鄧瓊琪，曾子純，羅素萍，羅堯岳

湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙410208

辨體質論治以人的體質作為研究對象，根據體質狀態(tài)及不同體質分類的特性，把握健康與疾病的整體要素與個體差異之間的關系，制定防治原則，選擇相應的治療、預防和養(yǎng)生方法，從而取得“因人制宜”的治療效果［1］。清代醫(yī)家葉天士在診療過程中十分注重辨體質施治，在其著作《臨證指南醫(yī)案》中指出：“平素體質，不可不論?！保?］192葉天士治病先論體質的思想對中醫(yī)辨證具有重要指導意義。筆者現(xiàn)對近年來有關《臨證指南醫(yī)案》辨體質論治思想研究概況進行綜述，以期為現(xiàn)代臨床辨證治療提供思路。

1 理論研究

1.1 《臨證指南醫(yī)案》體質學說的源流葉天士的辨體質思想主要來源于《黃帝內經》。《黃帝內經》云：“是人者，素腎氣盛”及“此人者質壯”［3］103。其中“素”“質”的含義即與體質相關，是體質學說的萌芽。張仲景在《傷寒雜病論》中雖未言明“體質”，但諸多條文表明將體質作為辨證指導，將體質與疾病病因病機以及辨證治療用藥等結合起來，豐富和發(fā)展了中醫(yī)體質學說［4-5］。三國至兩宋時期是中醫(yī)體質學說進一步積累和發(fā)展的時期，這一時期諸多醫(yī)家的中醫(yī)體質理論為后世中醫(yī)體質學術理論體系的形成與應用奠定了基礎。而葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中首次明確提出“體質”一詞，出現(xiàn)次數(shù)極多，且提出了貼近臨床的體質分類方法。

1.2 辨體質論治理論基礎的深入研究《臨證指南醫(yī)案》中言“凡論病先論體質”［2］192與《靈樞·通天》篇中謂“當視人五態(tài)乃治之”［3］420一脈相承?；凇饵S帝內經》中四時五臟陰陽體系，葉天士在論體質過程中認為：“人在氣交，法乎天地，兼參體質施治”［2］248，通過順應四時變化來調治體質以達到治愈疾病的目的；葉天士臨證常運用《黃帝內經》“臟-色”相關理論指導辨證，例如在治嗆血過程中葉天士據“色蒼能食”“脘有積氣”，認定“此非虛損，由乎體稟木火，嗔怒拂逆，肝膽相火擾動陽絡”［2］75，認為“色蒼、形瘦”是“木火體質”的一種表現(xiàn)，并以此為辨證指導［6］?！端貑枴げ貧夥〞r論篇》提出：“合人形以法四時五行而治?！保?］63葉天士在《臨證指南醫(yī)案·中風》中依據患者個體因素立法遣方，即“合人形”［7］。又有學者指出葉天士在經方配伍用藥方面遵從《黃帝內經》中藥物的四氣五味與天人合一的理論，通調變與不變［8］?！杜R證指南醫(yī)案》中體質理論是對前者的繼承與創(chuàng)新，從對理論的研究轉向對體質與發(fā)病、辨證、治療等方面的研究，深化了《黃帝內經》對體質差異性的認識，對中醫(yī)體質理論在臨床中的應用作出了比較突出的貢獻。

2 臨床應用研究

2.1 疾病的發(fā)生與體質關系諸多研究表明《臨證指南醫(yī)案》葉天士認為，體質偏頗是某類疾病發(fā)生的重要因素。有學者［9-10］對葉天士的辨體施治觀進行論述，認為葉天士在溫病的發(fā)病、誘發(fā)因素、診斷、治療及預防等方面均體現(xiàn)了辨體施治觀。葉天士從體質論治外感初期的相關醫(yī)案，認為體質的偏頗是外感病發(fā)病及發(fā)病后出現(xiàn)各種證候的內因［11］。另有學者對葉天士《臨證指南醫(yī)案》情志病進行研究發(fā)現(xiàn)，木火質、肝郁質、陰虛質和脾弱質者均易患情志疾病［12］。賴東蘭等［13］總結《臨證指南醫(yī)案·幼科要略》小兒溫病發(fā)病主要由內因、外因共同作用而發(fā)病，內在因素主要源于小兒的體質。王曉翠［14］在論“腎主五液”對溫病證治的啟示中提到，葉氏強調發(fā)病體質，有“形瘦色蒼，體質偏熱，而五液不充”［2］53之言，說明五液充足是形體賴以強壯的物質基礎［14］。

