張 文，李 鑫，孫 坤，張先庚，林 琴，王紅艷，劉林峰，張夏夢

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.四川護理職業(yè)學(xué)院，四川 成都 610100)

糖尿病是一種常見的慢性代謝性疾病，無論是疾病本身還是其相關(guān)并發(fā)癥，都嚴(yán)重危害患者的心身健康。有研究指出[1]，糖尿病患者在長期治療過程中，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理障礙。而抑郁、焦慮等不良心理直接降低了個體的特質(zhì)自控能力，加重其慢性損耗[2]。且糖尿病伴抑郁的患者，病死率比未伴有抑郁患者高49%，且在老年患者中較為突出[3]。國外研究也表明，心理障礙和不良情緒可促發(fā)糖尿病病情的進(jìn)展，從而影響治療，造成惡性循環(huán)[4]。而相關(guān)研究顯示，團體心理干預(yù)可有效改善糖尿病患者的抑郁和焦慮癥狀，并能較好地控制血糖水平，值得推廣應(yīng)用[5]。故本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，通過對糖尿病合并抑郁狀態(tài)患者團體心理干預(yù)的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，以期為進(jìn)一步開展糖尿病相關(guān)干預(yù)提供借鑒參考。

1 團體心理干預(yù)概述

團體心理干預(yù)是指在團體情境下提供心理幫助與指導(dǎo)的一種咨詢方式，即心理醫(yī)生根據(jù)團體成員問題的相似性，組成小組，通過共同商討、訓(xùn)練、引導(dǎo)，解決成員共同的心理障礙[6]。團體干預(yù)與個體干預(yù)相比較而言，具有省時省力、效率高、后續(xù)效果好、適應(yīng)范圍廣的優(yōu)勢特點，被廣泛用于各類患者的心理干預(yù)中，也被認(rèn)為是心理治療的發(fā)展方向[7]。團體心理干預(yù)方案，通過創(chuàng)建小組團體的方式，以講座、小組討論、團體互動、指導(dǎo)訓(xùn)練、家庭作業(yè)等形式，并運用支持療法、認(rèn)知行為療法、認(rèn)知心理教育、放松訓(xùn)練等心理學(xué)技術(shù)，為患者創(chuàng)建一個和諧、溫暖、友愛的氛圍，糾正其不良認(rèn)知，并指導(dǎo)其建立正確的行為模式，實現(xiàn)知-信-行的統(tǒng)一，來改善患者的身心狀況，增強自我管理能力和自護行為，提高患者的生活質(zhì)量，具有較好的臨床應(yīng)用和推廣價值，這與國外的研究[8-9]不謀而合。國外研究者認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病護理，需要同時解決心理和行為因素，而有效的團體心理干預(yù)對提高患者的生活質(zhì)量具有積極意義。

2 糖尿病合并抑郁狀態(tài)患者團體心理干預(yù)方法

從文獻(xiàn)檢索結(jié)果來看，目前針對糖尿病合并抑郁狀態(tài)患者的團體心理干預(yù)主要采用分階段、針對性、循序漸進(jìn)的結(jié)構(gòu)式心理干預(yù)方式開展，具體方法主要有團體支持性心理治療、團體認(rèn)知行為療法、團體放松訓(xùn)練及其他新穎的干預(yù)方法等，具體綜述如下：

2.1團體支持性心理治療：團體支持性心理治療，是一種以“支持”為主的特殊性心理治療方法?；颊咝枰揽縿e人的“支持”來應(yīng)對心理上的難關(guān)，由施治者提供支持，幫助其應(yīng)付危機。在許文瓊、賈景樹等[10-11]研究中，心理醫(yī)生指導(dǎo)組織患者進(jìn)行心理角色扮演和聯(lián)誼活動，干預(yù)頻率每周1次。心理醫(yī)生鼓勵患者對自身目前存在的焦慮、擔(dān)憂問題及其他不良情緒進(jìn)行當(dāng)面表達(dá)，并讓其他患者進(jìn)行安慰開導(dǎo)。通過此，既為患者提供相互表達(dá)、自我情緒釋放的機會，也讓患者在相互交流中，學(xué)會自我管理和應(yīng)對的經(jīng)驗方法。在整個過程中，心理醫(yī)生要密切觀察，并及時疏導(dǎo)參與度不高的患者和鼓勵表現(xiàn)優(yōu)異的患者，從而保證每位患者都能參與到活動中且有所收獲。通過團體支持心理治療，讓每位患者的情感得到適當(dāng)宣泄，采用互相開導(dǎo)、鼓勵、說服的支持方式，逐步解決了患者存在的心理問題，改善其不良心境。

