夏 坤 高 健 湯文麗 王師菡 李光熙

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院呼吸科，北京 100053；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100053

臨床中阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）所表現(xiàn)的夜間低氧，可導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而誘發(fā)房顫[1]、慢性腎功能不全[2]、代謝綜合征[3]等疾病，尤以腎臟表現(xiàn)最為敏感。一項(xiàng)大樣本橫斷面研究結(jié)果證實(shí)，OSAS是慢性腎臟病（CKD）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其是重度睡眠呼吸暫停（睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)≥30 次/h）與CKD 顯著相關(guān)[4]，且可提高CKD 患者病死率[5]。同時(shí)有研究指出CKD 的患者多伴有OSAS 且呈進(jìn)行性加重[6]，認(rèn)為OSAS 與CKD 存在雙向作用關(guān)系[7]。目前臨床治療OSAS 合并CKD 多是將兩者分而論治，尚缺乏一種綜合的治療方案。李光熙，主任醫(yī)師，主要研究呼吸系統(tǒng)疾病的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)，在中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸系統(tǒng)疾病尤其是慢性咳嗽、慢性阻塞性肺疾病、睡眠呼吸暫停綜合征、肺間質(zhì)纖維化以及肺泡蛋白沉積癥等罕見(jiàn)病上有獨(dú)到見(jiàn)解。李光熙教授治療OSAS 合并CKD 患者立足于從肺、脾、腎三臟，以溫陽(yáng)益氣化痰為法，觀察其臨床療效?，F(xiàn)淺述相關(guān)治法，以饗同道。

1 OSAS 合并CKD 的發(fā)病機(jī)制

OSAS 所致的多系統(tǒng)損傷機(jī)制主要與慢性間歇性缺氧、氧化應(yīng)激、持續(xù)性全身炎癥、氧傳感器激活和交感神經(jīng)活性增加有關(guān)[8]，其中，慢性間歇性缺氧最為關(guān)鍵[9]。慢性間歇性缺氧所致的低氧-再氧合的循環(huán)改變類似于缺血再灌注損傷，一方面導(dǎo)致氧化應(yīng)激增強(qiáng)[10]，交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)；另一方面使缺氧誘導(dǎo)因子-1α 釋放增多，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步加重腎小管的缺血缺氧[11]。在應(yīng)激狀態(tài)下，局部的缺血缺氧誘導(dǎo)自噬上調(diào)，導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞壞死和腎周微血管內(nèi)皮損傷，從而產(chǎn)生腎損傷[12]。

相關(guān)研究表明[13]，CKD 患者估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）下降10 mL/（min·1.73 m2），OSAS 患病風(fēng)險(xiǎn)升高42%。一項(xiàng)橫斷面研究結(jié)果提示，低水平的eGFR是OSAS 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。隨著CKD 的進(jìn)展，患者常有不同程度的電解質(zhì)紊亂、水鈉潴留，高容量負(fù)荷下頸部及咽周液體體積增加，導(dǎo)致咽部狹窄，出現(xiàn)不同程度的上呼吸道阻塞；CKD 患者代謝廢物的蓄積，產(chǎn)生的尿毒癥肌病、神經(jīng)病變通過(guò)對(duì)上呼吸道肌肉產(chǎn)生影響，導(dǎo)致呼吸控制不穩(wěn)定，造成上呼吸道不同程度的塌陷，進(jìn)而引起OSAS[15]。

2 OSAS 合并CKD 的中醫(yī)病因病機(jī)

OSAS 及CKD 在中醫(yī)典籍中均無(wú)相關(guān)病名，可據(jù)其癥狀分別歸屬于“鼾證”“水腫”。故OSAS 合并CKD為鼾證與水腫兼病。鼾證屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，虛為肺腎氣虛，實(shí)以痰濕為主，同時(shí)痰濕既為重要的致病因素，又為主要的病理產(chǎn)物[16]。而水腫同屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，虛以脾腎陽(yáng)虛，實(shí)以水飲內(nèi)停為主[17]。

