侯佳睿 姚美玉

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科二科，黑龍江哈爾濱 150040

中醫(yī)思維方法是中醫(yī)基礎(chǔ)理論和臨床實(shí)踐的核心，千百年來的臨床療效和發(fā)展過程證明只有掌握規(guī)范的中醫(yī)思維方法，進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)谋孀C論治，才能將理論靈活運(yùn)用于臨床，實(shí)現(xiàn)治療的有效性。張伯禮院士曾講到中醫(yī)臨床思維應(yīng)在實(shí)踐中培養(yǎng)，加強(qiáng)中醫(yī)思維教學(xué)實(shí)踐性的途徑之一就是要重視案例式教學(xué)授課[1]。同時(shí)教學(xué)查房應(yīng)與中醫(yī)經(jīng)典緊密結(jié)合，只有熟知經(jīng)典，熟練經(jīng)典，才能建立真正的經(jīng)典思維，同時(shí)可運(yùn)用多角度思考方式，不同角度相互參照，有效提高臨床療效。本文以教學(xué)查房中的經(jīng)典案例為切入點(diǎn)，運(yùn)用剝繭抽絲，層層深入的問答模式來啟發(fā)學(xué)生，同時(shí)以不同角度的辨證形式來進(jìn)一步思考辨證，以期培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。

1 教學(xué)查房，貼近臨床

由古至今，師徒間的手口相授使得中醫(yī)學(xué)生生不息，愈發(fā)蒼茂，教學(xué)查房這一學(xué)習(xí)方式更是豐富其精髓，使得中醫(yī)思維不再神秘化，讓學(xué)生的隱形邏輯思維在老師的引導(dǎo)和自我思考下更加貼近臨床，最終成為游刃有余的顯性使用思維[2]，真正應(yīng)用臨床，解決患者的實(shí)際問題。

2 經(jīng)典教學(xué)，感悟真知

在中醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展過程中，古圣先賢的勞動(dòng)智慧鑄就了中醫(yī)經(jīng)典的誕生，歷代醫(yī)家在各自的時(shí)代背景中不斷校正、注釋、應(yīng)用，代代流傳的智慧加以步步創(chuàng)新[2]，使得中華醫(yī)學(xué)成為世界文明的瑰寶，為使經(jīng)典進(jìn)一步發(fā)揚(yáng)光大，使臨床療效進(jìn)一步提升，我們要從根本，從教學(xué)中開始培養(yǎng)學(xué)生的經(jīng)典素養(yǎng)，經(jīng)典思維。只有在經(jīng)典的文化氛圍中學(xué)習(xí)實(shí)踐，才能真正感悟其真知[3]。

3 規(guī)范思維，按部就班

規(guī)范化的教學(xué)查房有利于學(xué)生潛能的發(fā)揮，從思維上規(guī)范化更是決定教學(xué)查房質(zhì)量的關(guān)鍵[4]。老師應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生在規(guī)范有序的思維下將討論內(nèi)容步步深入。主要引導(dǎo)模式：①讓學(xué)生提出疾病主癥是什么？②疾病的病位在哪？③病性是什么，首先必須明確是陽證還是陰證（陰陽辨證），依據(jù)是什么？④陽證或陰證再進(jìn)一步分是屬三陰還是三陽（六經(jīng)辨證）或其他辨證法？⑤疾病目前的主要病機(jī)是什么及如何演變？⑥如何診斷及其診斷依據(jù)？⑦如何制訂治療方案?

通過老師的提問，一步步引導(dǎo)同學(xué)從復(fù)雜多樣的臨床癥狀（如同滿樹的樹葉），歸納出證（如同樹干），然后再根據(jù)不同的辨證模式發(fā)現(xiàn)根本的病機(jī)（如同樹根）[5]。