2.2 疾病的診療與體質關系在診療方面，《臨證指南醫(yī)案》曰：“凡論病先論體質、形色、脈象，以病乃外加于身也?！保?］192例如張曉軒［15］在探析辨治咽痛醫(yī)案中，發(fā)現(xiàn)葉天士臨證法則會因患者體質而變化，如汪某咽痛案，患者“左脈弦數(shù)，咽痛脘悶”，實證之象明顯，然而“陰虧體質，不耐辛溫”，即使為溫病，亦不宜濫用發(fā)散，“當以輕藥，暫清上焦”［15］。又于虛喘患者而言，辨其為陽虛體質，則認為玉屏風散、六君子湯等守劑，不令宣通，應用治下之法，扶正固本，才能減少喘證復發(fā)［16］。陳慧娟等［17］對虛勞篇辨證論治特色進行總結，指出解決虛勞病證方面，關鍵為治體，通過扶正改善體質，以達到病愈目的。在用藥方面，體質因素也是重要參考，在辨治汗證中重視審癥求因，因人制宜，葉氏云“弱質不敢開泄，援引輕揚肅上”，根據患者的體質，用甘寒輕上法，方用桑葉、大沙參、玉竹、薏苡仁、生甘草［18］。陳宇珊等［19］對葉天士《臨證指南醫(yī)案》中陰虛體質醫(yī)案的組方用藥規(guī)律進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)對于陰虛體質滋陰與清熱并用，保血、養(yǎng)血即可生津，養(yǎng)陰兼顧理氣健脾，為“體質可調”理論提供了實證依據。同時藥物配伍禁忌也與體質相關，葉氏稱“凡血液枯槁，大忌香燥”，認為素體陰血虛不足者，需察其體質，如瘦人脈數(shù)弦，易怒而氣火逆行，勿投香燥；老人脂液日枯，血枯則便艱，如用辛香溫燥，愈進必兇［20］。另有學者總結《臨證指南醫(yī)案》不同體質治濕方劑用藥特點：據體質審用藥宜忌，據體質分三焦而用藥［21］。可見葉天士在臨證診療過程中，十分注重體質因素，中醫(yī)體質理論對疾病的治則治法及用藥法則具有重要的指導意義。

2.3 疾病調護與體質關系在疾病預防方面，葉天士“先安未受邪之地”的思想主要表現(xiàn)在辨體質以預防疾病，診治疾病時考慮陽虛、陰虛的體質差異，以及臟腑之虛實，年齡之老少［22］等諸多差異。此外，他辨體論治的思想同樣體現(xiàn)在對患者的后期調護方面，如李佩佩等［23］通過梳理《臨證指南醫(yī)案》中咳嗽的辨證思路，發(fā)現(xiàn)其強調病隨體異，治宜通體達變。如認為患者“病已去五六，但自來納谷恒少，大便三日一行，胃氣最薄”［2］67，此乃中氣素虧，當“滋膩味厚藥慎商”，而應調寢食于醫(yī)藥之先。趙瑞占、周曉琦等［24-25］在分析、歸納《臨證指南醫(yī)案》靜養(yǎng)治療疾病的典型醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)對于人體虛弱，正氣不足者，宜安心靜養(yǎng)待人體正氣恢復，天時成熟，再適時用藥，是謂“藥物不能愈是病，唯靜養(yǎng)延年”。另在飲食方面，葉天士云：“酒客里濕素盛”，濕熱體質的酒客，飲食失節(jié)可導致脾胃功能失常，從而引發(fā)濕熱病，提倡顧護中焦，飲食宜適度，最忌太過與不足［26-27］。

3 臨床意義

3.1 指導現(xiàn)代體質分類方法有學者對體質分類方法進行深入研究后，認為不管哪種體質辨識方法都不離陰陽這一辨體的總綱［28］。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中言：“治法總宜辨其體質陰陽，斯可以知寒熱虛實之治?！保?］266可見，葉天士認為臨證中應辨患者陰陽，并將人體分為陰陽兩類，結合人體的膚色、體型和肌肉的質感分為不同的體質。基于人體陰、陽、氣、血、津液的盛、衰、虛、實變化，將體質主要分為木火質、濕熱質、陽虛質、陰虛質、氣郁質等［29］，并提出老年體質、小兒體質［30-31］等?，F(xiàn)代中醫(yī)學同樣以人體臟腑經絡、氣血陰陽津液在非正常狀態(tài)下的差異表現(xiàn)、體質變化及與疾病的關系等方面為理論依據進行體質分類。如王琦的九分法、匡調元的六分法、母國成的九分法及田代法的十二分法等［32］。另有學者從不同年齡、性別將體質進行分型，但小兒體質分類未形成統(tǒng)一標準，有學者提出了兒童體質分型，即均衡型、肺脾氣虛型、脾虛濕盛型、心肝火旺型、脾胃伏火型、陰虛型、肝腎虧虛型、特稟型以供臨床參考［33］。

