趙新召 段燕麗

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院急診室，北京 100026

對(duì)于伴有各類急慢性病或妊娠并發(fā)癥的高危妊娠產(chǎn)婦，緊急剖宮產(chǎn)是快速終止妊娠、保障母嬰安全的重要手段。目前，自決定手術(shù)至胎兒娩出時(shí)間（decision to delivery interval，DDI）是評(píng)估緊急剖宮產(chǎn)質(zhì)量與鑒定醫(yī)療糾紛的常用指標(biāo)[1]。Ⅰ類緊急剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征為產(chǎn)婦出現(xiàn)胎兒窘迫、胎盤早剝、臍帶脫垂等直接威脅母嬰生命的情況，故臨床普遍認(rèn)為Ⅰ類剖宮產(chǎn)手術(shù)的DDI 應(yīng)≤30 min，且適當(dāng)縮短DDI 有利于保障母嬰安全[2-3]。近年來，模擬培訓(xùn)在國(guó)內(nèi)產(chǎn)科中的應(yīng)用逐漸增多，旨在提升產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的急診能力、建設(shè)能有效處理產(chǎn)科危急重癥的團(tuán)隊(duì)。相關(guān)研究顯示[4-5]，產(chǎn)科模擬培訓(xùn)能提高醫(yī)護(hù)人員的病情評(píng)估能力、應(yīng)急能力和團(tuán)隊(duì)凝聚力，在國(guó)內(nèi)具有較大的應(yīng)用空間及較好的發(fā)展前景。但目前，國(guó)內(nèi)的產(chǎn)科模擬培訓(xùn)尚未發(fā)展成熟，關(guān)于模擬培訓(xùn)改善臨床急診效果的報(bào)告較少?；诖?，本研究總結(jié)緊急剖宮產(chǎn)的模擬培訓(xùn)方法，探討模擬培訓(xùn)對(duì)緊急剖宮產(chǎn)DDI 的影響，旨在為產(chǎn)科模擬培訓(xùn)的推廣與改進(jìn)提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月—2020 年1 月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院50 例高危妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦納入觀察組；2017 年11 月—2018 年10 月高危妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的臨床資料，從中選擇50 例產(chǎn)婦納入對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合高危妊娠緊急剖宮產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)[6]，包括胎兒窘迫（妊娠晚期并發(fā)癥或合并癥引發(fā)的急慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫致產(chǎn)婦短期內(nèi)無法陰道分娩）；胎盤早剝（發(fā)生胎盤早剝，胎兒有存活可能，應(yīng)監(jiān)測(cè)胎心，行緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)挽救胎兒）；臍帶脫垂（發(fā)生臍帶脫垂，胎兒有存活可能，產(chǎn)婦無法迅速陰道分娩，應(yīng)行緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)挽救胎兒）。②單胎妊娠。③臨床資料與影像學(xué)資料均完整。④術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)＞5 年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②胎兒發(fā)育異?；蛩捞?；③伴發(fā)感染；④伴有生殖道畸形；⑤合并生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病；⑥既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史。

對(duì)照組年齡22～38 歲，平均（30.09±4.85）歲；孕齡30～38 周，平均（34.12±2.65）周；孕次：1 次31 例，＞1 次19 例；胎兒窘迫19 例，胎盤早剝13 例，臍帶脫垂18 例。觀察組年齡22～37 歲，平均（29.52±4.62）歲；孕齡30～39 周，平均（34.60±2.57）周；孕次：1 次35 例，＞1 次15 例；胎兒窘迫22 例，胎盤早剝11 例，臍帶脫垂17 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)流程的緊急剖宮產(chǎn)，決定手術(shù)后通知產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉師與護(hù)士做好準(zhǔn)備；變換產(chǎn)婦的體位并抑制宮縮，保持胎兒的氧供狀況良好；為產(chǎn)婦建立靜脈通道，全麻下行緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)；術(shù)后監(jiān)控母嬰的生命體征，預(yù)防感染、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥。

