陳 靜 姜小華 申薇祺

1.重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院新生兒科，重慶 401520；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬涪陵中心醫(yī)院新生兒科，重慶 408000

呼吸窘迫綜合征（RDS）是指肺內(nèi)、外嚴(yán)重疾病導(dǎo)致的以進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、呻吟等為主要臨床癥狀，以彌漫性損傷、肺毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)為基礎(chǔ)，以肺水腫、透明膜形成、肺不張等為主要病理變化的一類(lèi)呼吸衰竭綜合征[1-2]。RDS 好發(fā)于早產(chǎn)兒，其發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，主要是因?yàn)槿狈Ψ闻荼砻婊钚晕镔|(zhì)（PS）導(dǎo)致的肺功能障礙[3]。臨床治療多通過(guò)補(bǔ)充PS 以提高機(jī)體肺功能，阻止疾病進(jìn)展。但近年來(lái)臨床實(shí)踐證實(shí)[4]，單純的PS 治療難以改善宮內(nèi)感染導(dǎo)致的炎癥，難以達(dá)到理想預(yù)期的治療效果。以布地奈德為代表的糖皮質(zhì)激素可有效抑制炎癥反應(yīng)，既往常采用霧化吸入的方式用于治療支氣管哮喘、刺激性咳嗽、急性喉炎等疾病[5]?，F(xiàn)臨床有關(guān)PS 聯(lián)合布地奈德治療重癥RDS 早產(chǎn)兒的相關(guān)報(bào)道尚不多見(jiàn)，就此展開(kāi)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《實(shí)用新生兒學(xué)》[6]；②新生兒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，胸片證實(shí)為病情Ⅲ～Ⅳ級(jí)；③監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)；④胎齡為28～36 周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重遺傳代謝性疾病、先天畸形、神經(jīng)系統(tǒng)異常；②多胎妊娠；③伴有嚴(yán)重感染性疾??；④中途因其他原因退出治療；⑤出生時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難的癥狀；⑥產(chǎn)婦產(chǎn)前接受過(guò)糖皮質(zhì)激素治療。

本研究經(jīng)重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選取2016 年7 月—2019 年12 月重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院收治的168 例重癥RDS 早產(chǎn)兒為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組、研究組，每組84 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組給予吸氧、糾正低血糖、機(jī)械通氣、保溫、糾正酸堿平衡、吸痰和營(yíng)養(yǎng)支持等治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予PS（Chiesi Farmaceutici S.p.A.，生產(chǎn)批號(hào)：H20151202，規(guī)格3 mL:0.24 g）治療，100 mg/kg 氣管內(nèi)給藥，每8～12 小時(shí)給藥1 次，每次給藥時(shí)間控制在10 min 內(nèi)，最多給藥4 次。研究組則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合布地奈德（魯南貝特制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20160317，規(guī)格：每瓶含布地奈德20 mg，每瓶200 撳，每撳含布地奈德0.1 mg）治療，0.25 mg/kg 霧化吸入治療，每8～12 小時(shí)給藥1 次。兩組均治療72 h。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組治療72 h 后（治療后）臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。②于治療前后抽取患兒2 mL 橈動(dòng)脈血，參考武漢華美生物科技有限公司試劑盒說(shuō)明書(shū)（生產(chǎn)批號(hào)：20160217、20160124）進(jìn)行，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)炎癥因子指標(biāo)：白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。采用丹麥雷度公司生產(chǎn)的血?dú)夥治鰞x檢測(cè)氧合指數(shù)（OI）、動(dòng)脈二氧化碳分壓（Pa-CO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考《實(shí)用新生兒學(xué)》[6]，治療后發(fā)紺、進(jìn)行性呼吸困難、呻吟等臨床癥狀未見(jiàn)改善甚至加重為無(wú)效；治療后狀態(tài)較治療前安靜，上述臨床癥狀有所改善，呼吸仍稍有急促為有效；治療后患兒安靜，上述臨床癥狀消失，面色紅潤(rùn)為顯效。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

治療前，兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后兩組PaO2、OI 高于治療前，且研究組高于對(duì)照組（均P<0.05）；兩組PaCO2低于治療前，且研究組低于對(duì)照組（均P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組臨床療效比較

治療后研究組總有效率高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組炎癥因子水平比較

治療前兩組炎癥因子水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后兩組血清IL-6、TNF-α 水平低于治療前，且研究組低于對(duì)照組（均P<0.05）。見(jiàn)表4。

表2 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（）

表2 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（）

注：與本組治療前比較，#P <0.05。PaO2：動(dòng)脈血氧分壓；OI：氧合指數(shù)；PaCO2：動(dòng)脈二氧化碳分壓。1 mmHg=0.133 kPa

