染性極高三個主要方面。COVID-19系新發(fā)疾病，根據(jù)其起病方式及臨床特點，中醫(yī)可診斷為“肺毒疫”。

2 氣絡(luò)學(xué)說與COVID-19病因病機

明代張景岳在《類經(jīng)》中曾提及“氣絡(luò)”，認(rèn)為其中提示氣絡(luò)的解剖位置為“血脈在中、氣絡(luò)在外”。仝小林在2003年抗擊“非典”疫情時提出“邪伏氣絡(luò)”觀點，認(rèn)為氣絡(luò)為邪伏之所［5］。王新苗等在仝教授的研究基礎(chǔ)上，結(jié)合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)氣絡(luò)相關(guān)的病理、生理，確定了氣絡(luò)概念有廣義和狹義之分，廣義之氣絡(luò)是對全身氣血交換的微單元的統(tǒng)稱，作用是通行氣血、平衡陰陽、運輸并交換能量和代謝產(chǎn)物［6］。狹義之氣絡(luò)僅指肺內(nèi)氣血交換的通路，肺內(nèi)所行之氣為宗氣，宗氣主要有行呼吸、貫心脈的生理功能，故氣絡(luò)是呼吸之氣和心脈之血交換的場所，并進一步展開臨床應(yīng)用研究后證實氣絡(luò)中氣血的有效交換是生命活動的基本保證［7］。

COVID-19是今年突然出現(xiàn)的傳染性極強的疾病，結(jié)合COVID-19的臨床特點和絡(luò)病學(xué)的相關(guān)研究，確立其為一種嗜肺疫毒，易客居氣絡(luò)。依據(jù)仝小林的關(guān)于氣絡(luò)的理論，分析COVID-19的病機，肺毒疫以外感熱毒發(fā)病為主，熱毒之氣浮越于表，屬陽，陽證按經(jīng)絡(luò)辨證可分三類：太陽、陽明、少陽，因絡(luò)屬臟腑不同，所表現(xiàn)的臨床癥狀有所差別，此次新型冠狀病毒感染患者中，有以發(fā)熱、干咳、氣促為主癥者，亦有以發(fā)熱、惡心嘔吐、腹瀉、口干口苦等癥為主者，提示邪由表入里，損傷氣絡(luò)，肺與大腸相表里，導(dǎo)致相關(guān)臟腑功能失調(diào)；熱毒深重，邪伏氣絡(luò)，氣血交換受阻，吸氣不暢氣機雍塞，而喘咳突現(xiàn)，喘憋而咳，越咳越喘，故COVID-19患者喘多咳痰少，皆因邪阻氣絡(luò)所致；在熱毒、血毒、濕毒的共同作用下，若不能及時得到救治，終至氣絡(luò)大傷，宗氣外泄喘憋加重而出現(xiàn)喘脫，最終導(dǎo)致死亡。綜上，COVID-19病位主要在肺絡(luò)，核心病機為毒損肺絡(luò)。

3 論治特點

對于絡(luò)病的治療《靈樞·經(jīng)脈》指出：“經(jīng)脈者，所以決死生，處百病，調(diào)虛實，不可不通?！备鶕?jù)COVID-19感染患者不同時期臨床特點，宜采取不同治則治法：初病入氣絡(luò)以驅(qū)邪為要，病程初期，外來之邪壅滯氣絡(luò)，起病或輕或重，甚至表現(xiàn)為大實有羸狀，治療當(dāng)以驅(qū)邪為主以通絡(luò)；中期對于危重癥患者是一個重要的拐點，此期毒炎最盛，臨床上多并發(fā)嚴(yán)重呼吸衰竭，炎性指標(biāo)顯著升高，治療上應(yīng)重用清熱解毒藥物截斷病情發(fā)展，同時重視清除痰、瘀等病理產(chǎn)物，疏通氣絡(luò)；久病入氣絡(luò)以補虛兼以清絡(luò)，病程日久，正氣耗傷，亦衍生痰、熱、濕等病理產(chǎn)物，在補虛的同時，亦當(dāng)重視清絡(luò)，以清除痰、熱、濕等病理產(chǎn)物以通條絡(luò)脈。

4 病案舉例

鄒某，男，61歲，因“發(fā)熱、氣促3天”于2020年1月25日入院?；颊?天前無明顯誘因發(fā)熱，最高體溫39.8 ℃，伴胸悶、氣促、腹瀉等。查體：體溫37 ℃，呼吸33次/分，心率105次/分，血壓121/72 mmHg，末梢血氧飽和度86 %。神志清楚，精神差，咽紅，雙肺呼吸音增粗，未聞及干濕性羅音，心腹查體無特殊。舌紅苔黃，脈數(shù)。既往否認(rèn)特殊病史。輔檢提示：白細(xì)胞7.70×109/L；中性粒細(xì)胞百分比95.30 %；淋巴細(xì)胞百分比3.40 %；淋巴細(xì)胞絕對值0.26×109/L；超敏C反應(yīng)蛋白244.0 mg/L；白細(xì)胞介素6 208.00 pg/mL；N-端腦利鈉肽前體467.00 pg/mL；降鈣素原1.868 ng/mL；動脈血氣提示PaO261 mmHg（儲氧面罩吸氧），新型冠狀病毒核酸檢測陽性。胸部CT提示雙肺紋理增多，雙肺內(nèi)見散在斑片狀、磨玻璃樣密度增高影。

