楊 潔 謝小華,2

1.安徽醫(yī)科大學(xué)深圳二院臨床學(xué)院，廣東深圳 518035；2.深圳市第二人民醫(yī)院護理部，廣東深圳 518035

目前，腦卒中是全球僅次于缺血性心臟病的第二大死亡原因[1]和第一大致殘原因[2]。吞咽障礙是腦卒中患者最常見的后遺癥類型之一[3]。吞咽障礙的并發(fā)癥包括吸入引起的肺炎、反復(fù)咳嗽和窒息，以及改變飲食和液體攝入后的營養(yǎng)和水分減少，生活質(zhì)量下降及社會孤立[4]。腦卒中吞咽障礙患者中，約有1/3 會發(fā)生誤吸，由誤吸引起的吸入性肺炎是腦卒中后三大致死原因之一[5]。延續(xù)性護理是通過一系列護理活動，使患者在不同的健康照顧部門和機構(gòu)接受協(xié)調(diào)和連續(xù)的護理服務(wù)[6]。延續(xù)性護理應(yīng)用于吞咽障礙患者，可促使其吞咽功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，減少相關(guān)并發(fā)癥。現(xiàn)將國內(nèi)腦卒中吞咽障礙患者延續(xù)性護理的研究進展進行綜述。

1 延續(xù)性護理的概念和發(fā)展歷程

1.1 延續(xù)性護理的概念

延續(xù)性護理是將住院護理服務(wù)延伸至家庭或社區(qū)的一種新型護理模式[7]。國際上對于延續(xù)性護理的概念尚未明確界定。Anderson 等[8]將連續(xù)性護理定義為發(fā)生在專業(yè)醫(yī)療院所和多種醫(yī)療機構(gòu)之間的有關(guān)患者照護的一系列事件，需要機構(gòu)、服務(wù)提供者和患者之間相互協(xié)調(diào)和聯(lián)系。Gulliford 等[9]將連續(xù)性護理定義為不同級別醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)者通過整合、協(xié)調(diào)和信息共享，給患者提供“無縫服務(wù)”。美國老年學(xué)會[10]將延續(xù)性護理定義為患者在不同的健康照護場所（醫(yī)院到家庭）或在同一健康照護場所（醫(yī)院不同科室）之間轉(zhuǎn)移時，為保證患者受到不同水平的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性服務(wù)而設(shè)計的一系列行動。

1.2 延續(xù)性護理的發(fā)展歷程

延續(xù)性護理的出現(xiàn)最早可追溯到20 世紀80 年代，美國賓夕法尼亞大學(xué)護理學(xué)院對出院患者通過家庭訪視或電話隨訪的方式為其提供專業(yè)化的指導(dǎo)與幫助，并且發(fā)現(xiàn)這種指導(dǎo)方式對患者的健康狀況和生活質(zhì)量可以起到明顯的效果，并且減少了其再入院的機會，節(jié)約了醫(yī)療資源和住院成本，借此提出伴隨著患者從醫(yī)院或其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)移到家庭社區(qū)時，其所接受的治療和護理也應(yīng)該無間斷地同步轉(zhuǎn)移到家庭或社區(qū)[11]。2011 年，我國正式將延續(xù)性護理納入原衛(wèi)生部的研究課題[12]。2017 年國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025 年）》中提出：在區(qū)域聯(lián)動下開展和完善腦卒中延續(xù)性照護項目是落實國家政策的重要舉措[13]。

2 腦卒中吞咽障礙相關(guān)結(jié)局

吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和/或功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)的一種臨床表現(xiàn)。英國有學(xué)者報道卒中后有30%～40%的患者在不同時期經(jīng)歷吞咽障礙[14]。加拿大有學(xué)者報道37%～78%的卒中幸存者存在吞咽障礙[15]。我國學(xué)者報道的腦卒中吞咽障礙發(fā)生率為22%～65%[16]。腦卒中吞咽困難與卒中相關(guān)性肺炎的風(fēng)險增加、住院期間的病例死亡及出院殘疾有關(guān)[17]，腦卒中相關(guān)性肺炎是指由于吞咽困難，使得口咽分泌物和胃內(nèi)容物吸入肺內(nèi)而引起的肺炎[18]。肺炎是腦卒中后死亡的主要原因之一，約占腦卒中后死亡的35%[19]。因此，如果不將延續(xù)性護理貫穿改善吞咽障礙情況的全過程，將會導(dǎo)致死亡或殘疾的不良結(jié)局。