鼾證患者多體態(tài)豐腴，伴有脾氣虧虛、脾陽(yáng)不足，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器，腎為化痰之本”，脾虛則痰盛，痰濁壅于肺系，阻滯氣道，肺氣郁閉則呼吸不利，發(fā)為鼾證。水腫患者多為肺失通調(diào)，脾失傳輸，腎失開(kāi)闔，三焦氣化不利，水飲泛溢肌膚，發(fā)為水腫。

如上所言，兩者都與水飲停聚、化生痰濕有關(guān)，而痰濕又作為病因，影響陽(yáng)氣輸布而致病。痰濕困脾，濕從寒化，傷及脾陽(yáng)，五臟皆無(wú)所養(yǎng)，脾為后天之本，不能充養(yǎng)先天，反盜其氣，則腎氣亦損；若痰濕郁遏腎氣，日久損其陽(yáng)，則又火不暖土，脾運(yùn)無(wú)力。因而在病機(jī)特點(diǎn)上，借由因脾腎陽(yáng)氣不足而產(chǎn)生的痰濕這一病理產(chǎn)物、致病因素以及肺、脾、腎三臟的生理病理相關(guān)性，進(jìn)一步證實(shí)鼾證與水腫關(guān)系密切。

綜上，李光熙教授認(rèn)為當(dāng)鼾證與水腫兩病兼得，病位在肺、脾、腎三臟，病機(jī)特點(diǎn)為肺、脾、腎陽(yáng)氣虧虛，痰飲水濕內(nèi)停為主，兼有氣滯血瘀之象。陽(yáng)虛痰濕為疾病產(chǎn)生及變化的重要因素，而痰濕為患日久，可見(jiàn)瘀血之象，瘀血可進(jìn)一步阻滯氣機(jī)，但究氣滯血瘀本源，仍為痰濁阻滯所致，故氣滯血瘀雖為兩病的促進(jìn)因素，卻不是兩病發(fā)生、發(fā)展的決定性因素。

3 溫陽(yáng)益氣化痰法的內(nèi)涵及應(yīng)用

3.1 溫陽(yáng)的內(nèi)涵

若中焦脾胃虛寒，樞紐失利，則水精失于疏布；下焦命門火衰，則寒水溢于肌膚，兩者皆可導(dǎo)致鼾證或水腫[18]。而“獨(dú)舉脾腎者，水為萬(wàn)物之元，土為萬(wàn)物之母，二臟安和，一身皆治，百疾不生”[19]，因此溫陽(yáng)的內(nèi)涵主要是溫補(bǔ)脾陽(yáng)，固護(hù)腎陽(yáng)。

3.1.1 溫補(bǔ)脾陽(yáng) 脾為后天之本，氣血生化之源，脾臟運(yùn)化水谷精微能力的強(qiáng)弱主要在于脾陽(yáng)的盛衰[20]。脾陽(yáng)充盛，則邪氣不得侵犯，因此，李光熙教授常用干姜5～10 g、仙茅10～15 g、白蔻仁6～12 g、砂仁3～6 g 等溫健脾陽(yáng)之品。

3.1.2 固護(hù)腎陽(yáng) 腎為先天之本，主一身之陰陽(yáng)，脾陽(yáng)需得命門之火的溫煦才能維持正常的生理功能，因此李光熙教授更加注重固護(hù)腎陽(yáng)。同時(shí)，腎為元陰元陽(yáng)之根，水火之宅，陰陽(yáng)互根互用，互生互化[21]。因此李光熙教授常加補(bǔ)陰藥以助滋陰壯陽(yáng)，意在陰中求陽(yáng)。藥物常用黑順片5～20 g、仙靈脾10～20 g、熟地15～25 g 等。

3.2 益氣的內(nèi)涵

由于鼾證、水腫都與水飲停聚、津液代謝失常有關(guān)，而津液代謝離不開(kāi)氣的推動(dòng)；同時(shí)氣的固攝作用可以防止津液流失，維持體內(nèi)津液含量穩(wěn)定[22]。因此，李光熙教授認(rèn)為鼾證與水腫必定存在氣虛的因素，對(duì)鼾證兼水腫者可從肺、脾、腎三臟出發(fā)，宣通肺氣、補(bǔ)益脾氣、收納腎氣。