表3 兩組臨床療效比較[例（%）]

表4 兩組炎癥因子水平比較（pg/mL，）

表4 兩組炎癥因子水平比較（pg/mL，）

注：與本組治療前比較，#P <0.05。IL-6：白細(xì)胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

重癥RDS 好發(fā)于早產(chǎn)兒，且胎齡越小發(fā)病率越高，病情越危重。該病主要是由肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞分泌PS 過(guò)少，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸末肺泡發(fā)育不全，發(fā)生呼吸窘迫、低氧，甚至引起死亡[6-8]。早產(chǎn)兒由于肺泡細(xì)胞發(fā)育不成熟，PS 無(wú)法順利合成，進(jìn)而發(fā)病；此外，隨著“二孩”政策的開(kāi)放，高齡產(chǎn)婦不斷增加，不少產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)進(jìn)行分娩，致使胎兒在娩出過(guò)程中肺部未能得到有效擠壓，肺泡內(nèi)液體殘留增加，亦成為PS 無(wú)法合成的主要原因，故臨床重癥RDS 患兒亦并不少見(jiàn)[9-11]?，F(xiàn)臨床針對(duì)重癥RDS 的治療尚無(wú)統(tǒng)一方案，多以機(jī)械通氣和藥物進(jìn)行治療，藥物治療主要以補(bǔ)充外源性PS 為主，PS 具有增加肺泡順應(yīng)性、減少肺泡表面張力、防治肺泡發(fā)生萎陷等作用[12-13]。但單用PS 在糾正早產(chǎn)兒缺氧狀態(tài)時(shí)無(wú)法做到迅速起效，療效不太理想[14]。同時(shí)機(jī)械通氣也可增加支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患兒的影響較大，影響患兒預(yù)后。布地奈德具有作用迅速、使用劑量小、作用部位準(zhǔn)確的優(yōu)勢(shì)，可明顯減輕肺部水腫，抑制機(jī)體炎癥，近年來(lái)已逐漸應(yīng)用于RDS 的治療中[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，治療后研究組總有效率高于對(duì)照組（P<0.05），提示PS 聯(lián)合布地奈德治療重癥RDS 患兒，可進(jìn)一步提高治療效果。分析其原因，PS 的主要成分為特異性蛋白、磷脂酰膽堿，除了可擴(kuò)張肺泡外，還可刺激內(nèi)源性PS 分泌，從內(nèi)外促進(jìn)肺的發(fā)育[17]。布地奈德對(duì)全身代謝影響非常小，半衰期短，適用于早產(chǎn)兒治療，它可通過(guò)促進(jìn)PS 和肺抗氧化酶的生成，顯著改善肺功能。與PS 聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)揮協(xié)同作用，共同促進(jìn)治療效果的提升[18-19]。既往研究結(jié)果顯示[20-21]，炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致重癥RDS 患兒發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，表現(xiàn)為細(xì)胞因子大量釋放，觸發(fā)炎癥介質(zhì)的瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng)，促進(jìn)RDS 患兒的疾病進(jìn)展。IL-6、TNF-α 均是臨床常見(jiàn)的炎癥介質(zhì)，可反映機(jī)體炎癥嚴(yán)重程度，IL-6經(jīng)缺氧、內(nèi)毒素刺激后，可由肺泡巨噬細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等合成，損傷組織，使組織纖維化[19,22-24]。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組IL-6、TNF-α 水平低于對(duì)照組（均P<0.05），這可能與布地奈德的以下作用機(jī)制有關(guān)[25-27]：布地奈德能通過(guò)增加平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和溶酶體膜的穩(wěn)定性減少組織胺、IL-6 等炎癥因子的釋放。布地奈德與PS 聯(lián)合治療可以加速激素?cái)U(kuò)散溶解，提高其抗炎作用，減輕肺損傷。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組PaO2、OI 高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組（均P<0.05）。血?dú)夥治龀Ｓ糜诜从硻C(jī)體的呼吸功能以及代謝功能。布地奈德與PS 聯(lián)合治療后，可減輕肺毛細(xì)血管滲透壓，降低其通透性，提高肺的順應(yīng)性，萎陷肺泡逐漸充氣，通氣和換氣功能得以改善，引起OI、PaO2升高，PaCO2下降，緩解機(jī)體缺氧狀態(tài)，避免酸中毒現(xiàn)象的發(fā)生，糾正機(jī)體呼吸性酸中毒[28]。另外，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）?？梢?jiàn)PS 聯(lián)合布地奈德治療安全性較好。

綜上所述，PS 聯(lián)合布地奈德治療重癥RDS 早產(chǎn)兒，可有效降低炎癥因子水平，改善患兒血?dú)夥治?，安全有效?/p>