3 腦卒中吞咽障礙患者的延續(xù)性護理

3.1 腦卒中吞咽障礙患者延續(xù)性護理干預(yù)主要內(nèi)容

3.1.1 醫(yī)院成立專門的延續(xù)性護理工作小組，開設(shè)熱線或微信平臺，討論制訂延續(xù)性護理方案，為患者建立康復(fù)檔案。延續(xù)性護理團隊由康復(fù)治療師、營養(yǎng)師、康復(fù)?？漆t(yī)師、康復(fù)科護士長及?？谱o士組成，要求熟練掌握吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練技能及護理干預(yù)知識，統(tǒng)一并規(guī)范實施延續(xù)性護理干預(yù)的內(nèi)容。

3.1.2 出院前1 周，護理工作小組通過通俗易懂的語言或視頻展示向患者及照護者細致講解吞咽功能訓(xùn)練（觸覺刺激及吸吮訓(xùn)練、聲門閉合訓(xùn)練、唇與面頰運動、喉抬高訓(xùn)練、咽部酸冷刺激等）及攝食訓(xùn)練（攝食姿勢、食物選擇、頭部姿勢、進食速度及咽部食物殘留食塊的去除等）；給予患者進食指導(dǎo)，告知患者要定時定量進餐，少食多餐，選擇餐桌而不選擇床邊進食，選擇坐起而不選擇躺著進食，進食結(jié)束后要對咽部及口腔殘留物進行清理，休息30 min 左右患者再進行運動。小組為患者進行現(xiàn)場動作示范、告知功能訓(xùn)練及進食中的注意事項，預(yù)防腦卒中相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥。出院前3 d，護理干預(yù)小組對患者進行心理、生理、社會功能等的全面評估，同時對家屬進行指導(dǎo)，告知患者堅持康復(fù)護理的重要性，并以成功康復(fù)案例增加患者及家屬的信心，為后續(xù)延續(xù)性護理打下基礎(chǔ)。

3.1.3 出院后1 個月內(nèi)，用電話或微信隨訪，每天對患者進行跟蹤護理，并且以每2 周一次的入戶隨訪方式，針對患者的訓(xùn)練情況、恢復(fù)情況給予指導(dǎo)與評估。出院后2 個月，患者需到專科門診或網(wǎng)絡(luò)咨詢康復(fù)指導(dǎo)，每2 周一次。出院3 個月后采用電話或微信隨訪。延續(xù)性護理小組對每次隨訪的情況都要予以記錄，并且重視患者的心理狀況，根據(jù)情況制訂不同的解決方案。

3.2 腦卒中吞咽障礙的評估方法

吞咽障礙的正確評估可為護理干預(yù)團隊向患者實施延續(xù)性護理提供科學(xué)依據(jù)。目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的評估工具，我國使用較多的評價患者吞咽功能恢復(fù)情況的方法為洼田飲水試驗，是臨床吞咽障礙篩查最經(jīng)典的評估方法，由日本學(xué)者洼田俊夫在19 世紀50 年代提出，因其安全、簡便、患者易耐受而使用廣泛[20]。在治療3 周前后用此方法對患者進行評估，要求其不間斷地喝水30 mL。在測試時停止或測試后1 min 嗆咳、表現(xiàn)出聲音嘶啞即認定為試驗失敗。根據(jù)試驗結(jié)果將吞咽功能分為5 級[21-22]，Ⅰ級：1 次飲完不伴有嗆咳。Ⅱ級：分2 次飲完且無嗆咳。Ⅲ級：1 次飲完但有嗆咳。Ⅳ級：分2 次飲完且伴有嗆咳。Ⅴ級：不能全部飲完且嗆咳明顯。Ⅰ級，5 s 內(nèi)為正常；Ⅰ級，>5 s 或Ⅱ級為可疑；Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級均為異常。

4 國內(nèi)應(yīng)用效果

延續(xù)性護理模式是確保護理服務(wù)連貫協(xié)調(diào)和提高護理質(zhì)量的關(guān)鍵，其縱向延伸了護理服務(wù)的時間，橫向拓寬了照護層次。作為一種科學(xué)化的護理模式，延續(xù)性護理模式更加強調(diào)降低危險因素的暴露和使患者重返社會的可能[23]。我國近年來臨床實踐研究顯示，延續(xù)性護理在腦卒中吞咽功能障礙患者的功能恢復(fù)中有較高的應(yīng)用價值，對于提高患者康復(fù)效果及生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥具有重要意義。

