周 濤 許 杰 戚 璐 徐 俊 程良斌,3

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，湖北武漢 430065；2.三峽大學(xué)中醫(yī)醫(yī)院 湖北省宜昌市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科，湖北宜昌 443000；3.湖北省中醫(yī)院肝病科，湖北武漢 430061

非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）已成為全球最常見的慢性肝病[1-2]。目前尚無有效的治療藥物用于臨床[3]。近期國際肝病專家組倡議將其命名修改為代謝相關(guān)性脂肪肝，以突出代謝因素在其發(fā)生、發(fā)展中的重要地位，利于臨床提供針對(duì)病因的綜合治療[4-6]。隨著中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，NAFLD 相關(guān)的中醫(yī)研究文獻(xiàn)日漸豐富。中醫(yī)多將NAFLD 歸屬到“肝癖”“積聚”“肥氣”等范疇[7]，并以整體觀為基礎(chǔ)，主張病證結(jié)合、辨證論治、治病求本?！氨尽笔亲C的本源，證的本源即是由體質(zhì)衍生而來。因此，通過了解NAFLD 的體質(zhì)特點(diǎn)，可以進(jìn)一步闡明病因病機(jī)，把握證型實(shí)質(zhì)，為中醫(yī)防治提供依據(jù)?！秲?nèi)經(jīng)》中蘊(yùn)含著大量的體質(zhì)醫(yī)學(xué)思想，奠定了體質(zhì)學(xué)說的理論基礎(chǔ)。本文將從以下幾個(gè)方面探討《內(nèi)經(jīng)》體質(zhì)醫(yī)學(xué)思想在NAFLD 病因病機(jī)中的應(yīng)用。

1 體質(zhì)醫(yī)學(xué)思想在NAFLD 病因中的應(yīng)用

體質(zhì)的形成受到先天和后天兩個(gè)方面影響，而NAFLD 的主要病因包括先天稟賦和后天因素兩個(gè)方面。

1.1 先天稟賦

先天稟賦是構(gòu)建體質(zhì)的首要基石，先天因素在很大程度上決定著體質(zhì)的強(qiáng)弱。稟賦強(qiáng)壯、先天充實(shí)，則體質(zhì)強(qiáng)盛；稟賦薄弱、先天不足，則體質(zhì)虛弱。正如《靈樞·壽夭剛?cè)帷匪f“人之生也，有剛有柔，有弱有強(qiáng)”。中醫(yī)認(rèn)為，痰濕體質(zhì)的先天稟賦因素是基于遺傳易感性[8]。從痰濕體質(zhì)的角度認(rèn)識(shí)NAFLD 的易感性，有助于加深對(duì)NAFLD 中醫(yī)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)代遺傳學(xué)研究表明[9-10]，NAFLD 作為一種臨床病理綜合征，具有明顯的遺傳易感性，環(huán)境-遺傳-應(yīng)激因素與之密切相關(guān)，脂質(zhì)代謝、胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、氧化應(yīng)激等相關(guān)基因的多態(tài)性及其機(jī)制已成為研究的熱點(diǎn)。此外，遺傳因素還包括一些遺傳基因突變或染色體異常，導(dǎo)致先天性代謝性肝病?，F(xiàn)代免疫學(xué)研究證據(jù)表明[11]，肝臟先天免疫反應(yīng)是NAFLD 進(jìn)展的重要驅(qū)動(dòng)力，在NAFLD、脂肪性肝炎到肝硬化的整個(gè)肝臟疾病譜系中均起著突出的作用。先天免疫信號(hào)也是NAFLD 進(jìn)展的一個(gè)驅(qū)動(dòng)力，因?yàn)樗苯诱{(diào)節(jié)疾病過程的所有關(guān)鍵病理特征，包括代謝失調(diào)、炎癥和纖維化。此外，作為NAFLD主要共病的系統(tǒng)，代謝紊亂可能反過來調(diào)節(jié)細(xì)胞先天免疫對(duì)代謝或炎癥刺激的反應(yīng)程度，從而在系統(tǒng)和肝臟水平上加重NAFLD 相關(guān)并發(fā)癥。