觀察組采用模擬培訓(xùn)流程的緊急剖宮產(chǎn)，模擬培訓(xùn)的方法為：①建立培訓(xùn)小組，產(chǎn)科主任任組長(zhǎng)，產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，組員包括一線產(chǎn)科醫(yī)師2 名、二線值班醫(yī)師3 名、助產(chǎn)士2 名、新生兒科醫(yī)師1 名、麻醉師1 名、手術(shù)室護(hù)士2 名、后勤人員3 名。組內(nèi)會(huì)議研討，根據(jù)5 min 緊急剖宮產(chǎn)理念[7]制訂詳細(xì)的演練流程與規(guī)范，確保演練流程與實(shí)際急診情況一致，并要求各成員牢記自身職責(zé)。②由1 名產(chǎn)科醫(yī)師和值班醫(yī)師扮演產(chǎn)婦及家屬，助產(chǎn)士經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)緊急情況，通知產(chǎn)科醫(yī)師后決定行緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)。第1 分鐘，產(chǎn)科醫(yī)師通知值班醫(yī)師啟動(dòng)緊急剖宮產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案，通知麻醉師立即準(zhǔn)備麻醉，通知新生兒科醫(yī)師趕往手術(shù)室；值班醫(yī)師通知家屬簽訂手術(shù)同意書。第2 分鐘，產(chǎn)科醫(yī)師做好手術(shù)準(zhǔn)備；麻醉師準(zhǔn)備麻醉藥、麻醉機(jī)與插管器材；手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)備手術(shù)包及相關(guān)器械，為產(chǎn)婦留置尿管；新生兒科醫(yī)師做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備。第3 分鐘，麻醉師確認(rèn)麻醉效果后，產(chǎn)科醫(yī)師開始手術(shù)；手術(shù)室護(hù)士協(xié)助手術(shù)、做好手術(shù)記錄。第4～5 分鐘，產(chǎn)科醫(yī)師快速行手術(shù)使胎兒娩出；臍帶結(jié)扎后麻醉師進(jìn)行常規(guī)鎮(zhèn)痛，并管理好麻醉輸液；手術(shù)室護(hù)士協(xié)助手術(shù)與輸液管理，并做好手術(shù)記錄；新生兒科醫(yī)師快速評(píng)估新生兒健康狀況，準(zhǔn)備新生兒復(fù)蘇。培訓(xùn)小組演練8 次后，模擬培訓(xùn)的緊急剖宮產(chǎn)流程正式投入使用。

1.3 觀察指標(biāo)

①緊急剖宮產(chǎn)流程指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組決定手術(shù)至入室時(shí)間、入室至手術(shù)開始時(shí)間、手術(shù)開始至胎兒娩出時(shí)間、DDI。②新生兒Apgar 評(píng)分[8]：統(tǒng)計(jì)兩組新生兒出生后1、5 min 的新生兒Apgar 評(píng)分，新生兒Apgar評(píng)分從肌張力、脈搏、膚色、呼吸、反射5 個(gè)方面評(píng)估新生兒的健康狀況，評(píng)分愈高表示新生兒愈健康，＜7 分表示新生兒窒息。③不良妊娠結(jié)局：統(tǒng)計(jì)兩組的不良妊娠結(jié)局，包括產(chǎn)后出血、新生兒窒息、新生兒死亡，產(chǎn)后24 h 內(nèi)觀察產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組緊急剖宮產(chǎn)流程指標(biāo)比較

觀察組決定手術(shù)至入室時(shí)間、入室至手術(shù)開始時(shí)間、手術(shù)開始至胎兒娩出時(shí)間及DDI 均短于對(duì)照組，差異均高度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。見表1。

表1 兩組緊急剖宮產(chǎn)流程指標(biāo)比較（min，）

表1 兩組緊急剖宮產(chǎn)流程指標(biāo)比較（min，）

注：DDI：決定手術(shù)至胎兒娩出時(shí)間

2.2 兩組新生兒Apgar 評(píng)分比較

觀察組出生后1、5 min 新生兒Apgar 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。見表2。

表2 兩組新生兒Apgar 評(píng)分比較（min，）

表2 兩組新生兒Apgar 評(píng)分比較（min，）

2.3 兩組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較

兩組產(chǎn)后出血、新生兒死亡的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組新生兒窒息的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

產(chǎn)科模擬培訓(xùn)不僅是設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行單一技能的培訓(xùn)，更是通過構(gòu)建仿真的產(chǎn)科場(chǎng)景來培養(yǎng)各級(jí)醫(yī)護(hù)人員合作處理產(chǎn)科危急重癥的能力，改灌輸式教育為實(shí)踐操作，對(duì)提升產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的工作效率與專業(yè)素養(yǎng)意義重大[9-10]。而產(chǎn)科諸多危急重癥需要通過緊急剖宮產(chǎn)來解決，故進(jìn)行緊急剖宮產(chǎn)的培訓(xùn)是產(chǎn)科模擬培訓(xùn)的重要內(nèi)容。目前普遍認(rèn)為緊急剖宮產(chǎn)DDI 應(yīng)≤30 min，但與發(fā)達(dá)國(guó)家比較，國(guó)內(nèi)產(chǎn)科模擬培訓(xùn)的發(fā)展較為落后，多數(shù)醫(yī)院難以達(dá)到緊急剖宮產(chǎn)DDI≤30 min 的標(biāo)準(zhǔn)[11-12]。因此，本研究總結(jié)可行的緊急剖宮產(chǎn)模擬培訓(xùn)并觀察其對(duì)緊急剖宮產(chǎn)DDI 的影響，以促進(jìn)國(guó)內(nèi)產(chǎn)科模擬培訓(xùn)的發(fā)展與推廣。

