韓知言 任青玲

1 追本溯源

越鞠丸源于《丹溪心法·卷三·六郁五十二》“越鞠丸，又名芎術(shù)丸。蒼術(shù)、香附、撫芎、神曲、梔子(各等分)。上為末，水丸如綠豆大。”具有疏肝解郁行氣之功。朱丹溪提出“凡郁皆在中焦”，中焦氣機(jī)失調(diào)則諸郁得生?！兜は姆āち簟诽岢觥皻庋獩_和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！备斡魵鉁鈾C(jī)失調(diào)則為氣郁，氣滯則血行不暢發(fā)為血郁，郁久化熱火邪內(nèi)生，氣滯則津液輸布障礙，痰濕內(nèi)生為痰郁、濕郁。中焦氣機(jī)不暢，脾胃運(yùn)化失司則飲食內(nèi)停為食郁。可見(jiàn)氣、血、火三郁責(zé)在肝，濕、痰、食三郁責(zé)在脾胃[1]?！夺t(yī)集解》云: “六郁，氣郁、血郁、痰郁、火郁、濕郁、食郁也，六者之中，以氣為主，氣行則郁散矣?！彼詺庥魹楸?，治當(dāng)重在行氣，氣行則諸郁得解。

越鞠丸全方以行氣藥為主，兼以活血化瘀、燥濕化痰、健脾消食藥。香附為氣病總司，具有疏肝理氣、調(diào)經(jīng)止痛之功，重開(kāi)氣郁；川芎為血中氣藥，活血行氣止痛，治療血郁，亦可助香附行氣解郁，共達(dá)氣行血行、氣血同調(diào)之功。蒼術(shù)燥濕健脾化痰，可除濕郁，濕化則痰消，痰郁得解；神曲消食導(dǎo)滯，以消食郁；梔子清熱解毒，瀉火除煩，以清火郁。五藥合用，共奏疏肝解郁之功，全身氣血運(yùn)行通暢。

2 越鞠丸主藥的相關(guān)研究

2.1 香附香附始載于《名醫(yī)別錄》[2]，具有疏肝解郁、理氣寬胸、調(diào)經(jīng)止痛之功，被廣泛運(yùn)用于婦科諸癥?！侗静菥V目》中記載:“氣病之總司，婦科之主帥”[3]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，香附可以廣泛地應(yīng)用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等，抑制子宮平滑肌收縮[4]，具有雌激素樣作用以及神經(jīng)保護(hù)[5]、抗抑郁等作用。季寧平等[6]建立肝郁血瘀大鼠模型，研究得出乙酸乙酯及石油醚為醋香附疏肝解郁散瘀的主要有效提取成分，并初步認(rèn)為醋香附可以通過(guò)降低血液中血液黏稠度來(lái)達(dá)到活血化瘀的功效。禹良艷等[7]研究發(fā)現(xiàn)，香附四物湯的不同分離部位對(duì)離體培養(yǎng)的大鼠卵巢顆粒細(xì)胞增殖具有明顯促進(jìn)作用。顆粒細(xì)胞在女性卵巢發(fā)育、黃體形成及卵巢性激素的合成與分泌中起著至關(guān)重要的作用，而多囊卵巢綜合征患者大多有排卵功能的異常，所以香附在一定程度上有益于女性卵巢發(fā)育、甾體激素合成及分泌。

2.2 川芎《本草匯言》言: “芎，上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開(kāi)郁結(jié)，血中氣藥……嘗為當(dāng)歸所使，非第治血有功，而治氣亦神驗(yàn)也……味辛性陽(yáng)，氣善走竄而無(wú)陰凝黏滯之態(tài)，雖入血分，又能去一切風(fēng)， 調(diào)一切氣?！?故川芎活血行氣散瘀，解氣血之郁。現(xiàn)代藥理證實(shí)川芎具有抗血小板聚集、抗氧化、抗炎、神經(jīng)保護(hù)等作用[8-10]。Zheng Q[11]、Hu PY等[12]研究發(fā)現(xiàn)川芎中的苯酞類(lèi)化合物可增加某些藥物通過(guò)血腦屏障，而這些化合物主要是芳香類(lèi)成分，可以發(fā)揮“引諸藥上行”的功效，從而增強(qiáng)越鞠丸中其他藥物作用，共奏解郁之功。Li JM等[13]認(rèn)為川芎生物活性物質(zhì)有機(jī)酸類(lèi)中的阿魏酸具有抗血小板聚集，抑制血小板血栓素A2(TXA2)生成的作用。Zhu M等[14]提出川芎水提物中成分最高的洋川芎內(nèi)酯I 也具有抗血小板聚集和抗凝血的作用。