1.2 后天因素

1.2.1 地理環(huán)境 地理環(huán)境與體質(zhì)密切相關(guān)，如《素問·六節(jié)藏象論》曰“天食人以五氣，地食人以五味”。又如《素問·異法方宜論》載“東方之域，……其民食魚而嗜咸，……皆黑色疏理”“西方者，……水土剛強(qiáng)，其民華食而脂肥”等，說明了人的生活習(xí)慣和體質(zhì)特征的形成受地理、環(huán)境、氣候等因素的直接影響，充分反映了“因地異質(zhì)”思想，這一點(diǎn)在《靈樞·陰陽二十五人》中有更詳細(xì)的描述。研究報(bào)道顯示[12]，同年齡、同性別、同體重指數(shù)的亞洲人比白種人脂肪含量和內(nèi)臟脂肪組織更高，而且非肥胖的亞洲人比歐洲人有更高的NAFLD 患病率。

1.2.2 飲食營養(yǎng) 中醫(yī)體質(zhì)稟賦于先天因素，而且依賴于后天的飲食營養(yǎng)，與飲食習(xí)慣、煙酒嗜好等生活方式密切相關(guān)。飲食合理，營養(yǎng)充足，則體質(zhì)可以得到增強(qiáng)，甚至某些病理體質(zhì)能夠得到糾正。相反，飲食無常，營養(yǎng)缺乏，體質(zhì)必然受損?！秲?nèi)經(jīng)》中提出了飲食對(duì)人體的雙重作用，在《素問·生氣通天論》中指出“陰之所生，本在五味”，即五臟精氣的產(chǎn)生，本源于飲食五味；同時(shí)也指出“陰之五宮，傷在五味”，言明飲食不當(dāng)會(huì)損傷五臟，提出了五味傷五臟的理論，并詳述了五味偏嗜太過引發(fā)的相關(guān)臟腑病理變化。又對(duì)恣食肥甘厚味對(duì)體質(zhì)的影響進(jìn)行了具體分析，如《素問·奇病論》“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿”，《素問·生氣通天論》“高梁之變，足生大丁”。有研究發(fā)現(xiàn)，一般人群的體質(zhì)類型與飲食習(xí)慣、煙酒偏嗜不僅存在相關(guān)性，還具有與之特定的關(guān)聯(lián)屬性[13]。

1.2.3 精神狀態(tài) 《內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)了情志活動(dòng)對(duì)人體的影響，認(rèn)為臟腑、經(jīng)絡(luò)和精氣神活動(dòng)構(gòu)成了一個(gè)相互協(xié)調(diào)的整體，五臟產(chǎn)生精神活動(dòng)，身心活動(dòng)又能作用于五臟，影響生理活動(dòng)。情志舒暢，臟腑經(jīng)絡(luò)功能協(xié)調(diào)，則體質(zhì)強(qiáng)??；情志過度，超出臟腑經(jīng)絡(luò)的調(diào)節(jié)限度，則相應(yīng)體質(zhì)受損，甚至致病。長(zhǎng)期的精神刺激可以引起體質(zhì)的變化，形成特定的體質(zhì)類型，如《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為肝“在志為怒”“暴怒傷陰、暴喜傷陽”，若經(jīng)常忿怒，肝氣橫逆，不僅可傷肝陰肝血，導(dǎo)致陰不制陽，肝陽上亢，形成陽亢的體質(zhì)，而且還可橫逆犯脾，損傷脾胃運(yùn)化之用，使水谷精氣生化乏源，形成脾虛體質(zhì)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦認(rèn)為，心理問題是亞健康和疾病的主要誘發(fā)因素之一[14]。

1.2.4 年齡差異 隨著年齡的逐漸增長(zhǎng)，機(jī)體的臟腑功能、氣血津液代謝也發(fā)生變化，體質(zhì)從幼弱到壯盛直至虛衰?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分幸耘吣邪藶殡A段，說明了體質(zhì)的強(qiáng)弱是隨腎氣的盛衰而發(fā)生同步的變化?！鹅`樞·天年》中還以百歲為期，十歲為階段，全面闡述了人體生理功能變化規(guī)律，并對(duì)衰老進(jìn)程做了介紹：40 歲，臟腑經(jīng)脈氣血盛至極限，盛極而衰，開始出現(xiàn)衰退征兆，以“好坐”為特點(diǎn)；50～100 歲，五臟精氣逐漸衰退直到枯竭，以“好臥”為特點(diǎn)。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，老年人對(duì)疾病的易感性也是由體質(zhì)因素決定。有人在健康體檢人群中統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，男性30～55 歲、女性＞50 歲，NAFLD 患病率明顯增長(zhǎng)[15]。