本研究結(jié)果顯示，觀察組決定手術(shù)至入室時(shí)間、入室至手術(shù)開始時(shí)間、手術(shù)開始至胎兒娩出時(shí)間及DDI 均短于對(duì)照組（P＜0.01），提示模擬培訓(xùn)能有效提高產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的工作效率，縮短工作時(shí)間。近年來，國(guó)內(nèi)產(chǎn)科引入了5 min 緊急剖宮產(chǎn)的理念。5 min緊急剖宮產(chǎn)旨在縮短DDI、改善母嬰結(jié)局的代表性理念，在該理念指導(dǎo)下進(jìn)行緊急剖宮產(chǎn)的模擬培訓(xùn)，可改變產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員依賴經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行急診工作的狀況，通過對(duì)緊急剖宮產(chǎn)流程進(jìn)行反復(fù)演練，最終達(dá)到規(guī)范急診流程、協(xié)調(diào)各級(jí)醫(yī)護(hù)人員工作、提高醫(yī)護(hù)人員溝通與解決問題能力的效果，有效縮短緊急剖宮產(chǎn)的DDI[13-15]。目前，DDI 是評(píng)估緊急剖宮產(chǎn)質(zhì)量的常用指標(biāo)，但是否應(yīng)該大幅縮短DDI 仍存在爭(zhēng)議。產(chǎn)科危急重癥情況緊急，臨床上為保障母嬰安全需立即進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，而適當(dāng)縮短DDI 有利于改善新生兒結(jié)局[16-17]。但也有報(bào)告指出，對(duì)于因胎兒窘迫而開展的緊急剖宮產(chǎn)，醫(yī)護(hù)人員在準(zhǔn)備手術(shù)的同時(shí)會(huì)對(duì)胎兒進(jìn)行宮內(nèi)復(fù)蘇，而在保障DDI≤30 min 的標(biāo)準(zhǔn)下適當(dāng)延長(zhǎng)DDI 會(huì)使胎兒獲得了較長(zhǎng)時(shí)間的宮內(nèi)復(fù)蘇，這可能有利于改善新生兒結(jié)局[18-19]。本研究顯示，觀察組出生后1、5 min的新生兒Apgar 評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.01）；兩組產(chǎn)后出血、新生兒死亡的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但觀察組新生兒窒息的發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）?？梢娔M培訓(xùn)有利于改善緊急剖宮產(chǎn)新生兒的健康狀況，降低新生兒窒息的發(fā)生率，但本研究不能證明新生兒結(jié)局的改善與DDI 的縮短有關(guān)。產(chǎn)科模擬培訓(xùn)制訂了標(biāo)準(zhǔn)的緊急剖宮產(chǎn)流程，明確了各級(jí)產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的具體職責(zé)，有效提高了醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行上推胎頭、宮內(nèi)復(fù)蘇等對(duì)癥處理的效率，這可能是本研究中緊急剖宮產(chǎn)新生兒結(jié)局改善的主要原因[20-22]。產(chǎn)科模擬培訓(xùn)在國(guó)內(nèi)具有較大的發(fā)展空間，本研究對(duì)高危妊娠產(chǎn)婦的緊急剖宮產(chǎn)模擬培訓(xùn)做出了一定總結(jié)，但培訓(xùn)方法仍需改進(jìn)，如緊急剖宮產(chǎn)的指征較多，包括胎兒窘迫、臍帶脫垂等，且產(chǎn)婦的個(gè)體情況也存在較大差異，模擬培訓(xùn)需根據(jù)手術(shù)指征與產(chǎn)婦的個(gè)體情況分化出具有針對(duì)性的演練流程，以便未來醫(yī)護(hù)人員能更好地應(yīng)對(duì)實(shí)際的臨床情況，這也需要醫(yī)院積累更多的臨床資料與經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)[23-25]。此外，相關(guān)研究顯示[26-28]，SimMom 機(jī)器人可用于高危妊娠產(chǎn)婦的建模。因此，未來可考慮在產(chǎn)科模擬培訓(xùn)中使用SimMom 機(jī)器人，以提高演練的真實(shí)性與操作性。

綜上所述，模擬培訓(xùn)能達(dá)到規(guī)范急診流程、協(xié)調(diào)各級(jí)醫(yī)護(hù)人員工作、提高醫(yī)護(hù)人員溝通與解決問題能力的效果，進(jìn)而有效縮短高危妊娠剖宮產(chǎn)DDI，且模擬培訓(xùn)提高了醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行對(duì)癥處理的效率，有利于改善新生兒結(jié)局，而未來還需根據(jù)緊急剖宮產(chǎn)的不同手術(shù)指征與產(chǎn)婦的個(gè)體差異設(shè)計(jì)具有針對(duì)性的模擬培訓(xùn)流程。