2.3 蒼術(shù)《藥品化義》云:“蒼術(shù)，味辛主散，性溫而燥，燥可去濕，專(zhuān)入脾胃，主治風(fēng)寒濕痹，山嵐瘴氣，皮膚水腫，皆辛烈逐邪之功也?！鄙n術(shù)有燥濕健脾、行氣化濕之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，蒼術(shù)具有保肝、抗菌、抗病毒、抗炎、降血壓、利尿、促進(jìn)胃排空和抗炎等作用, B-桉葉醇和蒼術(shù)醇是蒼術(shù)鎮(zhèn)痛作用的有效成分[15]，蒼術(shù)正丁醇部位提取物有健脾功效,麩炒后可加強(qiáng)健脾燥濕的作用[16]。所以越鞠丸中起到主要治療作用的是香附、川芎、蒼術(shù)構(gòu)成的核心藥組[17]。

3 臨床應(yīng)用

3.1 月經(jīng)不調(diào)劉某，女，28歲，已婚。月經(jīng)后期1年，經(jīng)量少，色暗紅有血塊，經(jīng)前小腹墜脹，乳房脹痛明顯，性情急躁，經(jīng)間期可見(jiàn)少量錦絲狀帶下，納食可，睡眠欠安，舌質(zhì)暗紅，脈細(xì)弦。患者就診時(shí)月經(jīng)剛凈，經(jīng)后期著重滋陰養(yǎng)血，疏肝益腎，方選二至地黃湯合越鞠丸加減，處方：香附10 g，蒼術(shù)10 g，川芎10 g，白芍10 g，干地黃10 g，山藥10 g，山萸肉10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，桑寄生10 g，廣郁金9 g。服藥14劑后小腹墜脹、乳房脹痛明顯緩解，且錦絲狀帶下較前增加，繼予毓麟珠合越鞠丸補(bǔ)腎助陽(yáng)、疏肝化瘀，在上方基礎(chǔ)上去干地黃、山藥、山萸肉、桑寄生、廣郁金，加杜仲10 g，紫石英10 g，五靈脂10 g，綠萼梅6 g。如此前后調(diào)理3個(gè)月，患者月經(jīng)周期基本保持35 d一行，乳脹、下腹墜脹均有明顯好轉(zhuǎn)，血塊較前減少，月經(jīng)量中等。囑平時(shí)服用逍遙丸疏肝理氣，患者全身癥狀明顯改善。

按：《素問(wèn)·上古天真論》說(shuō)：“女子……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下”，所以女子發(fā)育成熟后，臟腑氣血俱盛，血海盈滿，盈則滿，下行為月經(jīng)。肝郁疏泄失調(diào)，血海失司，經(jīng)量或多或少，月經(jīng)推后或提前，可見(jiàn)小腹脹痛，胸悶煩躁，乳房作脹。治以疏肝行氣，兼顧溫補(bǔ)腎陽(yáng)。

3.2 痛經(jīng)李某，女，24歲，未婚?；颊咦愿咧袑W(xué)業(yè)壓力重至今經(jīng)行腹痛8年余。初潮14歲，5/28～35 d，量中，色深紅，有血塊，經(jīng)前小腹墜脹，乳房脹痛，伴有胸悶煩躁，口渴飲水不多，平素入睡較晚，納食一般，舌質(zhì)便紅，脈細(xì)弦。治以疏肝行氣，活血止痛。方選越鞠丸加減，方藥：香附10 g，川芎10 g，蒼術(shù)10 g，梔子10 g，當(dāng)歸10 g，桃仁10 g，紅花6 g，赤芍10 g，延胡索10 g，失笑散(包煎)10 g，枳殼6 g。經(jīng)前3 d水煎服，經(jīng)凈停服?；颊咄唇?jīng)緩解，月經(jīng)正常，定期隨診5個(gè)月，患者痛經(jīng)未作，諸癥悉平。

按：痛經(jīng)又稱(chēng)“經(jīng)行腹痛”，有“不通則痛”“不榮則痛”。氣為血之帥，情志不暢，肝失疏泄，氣機(jī)不利，氣血無(wú)以運(yùn)行，以致沖任經(jīng)脈不利，經(jīng)血瘀滯胞宮作痛?；颊邭庥粞艄泊?，本質(zhì)為氣郁，故注重疏肝行氣，佐以活血化瘀，共達(dá)沖任暢通，氣機(jī)通調(diào)，瘀血自除，經(jīng)血運(yùn)行，通而不痛。