4 思維與案例的碰撞

4.1 辨病辨證辨癥論治相結(jié)合

中醫(yī)治病始于辨病論治，《黃帝內(nèi)經(jīng)》講述了中醫(yī)學(xué)的基本理論體系，提出了辨病的重要性及辨病論治的觀點(diǎn)，如《靈樞·五色》曰：“視色上下，以知病處”[6]；張仲景《傷寒雜病論》中所包含的六經(jīng)辨證與雜病診療方法，開啟了辨病辨證辨癥相結(jié)合的診療模式，其中凡與治療有關(guān)者，多以“辨××病脈證并治”名之，總的綱領(lǐng)即是辨病、辨脈、辨證、論治4 個(gè)方面，在辨病、辨脈、辨證3 個(gè)方面中，辨病、辨證是臨床基本要領(lǐng)，辨脈中的“脈”與“癥”對(duì)應(yīng)，泛指疾病過程中患者所表現(xiàn)的單個(gè)癥狀或體征，故初步建立了“病”“證”“癥”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。“病”，是對(duì)該疾病全過程的特點(diǎn)與規(guī)律所作的概括總結(jié)與抽象[7]，是對(duì)該病的本質(zhì)性認(rèn)識(shí)；“證”，是疾病當(dāng)前階段的病位、病性的概括，是對(duì)疾病當(dāng)前本質(zhì)所作的判斷[8]；“癥”，即“癥狀”的簡稱，包括主觀上的異常感覺或某些客觀病態(tài)，是機(jī)體有了病變所具體表現(xiàn)的現(xiàn)象，是診病、辨證的主要依據(jù)[9]。兩大中醫(yī)經(jīng)典書目的思維模式都以此而展開，初入臨床的醫(yī)學(xué)生更應(yīng)以此為本，不斷深入。

4.2 “抓主癥”思維模式

主癥是疾病的主要外在表現(xiàn)，也是治療的首要解決問題，可以是單一癥狀，也可以是多個(gè)癥狀組成的癥候群[10]。因現(xiàn)代疾病譜的變化，患者就診時(shí)的伴隨癥狀往往多癥皆具，抓主癥的思維模式可以有效避免“眉毛胡子一把抓”，清晰明了地理出辨證思路，準(zhǔn)確直接的抓住要害。正如《傷寒論》曰：“但見一癥便是，不必悉具。”簡潔有力地反映了抓主癥方法和原則[11]。

4.3 病案舉隅

教學(xué)查房背景：姚美玉教授（中醫(yī)婦科學(xué)國家級(jí)精品課主講教師及網(wǎng)絡(luò)教學(xué)特聘教師，黑龍江省名中醫(yī)，國家名老中醫(yī)王秀霞教授學(xué)術(shù)繼承人）與參加規(guī)范培訓(xùn)的住院醫(yī)師。此病案患者治療波折時(shí)長，口服湯藥甚多，病情不斷變化，可讓學(xué)生一案多悟，具有教學(xué)意義。

患者，女性，37 歲。以“每晚7～10 點(diǎn)自覺發(fā)熱2 月余”為主訴于2020 年9 月10 日就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院?，F(xiàn)病史：3 個(gè)月前患者小腹刺痛，未予重視治療。2 個(gè)月前因情緒變化（發(fā)怒），出現(xiàn)自覺發(fā)熱（體溫37.1～37.3℃）且小腹刺痛加重伴有硬滿感，于社區(qū)門診點(diǎn)滴頭孢等抗生素2 周無好轉(zhuǎn)，于外院診斷為盆腔炎，發(fā)熱待查，口服50 余付中藥（例：柴胡桂枝湯），中藥琥珀散灌腸治療2 周，現(xiàn)小腹偶有刺痛硬滿感，發(fā)熱重惡寒輕，夜間熱甚，上半身燥熱明顯，有汗，脅肋部偶有脹痛，頸項(xiàng)痛，神疲倦怠，心煩，手足溫，不欲飲食，眠差，口渴，咽干，喜冷飲，大便秘結(jié)，小便正常，舌紅，苔黃膩，脈弦。月經(jīng)史：13 歲初潮，周期30 d 一行，經(jīng)期5～7 d，平素經(jīng)前乳脹（+）。?？撇轶w：外陰發(fā)育正常，分泌物稍多，色黃，陰道暢，宮頸正常，子宮前位，雙側(cè)附件增厚，壓痛陽性。輔助檢查：血尿常規(guī)及傳染病，影像學(xué)檢查等均無明顯異常。西醫(yī)診斷：發(fā)熱待查，盆腔炎。