3.2.1 宣通肺氣 肺主宣發(fā)肅降而通調(diào)水道，位于上焦。鼾證患者痰濁郁閉肺氣，致使呼吸不利，水液停聚。故可稍予杏仁6～12 g、桔梗9～15 g 等宣降肺氣。

3.2.2 補(bǔ)益脾氣 脾氣具有化飲為津，轉(zhuǎn)輸、統(tǒng)攝津液之用。脾屬中焦，樞轉(zhuǎn)津液，上騰下達(dá)，故可用茯苓15～30 g、太子參10～20 g、白術(shù)15～30 g、蒼術(shù)10～20 g等補(bǔ)益健運(yùn)脾臟之氣。

3.2.3 收納腎氣 腎位于下焦，主納氣而溫化水飲。只有腎氣充盛，封藏功能正常，肺吸入的清氣才能肅降而收納于腎[23]。因而對(duì)于腎虛不能納氣者可用五味子3～9 g、補(bǔ)骨脂6～12 g、人參6～15 g 等補(bǔ)腎納氣之藥。

3.3 化痰的內(nèi)涵

鼾證、水腫皆是由肺、脾、腎功能異常，導(dǎo)致水濕停聚而引發(fā)的病癥，故這里的痰泛指痰飲水濕。飲邪蘊(yùn)停于肺而成痰，留困于脾而成飲，下注于腎而成水濕，故李光熙教授化痰實(shí)為祛除肺痰、燥化脾飲、分利腎水。

3.3.1 祛除肺痰 當(dāng)鼾證兼水腫時(shí)，肺失宣發(fā)肅降，津液停聚而形成痰邪；或由脾不散津，而將痰液上輸于肺所致。因此，對(duì)于痰聚于肺者可予如法半夏6～12 g、陳皮10～20 g、厚樸6～12 g 等祛痰降逆。

3.3.2 燥化脾飲 脾居中焦，為陰土，主肌肉四肢，開(kāi)竅于口，其華在唇，在液為涎，喜燥而惡濕[24]。脾失健運(yùn)，運(yùn)化無(wú)權(quán)，水液停于中焦而為飲?！爸翁捣?，實(shí)脾土，燥脾濕，是治其本也”，故飲困于脾者可用蒼術(shù)、白術(shù)、厚樸、茯苓、陳皮等。

3.3.3 分利腎水 《素問(wèn)·水熱穴論》記載：“腎者至陰也，至陰者盛水也。”[25]水腫者多見(jiàn)腎陽(yáng)虛衰而不能化氣行水，津液下行流注于下焦而形成水濕，游溢于肌表而發(fā)腫。故水飲位于下焦者可因勢(shì)利導(dǎo)，用分利滲導(dǎo)之藥如澤瀉10～20 g、車前子10～20 g、豬苓10～15 g等利小便以助水濕得以運(yùn)化。

3.4 溫陽(yáng)益氣化痰法的應(yīng)用

臨床上根據(jù)病勢(shì)的緩急程度及病機(jī)特點(diǎn)的不同，溫陽(yáng)、益氣、化痰三個(gè)方面的應(yīng)用也需各有側(cè)重。穩(wěn)定期應(yīng)以溫陽(yáng)益氣為主，佐以化痰藥，溫陽(yáng)益氣也依據(jù)患者陽(yáng)虛或氣虛來(lái)調(diào)整用藥，如真武湯、金水六君煎等。急性期應(yīng)祛邪為主，若水腫明顯，則應(yīng)以祛痰利水、通利肺氣為要，稍佐固護(hù)正氣之品，防祛邪傷正之虞，如葶藶大棗瀉肺湯、十棗湯等。