2.2團體認(rèn)知行為療法：團體認(rèn)知行為療法在團體心理干預(yù)中應(yīng)用較廣，其主要目的在于讓患者樹立對疾病的正確認(rèn)識，糾正自身的不良心理狀況。國外也稱之為認(rèn)知行為療法(Cognitive behavioral therapy，CBT)[12]，研究者們在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，試驗組增加了健康教育、糖尿病自我管理等CBT干預(yù)方法。研究結(jié)果顯示，CBT在糖尿病患者血糖控制和糖尿病相關(guān)抑郁、焦慮和生活質(zhì)量等方面具有有效性。國內(nèi)學(xué)者，林慶、王紅艷等采用團體認(rèn)知行為療法對老年2型糖尿病合并抑郁狀態(tài)患者進(jìn)行干預(yù)，主要通過集體講座與討論、發(fā)放指導(dǎo)資料等方式，集中向患者講解糖尿病相關(guān)知識[6，13]。嚴(yán)悅顏等則通過經(jīng)驗性集體治療、動力交互關(guān)系治療、心理劇啟示法、交往模式校正治療等形式來干預(yù)[14]。團體認(rèn)知行為療法通過開展有目的、有計劃的活動，改變患者的認(rèn)知來實現(xiàn)改變其行為的目的，最終緩解糖尿病抑郁患者的抑郁癥狀及糖尿病相關(guān)壓力癥狀，提高患者的自我管理能力和治療依從性，這與朱楠楠等研究結(jié)果[15]基本一致。

此外，在認(rèn)知干預(yù)上，還運用了相關(guān)心理學(xué)教育方法和手段，開展有階段性、計劃性的教育活動，糾正患者不良認(rèn)知。Sue M Penckofer等研究中，采用了團體認(rèn)知心理教育，教育內(nèi)容主要包括認(rèn)識抑郁癥及其他情緒(焦慮和憤怒)的癥狀和體征；情緒、代謝控制與自我照顧行為之間的關(guān)系[16]。國內(nèi)研究者，每次采用不同的教育主題來開展干預(yù)。如姜紅亮等分6次進(jìn)行，從項目介紹開始，主要圍繞“生活方式、用藥依從性、心理健康與糖尿病和血糖控制的關(guān)系、建立良好人際關(guān)”開展[17]。而饒富蘭等則分8次進(jìn)行，除與姜紅亮等[17]研究中的一致外，還細(xì)化增加了“日常鍛煉、飲食與糖尿病關(guān)系、糖尿病不同并發(fā)癥預(yù)防等”教育主題[18]。但凌楓等則是將認(rèn)知療法與情緒ABC理論相結(jié)合，介紹了情緒ABC理論教育(激發(fā)事件A—不合理信念B—負(fù)性情緒—行為后果C)，并引導(dǎo)患者如何管理情緒、體會情緒變化、理解情緒管理、接納管理情緒方法，最后矯正不良認(rèn)識和行為[19]。

綜上所述，目前團體認(rèn)知行為療法主要是從生活方式、用藥依從性、心理健康、情緒管理、人際關(guān)系等與糖尿病的關(guān)系角度來開展教育指導(dǎo)。最后都實現(xiàn)了讓糖尿病患者重拾信心，改變不良認(rèn)知，扭轉(zhuǎn)負(fù)性情緒的目的，增強了自我管理能力。