第一步：疾病的主癥是什么？

在患者的主訴當(dāng)中，發(fā)熱是目前的主要癥狀，其他癥狀雖也頗多，但均不是首要癥狀，故因從發(fā)熱入手，深入剖析病機(jī)。

第二步：探討患者的證候及病名。

由于患者發(fā)熱、惡寒并見，古人云：有一分惡寒，便有一分表證，又因患者口渴，咽干，說明有熱邪傷津；舌紅，苔黃膩也表明體內(nèi)熱邪亢勝，故可辨患者存在風(fēng)熱表證。血室（胞宮）早有邪寄居，故小腹刺痛，后又感受風(fēng)熱之邪，出現(xiàn)小腹硬滿阻塞之癥并伴有惡寒發(fā)熱，符合熱入血室之主癥：見下腹部或胸脅下硬滿，發(fā)熱惡寒，重則可有白天神志清醒，夜晚則胡言亂語，神志異常等。故中醫(yī)病名為熱入血室。

第三步：探討自覺發(fā)熱和小腹痛的相關(guān)性。

痛癥有二“不通則痛，不榮則痛”，經(jīng)婦科查體，患者兩附件增厚伴壓痛，故其病位在胞宮，并有實(shí)性病灶，辨為不通則痛?；颊咂剿亟?jīng)前乳脹，可知其肝失疏泄。肝主藏血，主疏泄，使得氣血正常運(yùn)行；沖為血海，氣血匯集于沖脈，以調(diào)節(jié)十二正經(jīng)的氣血運(yùn)行，濡養(yǎng)女子臟腑[12]；而本患肝氣疏泄不利，故氣機(jī)失調(diào)，集于沖脈之氣血無法有時(shí)、有序、有度地輸送至胞宮，使得氣機(jī)郁滯，發(fā)為腹痛[13]。后又外感風(fēng)熱之邪，使得邪氣益盛，正氣益虧，正氣抗邪之力不足，發(fā)為低熱；原有的七情內(nèi)邪與現(xiàn)有的六淫之邪相互交感，使得熱勢加重，氣郁化火，腹痛加劇。

第四步：探討為何用柴胡桂枝湯無效？

柴胡桂枝湯出自《傷寒論》，用來治療少陽兼太陽證[14]，由小柴胡湯合桂枝湯各半量而組成[15]，《傷寒論》146 條：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。從患者癥狀來看，現(xiàn)發(fā)熱重惡寒輕，外證未去，似與條文相符，但細(xì)究之，可見患者熱證較多，且夜間熱甚，若依照原方：桂枝一兩半（去皮），黃芩一兩半，人參一兩半，甘草一兩（炙），半夏二合半（洗），芍藥（一兩半），大棗六枚（擘），生姜一兩半（切），柴胡四兩，恐有傷陰之弊，唐容川在《血證論》中闡述：“發(fā)熱惡寒，多是外感傷其榮衛(wèi)，傷榮則寒，傷衛(wèi)則熱，平人治法，須用麻桂發(fā)散，失血皆陰血大虧，不可再汗，以耗其氣分之水液，只可用小柴胡湯加荊芥、防風(fēng)、紫蘇、杏仁、薄荷、前胡、葛根等以和散之，免犯仲景血家忌汗之戒也?！盵16]故若仍用此方，不僅現(xiàn)癥不愈，且會(huì)有加重之勢。

第五步：制訂治法，選用方藥。

《傷寒論》144 條：“婦人中風(fēng)，七八日，續(xù)得寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時(shí)，小柴胡湯主之?！盵17]故可選用小柴胡湯。因患者發(fā)熱重，惡寒輕，故參照《內(nèi)經(jīng)》云：“風(fēng)淫于內(nèi)、治以辛涼、佐以苦甘”之法[18]，予小柴胡湯與銀翹散加減來治療本案。處方：北柴胡15 g、黃芩15 g、金銀花25 g、連翹15 g、姜半夏10 g、荊芥5 g、蘇葉15 g、葛根20 g、白芷15 g、生地黃15 g、知母15 g、桔梗30 g、炙甘草10 g。14 劑，每日一劑，早晚2 次溫服。14 劑服畢，體溫正常，小腹疼痛消失。