4 病案舉例

患者，男，43 歲，因“發(fā)現(xiàn)睡眠呼吸暫停10 余年，加重伴憋醒1 個(gè)月”，于2019 年12 月5 日就診于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院?；颊?0 余年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)夜間睡眠呼吸暫停，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查睡眠呼吸暫停監(jiān)測(cè)，診斷為OSAS，建議手術(shù)治療，患者拒絕，其后未予重視及治療，夜間呼吸停頓間斷存在，日間嗜睡。1 個(gè)月前，患者自述飲酒后，出現(xiàn)夜間憋醒癥狀，戒酒癥狀改善不佳?？滔掳Y見(jiàn)：神疲乏力，面黃少華，偶有頭暈、反酸、咳少量白痰、口干、咽癢，納尚可，夜間睡眠憋醒，尿黃、小便偶有泡沫，大便正常，舌質(zhì)淡暗，舌下靜脈迂曲不明顯，苔膩微黃，脈滑。體格檢查：體溫36.8℃，血壓132/84 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），腹部膨隆，肌肉松弛，下頜偏短且后縮。生化：白蛋白48.9 g/L、肌酐91.6 μmol/L、eGFR 87.9 mL/min；尿常規(guī)：尿蛋白（+-）。中醫(yī)診斷為鼾證，痰濕困脾證。治以利濕化痰、健脾益氣為法。方以六君子湯加減，具體方藥：太子參15 g、炒白術(shù)15 g、茯苓20 g、法半夏9 g、陳皮12 g、白蔻仁10 g、生薏苡仁15 g、生黃芪20 g、當(dāng)歸10 g、海螵蛸20 g、煅瓦楞子20 g、黃連3 g、木香9 g、炙甘草9 g、砂仁3 g。14 劑，水煎服，早晚分服。囑患者購(gòu)買呼吸機(jī)，夜間持續(xù)正壓通氣治療。

二診：2019 年12 月19 日，患者服上方2 周，因佩戴呼吸機(jī)睡眠自覺(jué)不適，間斷夜間佩戴呼吸機(jī)?；颊吣壳耙归g憋醒癥狀好轉(zhuǎn)，但仍神疲乏力，余癥狀大致同前，苔膩微黃，脈滑尺沉。追問(wèn)病史，患者于2011 年出現(xiàn)血壓升高，規(guī)律服纈沙坦，血壓控制在120/100mmHg。2012 年起出現(xiàn)尿蛋白未予重視。2013 年檢查：尿蛋白（3+），紅細(xì)胞沉降率53 mm/h，免疫十項(xiàng)示小三陽(yáng)，免疫球蛋白+補(bǔ)體、炎癥三項(xiàng)未見(jiàn)明顯異常，腎活檢病理診斷“輕-中度系膜增生性IgA 腎病”，予嗎替麥考酚酯0.75 g bid 口服調(diào)節(jié)免疫，同時(shí)服纈沙坦80 mg qd控制血壓，改善蛋白尿，9 個(gè)月后停服嗎替麥考酚酯，蛋白尿癥狀改善明顯，后一直服用纈沙坦，但尿蛋白經(jīng)常（+-），未予進(jìn)一步治療。患者高血壓病1 年后出現(xiàn)蛋白尿，從時(shí)間上考慮高血壓腎損傷可能性小，雖有相關(guān)抗體沉積，但免疫相關(guān)檢查未見(jiàn)明顯異常，考慮睡眠暫停造成的腎臟氧化應(yīng)激而產(chǎn)生損傷在發(fā)病中起到重要影響?；颊吣I氣受損，日久腎陽(yáng)亦虛，患者尺脈沉，雖有天時(shí)之氣，亦為腎臟虛損之提示，故調(diào)整思路為溫陽(yáng)化痰，補(bǔ)脾益腎，方用真武湯合金水六君煎加減，真武湯溫陽(yáng)利水，金水六君煎化痰活血，兩方合用，共奏溫陽(yáng)化痰之功效。具體方藥：仙茅10 g、仙靈脾15 g、干姜5 g、茯苓20 g、炒白術(shù)20 g、當(dāng)歸12 g、熟地20 g、太子參15 g、生黃芪20 g、法半夏9 g、陳皮12 g、黃連9 g、白蔻仁6 g、炙甘草9 g、海螵蛸20 g。14 劑，水煎服，早晚分服。囑患者繼用呼吸機(jī)夜間持續(xù)正壓通氣。