1.2.5 性別因素 《內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)了男女在體質(zhì)上的差異，在《靈樞·五音五味》篇指出女子“有余于氣，不足于血”，說明女子體質(zhì)特征是氣盛血虛，后世醫(yī)家據(jù)此強(qiáng)調(diào)女子“以肝為先天”“以血為本”；而男子以腎為先天，精氣易虧，體質(zhì)特征為精氣虛少，故有男子“以精為本”之說。岑澔等[16]對(duì)人群體質(zhì)分布的調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，女性氣郁質(zhì)、瘀血質(zhì)、陰虛質(zhì)較多，而男性痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)較多。在不同年齡段男性和女性的NAFLD 患病率也不同，在＜60 歲的健康體檢人群中，男性較女性高，＞60 歲則情況相反[15]。人體相對(duì)脂肪含量和體脂分布存在性別差異，女性脂肪主要分布在臀股部皮下，而男性以腹部為主，在同等體重指數(shù)情況下男性更容易發(fā)生NAFLD 和其他代謝綜合征[12]。

1.2.6 社會(huì)因素 由環(huán)境、人口與文明程度等構(gòu)成的社會(huì)因素也影響著人的體質(zhì)。社會(huì)因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后和防治過程中發(fā)揮著重要作用。社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展為人類健康提供了根本保證，隨著生產(chǎn)力的發(fā)展，人們的生活條件和質(zhì)量得到了顯著改善，但同時(shí)帶來了諸如環(huán)境污染、心理健康、不良生活方式等新的健康問題?！端貑枴ば魑鍤庹摗诽岢觥熬门P傷氣，久坐傷肉”，說明久坐少動(dòng)的生活方式，可導(dǎo)致體質(zhì)下降。而現(xiàn)代社會(huì)中人們工作精神壓力大、久坐生活方式和攝入熱量過度，使“濕性”體質(zhì)逐漸增加，肥胖問題和NAFLD 日益嚴(yán)重[17]。研究顯示，出租車司機(jī)的NAFLD患病率、空腹血糖、血尿酸、血脂、血壓及體重指數(shù)異常率均明顯高于機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員，且患病率隨著職業(yè)年限延長(zhǎng)而增加[18]。

1.2.7 他病遷延及針?biāo)幱绊?NAFLD 可以是獨(dú)立的疾病，也可以是2 型糖尿病、血脂異常、動(dòng)脈硬化性心血管疾病等在肝臟的表現(xiàn)。臨床上，NAFLD 不僅引發(fā)肝硬化和肝癌，還與代謝綜合征的其他組分互為因果，相互影響[19]。中醫(yī)認(rèn)為，他病遷延及某些針?biāo)幍氖┯脮?huì)影響脾胃運(yùn)化功能，導(dǎo)致水濕內(nèi)停，凝聚成痰，而發(fā)為NAFLD。

2 體質(zhì)醫(yī)學(xué)思想在NAFLD 病機(jī)中的應(yīng)用

《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，對(duì)于內(nèi)傷病證來說，當(dāng)人體處于各種致病因素的作用下時(shí)，發(fā)病與否取決于體質(zhì)的強(qiáng)弱，即《素問·經(jīng)脈別論》所言“勇者氣行則已，怯者則著而為病也”。另外，體質(zhì)的特殊性也決定了個(gè)體對(duì)某些疾病的易感性。如《靈樞·邪氣臟腑病形》認(rèn)為“形寒寒飲則傷肺”，是寒邪與寒飲同氣相求、內(nèi)外相互感應(yīng)的結(jié)果。