4.1 改善患者吞咽功能

陳秀芳等[24]使用整體抽樣法選取76 例腦卒中吞咽障礙的患者，將其分為觀察組和對照組，分別采取常規(guī)護理和團隊式延續(xù)性護理，在護理前及護理8 周后對兩組進行洼田飲水試驗，結(jié)果顯示護理8 周后兩組洼田飲水試驗評分均顯著下降，且觀察組低于對照組（P ＜0.01），患者吞咽障礙明顯改善。吳金香等[25]的研究納入80 例腦卒中吞咽障礙患者，將其分為對照組和觀察組，分別給予常規(guī)護理和醫(yī)院-家庭延續(xù)性護理，6 個月后使用洼田飲水試驗對兩組吞咽功能進行評價，結(jié)果顯示觀察組明顯優(yōu)于對照組（P ＜0.05），提示患者吞咽功能通過延續(xù)性護理干預(yù)明顯得到改善。李笑等[26]的研究顯示分別實施常規(guī)護理和延續(xù)性護理干預(yù)12 個月后，洼田飲水試驗分級結(jié)果顯示，延續(xù)性護理組和常規(guī)護理組吞咽功能的好轉(zhuǎn)率分別為7.69%和2.56%，提示實施延續(xù)性護理在短期和長期改善患者吞咽功能方面均有效。

4.2 提高患者康復(fù)效果、生活質(zhì)量

陳慧等[27]選取70 例腦卒中吞咽功能障礙患者作為研究對象，將其分為對照組和干預(yù)組，出院后觀察組給予延續(xù)性居家護理，對照組不予干預(yù)，3 個月后對兩組生活質(zhì)量進行比較，觀察組軀體功能、心理功能、社會功能及物質(zhì)生活方面評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。吳志勤等[28]的研究中，選取了60 例腦卒中吞咽障礙的患者，將其隨機分為對照組和觀察組，對照組采用常規(guī)護理，觀察組實施個體化延續(xù)性護理，6 個月后對兩組生活質(zhì)量綜合評定問卷得分進行比較，觀察組身體功能、心理功能和社會功能評分均高于對照組（P ＜0.01），提示延續(xù)性護理對于提高患者康復(fù)效果和生活質(zhì)量有很大的作用。

此外，蔡文煥[29]在延續(xù)性護理的基礎(chǔ)上采用了綜合預(yù)見性護理聯(lián)合延續(xù)護理對腦卒中吞咽障礙的患者進行了護理效果評價。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院開設(shè)了腦卒中吞咽障礙?？谱o理門診[30]。均在腦卒中吞咽障礙患者中取得了很好的應(yīng)用效果。

5 我國腦卒中吞咽障礙延續(xù)性護理面臨的挑戰(zhàn)

我國延續(xù)性護理起步較晚，尚未構(gòu)建統(tǒng)一、系統(tǒng)且符合我國國情的評價量表及評估、干預(yù)措施，目前仍需進行大量數(shù)據(jù)研究和分析，探索建立系統(tǒng)、全面及規(guī)范的腦卒中吞咽障礙延續(xù)性護理干預(yù)模式。

腦卒中吞咽障礙延續(xù)性護理需要高素質(zhì)的醫(yī)療綜合團隊支持和經(jīng)過專業(yè)知識培訓(xùn)的醫(yī)護人員合作[31]。我國目前醫(yī)務(wù)人員人力資源匱乏，基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量無法保障，實施延續(xù)性護理的護理人員水平參差不齊，無統(tǒng)一人員結(jié)構(gòu)和職能設(shè)置，醫(yī)院和社區(qū)缺乏連續(xù)性和協(xié)作性。因此，加強延續(xù)性護理隊伍建設(shè)、完善?？浦R技能培訓(xùn)和職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)、成立護理質(zhì)控小組、完善管理機制，可以使我國腦卒中吞咽障礙延續(xù)性護理得以穩(wěn)步發(fā)展。

6 小結(jié)

延續(xù)性護理在腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)過程中發(fā)揮著不可替代的作用，但我國現(xiàn)行對于此類患者的延續(xù)性護理服務(wù)尚不完善，患者仍面臨社會支持系統(tǒng)不健全、經(jīng)濟負擔(dān)沉重等問題。因此，我國延續(xù)性護理的發(fā)展需要相關(guān)政策的大力支持，醫(yī)療體制改革的繼續(xù)深化，以及研究人員的潛心調(diào)研，最終探索出滿足患者實際需求的個體化、符合我國國情的延續(xù)性護理模式。