患者中年男性，以“發(fā)熱、咳嗽”為主癥，結(jié)合武漢地區(qū)瘟疫邪盛，考慮外感瘟疫之邪，病位在肺，患者高熱、氣促、煩渴、煩躁不安，提示熱毒已入營血。中醫(yī)診斷：肺毒疫（氣營兩燔癥）；西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎。治法：清熱瀉火解毒。處方：生石膏30 g、知母15 g、黃芩15 g、魚腥草10 g、紫蘇15 g、桑葉10 g、青蒿15 g、白薇15 g、地骨皮15 g、黃芪20 g、桂枝15 g、蘆根20 g、貫眾15 g、大青葉15 g、板藍根15 g，水煎服，1日1劑，1日2次。西醫(yī)方面予以高流量吸氧呼吸支持治療、抗感染、調(diào)節(jié)免疫等對癥支持治療。

經(jīng)上述治療7天后，患者呼吸仍需高流量吸氧維持，氧飽和度可維持在95 %以上，活動后胸悶、氣短較前減輕，無發(fā)熱，偶有干咳，少痰。寐差、納差，便秘，小便如常。舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)?；颊咝貝?、氣短癥狀雖較前緩解，但呼吸仍需高級呼吸支持，熱病日久，灼傷陰液易生痰，結(jié)合舌脈，提示毒炎仍盛，內(nèi)痰已生。治以清熱解毒、宣肺化痰；處方：麻黃8 g、苦杏仁12 g、生石膏30 g、大黃3 g、瓜蔞仁30 g、桃仁10 g、赤芍15 g、葶藶子20 g、黃連3 g、黃芩10 g、桑白皮10 g、重樓10 g、丹皮15 g、郁金15 g、石菖蒲15 g、生地黃15 g、玄參15 g，水煎服，1日1劑，1日2次。

經(jīng)上述治療10天后，患者鼻導(dǎo)管低流量吸氧末梢氧飽和度可維持在95 %以上，胸悶、氣短較前明顯減輕，無發(fā)熱，偶有干咳，少痰。寐尚可，納可，二便可。舌淡紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)。肺毒疫后期，氣陰耗傷，治以健脾益氣、補肺通絡(luò)；處方：黨參15 g、麥冬15 g、五味子10 g、法夏10 g、陳皮10 g、炙黃芪30 g、茯苓15 g、炒白術(shù)15 g、甘草6 g、三七粉6 g，水煎服，1日1劑，1日2次。

經(jīng)上方治療5天后，患者自覺胸悶、氣短明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸部CT：雙肺及縱膈軸位CT平掃較前病灶范圍縮小。間隔24 h以上連續(xù)2次新型冠狀病毒核酸檢測陰性，符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（第五版）》出院標(biāo)準(zhǔn)，予以辦理出院，出院后繼續(xù)原方治療7劑，門診隨診。

按語：患者以發(fā)熱、氣促起病，結(jié)合胸部CT及核酸檢查結(jié)果新型冠狀病毒肺炎診斷明確。中醫(yī)方面，系外感瘟疫毒邪，病位在肺，因邪入氣絡(luò)導(dǎo)致氣促，合并有胃腸道癥狀，表明疫邪已直入陽明。治療上初期治以清熱瀉火解毒，方中石膏、知母為清瀉肺胃氣分實熱之要藥，重用清熱解毒藥（魚腥草、貫眾、大青葉、板藍根）以起到毒炎并治的效果［8］。治療肺毒疫清熱療法應(yīng)貫穿始終，中期經(jīng)治療后雖熱毒較前減弱，但仍需予以清熱藥物（石膏、黃連、黃芩等），方中以麻黃解表散邪；另一方面，隨著病程進展陰液受損，多易夾痰、夾瘀，以生地黃、玄參、丹皮滋陰清熱，以瓜蔞仁、桃仁化痰、活血，兼顧通便之功。后期熱勢已去，病機以陰傷為主，處方以黨參、黃芪、白術(shù)補脾肺之氣，并繼續(xù)予以活血化瘀、理氣化痰以通絡(luò)脈。結(jié)合本病案可見，氣絡(luò)學(xué)說能夠很好的幫助臨床理解肺毒疫病機，結(jié)合氣絡(luò)的生理特性，治療上初期重視清熱瀉火；中期當(dāng)清熱的同時還應(yīng)重視祛除痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物；恢復(fù)期當(dāng)重視補脾肺之氣，方能夠促進氣絡(luò)功能的恢復(fù)，以達到治病求本的效果。

5 結(jié)語

新型冠狀病毒肺炎是一種全新的疾病，早期缺乏臨床治療指導(dǎo)方案及治療方法，基于中醫(yī)理論知識及辨證論治體系，中醫(yī)在此次抗疫中發(fā)揮了很好的作用，朱雨晴等研究發(fā)現(xiàn)早期介入中醫(yī)藥治療可以調(diào)節(jié)邪正消長、陰陽平衡、三焦氣機升降平衡從而提高機體清除自由基的能力，在早中期干預(yù)機體“免疫炎癥風(fēng)暴”的發(fā)生、發(fā)展［9］。我科在開始接診COVID-19感染患者積極發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，在絡(luò)病學(xué)中醫(yī)理論指導(dǎo)下，成功挽救了部分危重患者生命。