三診：2020 年1 月2 日，患者服上方2 周，并已適應(yīng)呼吸機(jī)，夜間持續(xù)正壓通氣。患者自覺(jué)精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，白天無(wú)明顯嗜睡情況，余諸多不適亦消失，偶覺(jué)燥熱，小便色較前變淡，泡沫基本消失，大便時(shí)干時(shí)黏，舌淡紅，苔薄白微黃，脈滑尺稍弱。效不更方，考慮患者稍有熱象，且脾虛為主，腎虛為次，去仙靈脾，加山藥20 g，益氣養(yǎng)陰、脾腎雙補(bǔ)。囑患者1 個(gè)月后可復(fù)查尿常規(guī)，隨訪至今癥狀未見(jiàn)反復(fù)。

按：患者因“鼾證”就診，多數(shù)患者乏力皆因痰濕較盛，困遏脾氣，清陽(yáng)不升所致，治以化痰益氣即可，然此患者，用六君子湯加減效果不顯，故細(xì)查其脈，覺(jué)尺脈沉弱，結(jié)合其腎小球?yàn)V過(guò)率較正常稍低，且尿偶有蛋白，慮其腎氣已損，追溯其史，果有其病。李光熙教授數(shù)言“鼾證之虞，不僅在肺脾，亦及心腎，日久必?fù)p其氣，發(fā)為心悸、水腫之病，故治鼾可防心腎之傷”，今誠(chéng)如李光熙教授所言——患者先有鼾證，后現(xiàn)眩暈之高血壓，再發(fā)腎氣損害之蛋白尿，此皆因鼾證所致痰濕壅遏，損傷脾氣，日久累及心腎。故治以溫陽(yáng)化痰，補(bǔ)脾益腎，以真武湯壯其腎中之陽(yáng)，化氣行水，溫腎陽(yáng)亦可補(bǔ)脾陽(yáng)，再與金水六君煎中陳皮、半夏合用，故可化痰濕之壅滯；無(wú)痰濕之虞，又溫補(bǔ)其陽(yáng)，重用熟地，益腎填精，陽(yáng)化其氣，則清陽(yáng)升發(fā)，困乏自消?；颊呤褂煤粑鼨C(jī)后，尿蛋白癥狀及指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，考慮數(shù)年前IgA 腎病與OSAS 密切相關(guān)，可待進(jìn)一步探究。

5 小結(jié)

OSAS 與CKD 關(guān)系密切，因此探索兩者的相關(guān)性，為未病防治提供了理論依據(jù)和治療方向。若兩病兼病，可從脾腎陽(yáng)氣虧虛、化氣無(wú)權(quán)、痰濕壅滯、肺氣不足等方面入手，治以溫陽(yáng)益氣化痰為法，溫腎暖脾，復(fù)腎陽(yáng)化氣行水之力，命門之火又能助脾運(yùn)化痰濕之邪；無(wú)痰濕困遏之虞，肺脾自能運(yùn)化水谷精微以養(yǎng)先天，助腎行水，命門之火無(wú)水飲為患，則功能如常。若鼾證為重，則祛邪宣肺通氣為主兼顧補(bǔ)虛，若因水腫而后見(jiàn)鼾證加重，則扶正為主佐以祛邪。湯藥多以真武湯合平胃散加減、五苓散合溫膽湯加減等方劑，并隨癥加減：苔厚膩者，可加黃連3～12 g；水腫明顯者，加冬瓜皮15～30 g、大腹皮15～30 g；氣虛明顯者，可加生黃芪15～50 g。此外，在中醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，李光熙教授均要求患者佩戴持續(xù)正壓式呼吸機(jī)，從而幫助患者打開(kāi)氣道，防止氣道萎陷，并提高氧合，改善夜間缺氧狀態(tài)。