方藥分析：柴胡味苦微寒，解表退熱，疏肝解郁；黃芩苦寒，清泄里熱；銀花、連翹氣味芳香，既能疏散風(fēng)熱、清熱解毒，又可辛涼透表；葛根解肌退熱，生津止渴，且治療頸項(xiàng)疼痛；白芷、蘇葉、荊芥解表散邪，配辛涼解表方中[19]，增強(qiáng)辛散透表之力，且助柴胡疏肝之力；知母清熱瀉火，滋陰潤燥；生地清熱涼血，養(yǎng)陰生津，潤腸通便；桔梗開宣肺氣，利咽[20]；半夏辛溫，健脾和胃，炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用共奏清熱透表養(yǎng)陰之功。

4.3 多角度思維模式

多角度思維指的是在已有知識(shí)的基礎(chǔ)上，通過多種多樣的思維模式，從不同的角度，不同的側(cè)面去思考問題，是知識(shí)本質(zhì)的延伸和拓展。運(yùn)用于中醫(yī)臨床教學(xué)中，可使學(xué)生以不同的辨證方式來思考病情，不拘泥于特定的診療模式，以此來加深理論與實(shí)踐的聯(lián)系，有助于培養(yǎng)扎實(shí)的臨床思維。

此病案還可運(yùn)用更為系統(tǒng)的六經(jīng)辨證來進(jìn)行思考，本證發(fā)熱惡寒并見，故具備太陽證之特點(diǎn)[21]?！秱s病論》第96 條：“傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。《傷寒雜病論》第101 條：傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。此患者雖柴胡證并非悉具，但具脅痛，不欲飲食，脈弦等，故也屬少陽證?；颊呤肿銣囟诳剩蟊忝亟Y(jié)，是陽明里熱漸熾的特征。在《傷寒論》中，手足溫而渴者，屬陽明有熱，此患因?yàn)殛柮饔袩?，傷津較重，故見口渴。且其頸項(xiàng)痛，此為三陽經(jīng)氣不利，因?yàn)樘柦?jīng)脈循行于后項(xiàng)部，少陽，陽明經(jīng)脈行于頸部的兩側(cè)，頸項(xiàng)拘緊不柔和，屬三陽經(jīng)脈受邪，經(jīng)氣不利，可見本證診斷三陽同病，也是正確的。

三陽同病，治從少陽，因少陽主樞，可內(nèi)調(diào)陽明，外達(dá)太陽，若其樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，則內(nèi)外通達(dá)，使太陽之邪從外而解，陽明之熱從里而消，故選用小柴胡湯[22-23]。又“三陽同病，治從少陽”這一理論適用于少陽偏重之癥，而該患太陽證與陽明證也較顯著，故需佐加銀翹散疏解太陽證，加生地、知母等增水行舟，瀉陽明證之邪熱。

5 小結(jié)

該病例之病程時(shí)間較長，遷延有3 月之久，且病因復(fù)雜，七情與外邪相互交雜，癥狀也繁雜且多樣。臨證分析需要冷靜嚴(yán)謹(jǐn)，辨病后要抓住其主癥進(jìn)行病因病機(jī)的分析，由此推出證候。為保療效可靠，辨證準(zhǔn)確，可用不同的辨證方式來相互參照，以此來尋求最合適的療法。通過此病例可體會(huì)到中醫(yī)辨證的精準(zhǔn)診斷是經(jīng)典積累與嚴(yán)謹(jǐn)邏輯下的產(chǎn)物，對(duì)于學(xué)生的教育指導(dǎo)中，教師應(yīng)傳授鉆研精神，要有多角度去辨證推理和對(duì)比的耐心，細(xì)細(xì)結(jié)合每個(gè)病癥尋找用藥方法和機(jī)制，不可唯心主義，想當(dāng)然而辨當(dāng)然。

清代著名醫(yī)家葉天士曾說：“醫(yī)道之關(guān)鍵在于識(shí)證、立法、用方。”現(xiàn)代的中醫(yī)臨床思維應(yīng)將此傳承并細(xì)化，建立系統(tǒng)的程序和步驟，即了解病史——收集癥狀——辨清證候——建法施方，只有思維方式正確，臨床療效才能精確[24-27]。