3.3 閉經(jīng)蔡某，女，27歲，已婚。患者13歲月經(jīng)初潮，期量色質(zhì)均正常。患者2年前因工作變動(dòng)月經(jīng)量較前減少，周期延后，2個(gè)月前因工作壓力大，精神抑郁，月經(jīng)至今未來(lái)潮?；颊咂剿叵赂姑浲磿r(shí)作，心煩易怒，舌邊紫，苔白膩，脈弦。證屬氣滯血瘀，應(yīng)理氣疏肝，化瘀通經(jīng)。方選越鞠丸加減，方藥：香附10 g，梔子10 g，枳殼10 g，川牛膝10 g，蒼術(shù)10 g，茯苓10 g，廣郁金10 g，澤蘭10 g，丹參10 g。10劑后月經(jīng)來(lái)潮，經(jīng)色暗紅，下腹墜脹、乳脹緩解。因患者近2年月經(jīng)不調(diào)，且有生育要求，囑患者密切隨診按調(diào)周法促孕治療，患者月經(jīng)25～35 d一潮，BBT高溫相維持在9～12 d。治療1年后成功受孕。

按：情志不暢，氣郁血瘀，藏而不瀉，經(jīng)血不能按時(shí)下注，發(fā)為閉經(jīng)；瘀血阻滯，氣機(jī)不暢，故見(jiàn)小腹墜脹、乳房脹痛。傅青主[18]有說(shuō)：“心肝脾倘有一經(jīng)之郁，則其氣不能入于腎中。” “腎氣本虛，又何能盈滿而化經(jīng)水外泄耶?！?故用越鞠丸疏肝行氣活血調(diào)經(jīng)，同時(shí)調(diào)整腎陰陽(yáng)平衡，恢復(fù)心-腎-子宮軸功能，重建月經(jīng)周期。

3.4 絕經(jīng)前后諸證王某，女，56歲，已婚?；颊呓^經(jīng)2年，近3年夜寐欠安，失眠多夢(mèng)，易驚醒，心煩易怒，潮熱盜汗明顯，口干不欲飲，面色潮紅，舌淡紅，有紫氣，苔薄白，脈細(xì)弦。證屬肝郁化火，腎陰不足。治宜疏肝理氣，清心滋腎。方選清心滋腎湯合越鞠丸加減，方藥：鉤藤(后下)10 g，蓮子心5 g，黃連3 g，合歡皮10 g，蒼術(shù)10 g，香附10 g，廣郁金10 g，梔子10 g，酸棗仁20 g，遠(yuǎn)志15 g，丹參10 g，當(dāng)歸10 g，茯苓10 g。14劑后潮熱盜汗失眠癥狀明顯改善。

按：患者年過(guò)半百，天癸竭，腎陰虧虛，不能涵養(yǎng)心肝，心腎不交，心火亢盛上擾心神，故有失眠多夢(mèng)，心煩易怒；肝血不足，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，一派肝郁腎虛心火亢盛之象。故治療上應(yīng)清心安神、調(diào)理心肝為主，兼顧滋養(yǎng)腎陰，同時(shí)注意生活方式調(diào)節(jié)。

4 體會(huì)

多囊卵巢綜合征是臨床上最常見(jiàn)且診治復(fù)雜的生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，常伴有各種月經(jīng)失調(diào)以及多毛、痤瘡等高雄激素體征，越鞠丸在該病的治療上也應(yīng)用廣泛。國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授運(yùn)用調(diào)周法恢復(fù)患者月經(jīng)周期，靈活將越鞠丸運(yùn)用于經(jīng)前、經(jīng)期、經(jīng)后各個(gè)時(shí)期，如經(jīng)前期的毓麟珠合越鞠丸，經(jīng)期的越鞠丸合五味調(diào)經(jīng)湯，經(jīng)后期的二至地黃湯合越鞠丸等，臨癥應(yīng)更具體的分期論治，以開(kāi)郁化痰調(diào)經(jīng)[19]， 使青春期患者重建月經(jīng)周期，育齡期婦女調(diào)周促孕。

女子以肝為先天，女子多郁，郁證見(jiàn)于婦科疾病的各個(gè)方面。情志波動(dòng)、氣機(jī)不暢、肝郁氣滯，血、痰、火、濕、食諸郁隨即產(chǎn)生。人身諸病多生于郁，所以治療上應(yīng)疏肝解郁調(diào)暢氣機(jī)。越鞠丸在月經(jīng)病中應(yīng)用廣泛，取得顯著療效。臨床上對(duì)于盆腔炎、乳腺增生等其他婦科疾病也有療效。越鞠丸的運(yùn)用，充分體現(xiàn)了異病同治的中醫(yī)思維模式，為婦科疾病的治療提供了一條可行性思路。