2.1 體質(zhì)決定NAFLD 的發(fā)病與否

NAFLD 作為一種中醫(yī)內(nèi)傷病證，其發(fā)病與體質(zhì)有著緊密聯(lián)系。NAFLD 的發(fā)生原因中多有肥胖因素，而肥胖與氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)及脾胃功能有密切聯(lián)系?！鹅`樞·逆順肥瘦》曰肥人“其血黑以濁，其氣澀以遲”，《仁齋直指方·火濕分治論》亦曰“肥人多寒濕”。臨床研究分析也顯示，氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)和濕熱質(zhì)在NAFLD 中顯著高于其他體質(zhì)類型[20-21]，痰濕質(zhì)和濕熱質(zhì)的體重指數(shù)、血壓、血脂、肝功能酶學(xué)指標(biāo)的異常也最為顯著[22]。肝脾功能失調(diào)是導(dǎo)致氣虛、痰濕和濕熱體質(zhì)的誘因，與NAFLD 發(fā)病相關(guān)?！端貑枴そ?jīng)脈別論》認(rèn)為飲食的運(yùn)化及代謝依賴于以五臟為中心的五大功能系統(tǒng)的正常運(yùn)行，以達(dá)到“水精四布，五經(jīng)并行”的目的。肝主疏泄，脾主運(yùn)化，肝脾在生理上相互為用，在病理上相互影響。脾胃的升降有賴于肝之疏泄，肝體亦需要后天脾胃的充養(yǎng)；肝失疏泄，則脾失健運(yùn)，氣血津液生成受阻，以致“土壅木郁”，肝的生理功能也受到影響。

2.2 體質(zhì)影響NAFLD 的病機(jī)變化和預(yù)后

NAFLD 發(fā)病后的病機(jī)轉(zhuǎn)化亦與體質(zhì)關(guān)系密切，一般來說，陽盛體質(zhì)者病易熱化，以肝膽濕熱證多見，陰盛體質(zhì)者易寒化，故以脾腎陽虛證多見。這種在病機(jī)轉(zhuǎn)化中寒化、熱化的不同，就源于體質(zhì)，與患者“陽氣”“陰氣”的多少相關(guān)。體質(zhì)的差異也是影響NAFLD預(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵，大凡體質(zhì)壯實(shí)者，預(yù)后良好；體質(zhì)虛弱者，邪易乘虛內(nèi)陷，病多兼夾難愈?！鹅`樞·論痛》指出“身多熱者易已，多寒者難已”，說明同樣的疾病，陽氣多、體質(zhì)壯實(shí)者易愈，陰氣多、體質(zhì)虛弱者難愈。代謝綜合征的中醫(yī)證素辨證與痰濕體質(zhì)判定結(jié)果存在一致性，而且痰濕質(zhì)是代謝綜合征最主要的體質(zhì)相關(guān)因素[23-24]。對(duì)NAFLD 預(yù)后影響因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，體重指數(shù)、三酰甘油和血尿酸是NAFLD 預(yù)后的影響因素，NAFLD 主要死因?yàn)閻盒阅[瘤和心腦血管疾病，而不是終末期肝病[25-26]。有關(guān)NAFLD 預(yù)后及與預(yù)后相關(guān)因素的分析發(fā)現(xiàn)，NAFLD 的出現(xiàn)與性別、年齡、代謝綜合征有關(guān)，而它的消失與代謝綜合征密切相關(guān)，隨著病程的延長(zhǎng)，代謝綜合征的患病率就越高[27]。

3 小結(jié)

《內(nèi)經(jīng)》體質(zhì)醫(yī)學(xué)思想是其龐大理論體系的重要組成部分，體質(zhì)在疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后中起到了決定性的作用。通過體質(zhì)辨識(shí)來指導(dǎo)NAFLD 的臨床防治，辨證與辨質(zhì)相結(jié)合，做到因體質(zhì)制宜，制訂預(yù)防性和治療性處方[28]，對(duì)NAFLD 易患人群的體質(zhì)給予積極的早期干預(yù)措施，并且通過改善病理體質(zhì)的方法來預(yù)防NAFLD 的發(fā)生和進(jìn)展，從而達(dá)到“未病先防，已病防變”的目的，可能作為NAFLD 一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的有效措施。