3.2 說明個體對某種疾病的易感性不同的體質對不同的疾病具有特殊的敏感性。陰虛體質是由于體內津液精血等陰液相對虧少，以陰虛內熱等為主要特征的體質狀態(tài)［34］，因此陰虛體質對于外界熱邪、燥邪致病因素不耐受，且感邪易從熱化，正如《臨證指南醫(yī)案》曰：“陰虧體質，不耐辛溫”，又如《臨證指南醫(yī)案·幼科要略》中說：“襁褓小兒，體屬純陽，所患熱病最多”，小兒陽有余，陰不足，更易于生熱、生風、生痰、生驚等。

通過橫斷面臨床流行病學調查研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性高血壓患者中醫(yī)體質分布主要為痰濕質、陰虛質［35-38］；有學者指出陽虛體質可能是糖尿病視網膜病變患者的獨立預測因素［39］。調查結果表明，中醫(yī)體質與腦梗死的關系，陽虛質腦梗死患病率更高［40］。中醫(yī)體質因素是糖尿病的重要危險因素，盡早發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)出糖尿病風險的糖調節(jié)受損受試者對于預防糖尿病及其相關并發(fā)癥至關重要［41］。有學者指出氣虛、陽虛及痰濕體質與超重和肥胖的結果之間存在正相關［42］。陽虛質和血瘀質與IgA腎病以及高血壓及腎功能不全的不良預后最密切相關［43］。因此從體質發(fā)現(xiàn)對某種疾病的易感性，能幫助臨床診斷疾病。

國外對于體質的研究主要在于生物標志物及基因檢測，說明不同的體質具有特定的代謝特征和對某些疾病的特殊敏感性。有學者發(fā)現(xiàn)，6種生物標志物CRE、TSH、HB、MONO、RBC和LH對陽虛體質結局的影響最大，存在明顯的生化差異，這說明血液變量與陽虛體質之間存在聯(lián)系［44］。有學者認為，通過基因檢測并結合中醫(yī)體質學，可以更加深入準確地認識疾病的傾向性，從而對患者進行精準醫(yī)療［45-46］。新疆維吾爾族與漢族受試者中EPHX2的rs751141G/A等位基因多態(tài)性與原發(fā)性高血壓相關［47］。CYP17A1基因的兩個多態(tài)性，即rs11191548和rs4919687，被發(fā)現(xiàn)與中國云南漢族人群的原發(fā)性高血壓顯著相關，不難看出來自同一國家不同種族群體或僅來自不同地區(qū)的人們也可能表現(xiàn)出某些基因差異［48-49］。

3.3 指導臨床防治疾病中醫(yī)學主張治未病，通過辨體質，了解體質的發(fā)病傾向，就可采取措施，避免疾病的發(fā)展。由于個體體質的存在差異，對疾病的敏感性不同，采取的治療方法也不同?！杜R證指南醫(yī)案》非常重視體質因素的作用，認為在祛邪治病過程中，還需參考體質因素進行調整治療。

現(xiàn)代運用辨體質論治思想在治療疾病過程中取得一定進展，并且通過辨體質施治可幫助患者恢復［50］。朱震坤等［51］分體質論治視神經萎縮，如對痰濕體質者治宜健脾利濕、化痰瀉濁，對氣郁體質者治宜疏肝理氣，對氣虛體質者治宜健脾益氣，對血瘀體質者治宜活血化瘀等，為該病的治療提供新的診療方案。

4 結論與展望

《臨證指南醫(yī)案》一書不僅描述了不同體質的主要特征，并且在疾病發(fā)生、發(fā)展、診治及預后過程中均體現(xiàn)了辨體質論治思想，研究該思想對現(xiàn)代中醫(yī)臨證具有重要指導意義。據統(tǒng)計，《臨證指南醫(yī)案》明確提到體質一詞，共出現(xiàn)52次，但從目前已有研究來看，葉天士《臨證指南醫(yī)案》辨體質論治的文獻僅以傳統(tǒng)簡單舉例分析為主，并未進行系統(tǒng)全面的總結，且鮮少結合數(shù)理統(tǒng)計方法及數(shù)據挖掘技術全方位整理，大多以零散的方式反映葉氏臨床治療經驗。葉天士辨體質論治醫(yī)案中是否存在專門針對體質的治則，治法和固定的藥對，不同體質具體的治則治法有哪些，迄今仍缺乏系統(tǒng)的總結和整理，整體深入研究尚顯不足。因此今后的研究可結合現(xiàn)代數(shù)據挖掘技術，更加深入、嚴謹、系統(tǒng)地進行《臨證指南醫(yī)案》辨體質論治規(guī)律研究。