2.3團體放松訓(xùn)練：團體放松訓(xùn)練也是團體心理干預(yù)中的重要組成部分，放松訓(xùn)練，又稱松弛療法，是按照要求完成特定的動作程序，促使患者有意識的控制心理生理活動，以調(diào)節(jié)機體生理心理功能紊亂，緩解不良情緒，提高生活質(zhì)量[20]。比如林慶等采用漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練和光柱技術(shù)等[6]、王紅艷等應(yīng)用音樂干預(yù)療法[9]、凌楓等融入全身放松法訓(xùn)練[19]。余慧慧等則主要應(yīng)用了此方法進(jìn)行干預(yù)，主要內(nèi)容包括：第1階段：第1周，介紹心身疾病相關(guān)知識，放松訓(xùn)練原理及療效；第2周，介紹調(diào)息法、漸進(jìn)性肌肉放松法和冥想。第2階段：第3～5周，在團體情境、指導(dǎo)語和音樂引導(dǎo)下反復(fù)進(jìn)行3種方法的放松，并布置家庭作業(yè)進(jìn)行練習(xí)[21]。該方案是根據(jù)以往對糖尿病患者人格、應(yīng)激狀態(tài)和不良情緒的研究，按照團體心理干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)流程編制了以放松訓(xùn)練為主要內(nèi)容的方案，結(jié)果顯示明顯改善了糖尿病患者的不良心境。因此，團體放松訓(xùn)練通過讓患者處于一種放松狀態(tài)，有效調(diào)節(jié)了患者的生理心理功能紊亂。

2.4其他團體心理干預(yù)方式：除了以上幾種團體心理干預(yù)方式外，林慶等研究中還應(yīng)用了興趣培養(yǎng)法，其考慮到患者的不同年齡、性別、愛好、文化程度等特點，培養(yǎng)患者的各類興趣，比如書法、繪畫、剪紙、唱歌、八段錦、太極拳等，來消解患者焦慮、抑郁等不良情緒[6]。結(jié)果顯示，該方法有益于改善糖尿病合并抑郁狀態(tài)患者的不良心境。賈景樹等研究中還提到了一種焦點解決短程心理治療方法，具體內(nèi)容為：描述問題；構(gòu)建現(xiàn)階段可達(dá)到的目標(biāo)；尋求過去的成功案列，期待再次應(yīng)用；實施反饋；評價進(jìn)步[11]。該方案可以理解為“PDCA”閉合循環(huán)研究，即分析心理問題-找到解決方案-實施方案-效果評價的過程。陶小紅等也應(yīng)用了此種方法進(jìn)行臨床實踐，二者得出的研究結(jié)果較為一致，均有效調(diào)動了患者的主觀積極性，集中解決了患者現(xiàn)存的突出心理問題，改善患者的生活質(zhì)量[22]。

3 團體心理干預(yù)的效果評價方法

研究者們采用了不同的研究工具和觀察指標(biāo)對團體心理干預(yù)在糖尿病合并抑郁狀態(tài)患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行了評價，主要包括心理、生理、生活質(zhì)量三大方面。具體結(jié)局指標(biāo)為：治療后團體心理干預(yù)組的抑郁、焦慮等量表評分均明顯低于對照組；干預(yù)后患者的空腹血糖值、餐后兩小時血糖、糖化血紅蛋白等生理生化指標(biāo)均優(yōu)于對照組；同時，干預(yù)組患者的生活質(zhì)量、社會關(guān)系等量表評分均明顯較高。由此可見，運用團體心理干預(yù)后，可顯著改善糖尿病合并抑郁狀態(tài)患者的抑郁、焦慮等不良心理狀態(tài)；可將糖代謝等生理生化指標(biāo)控制在較好的水平；通過幫助患者樹立正確的認(rèn)知，養(yǎng)成健康的生活行為，提高了患者的自我管理能力和自控能力，降低了自我損耗，明顯改善了患者的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

糖尿病時慢性終身性疾病，僅靠患者一人很難維持治療，需要醫(yī)院、社會、家庭等多種支持體系的相互聯(lián)動。團體心理干預(yù)結(jié)合家庭和社會支持，不僅有利于改善患者焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)，也有利于提高患者的自我管理能力和保持良好的認(rèn)知行為模式。在今后的相關(guān)研究中，團體心理干預(yù)可在實證研究的基礎(chǔ)上，不斷豐富干預(yù)形式和內(nèi)容，為糖尿病患者提供個性化、針對性的高質(zhì)量心理干預(yù)治療，發(fā)揮團體心理干預(yù)治療的優(yōu)勢與作用，提升患者抗病信心和生活質(zhì)量，減輕家庭及社會負(fù)擔(dān)，從而讓人人都享有幸福人生。