黃冬娣 高鈺琳 余淑儀 慕容少文 麥帶英

1.南方醫(yī)科大學護理學院，廣東廣州 510515；2.肇慶醫(yī)學高等?？茖W校，廣東肇慶 526020；3.廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東肇慶 526020

母乳喂養(yǎng)是公認的嬰兒最佳喂養(yǎng)方式，對嬰兒、母親、家庭以及社會均有顯著益處[1-2]。因此，世界衛(wèi)生組織（WHO）及各級政府都積力宣傳和推動母乳喂養(yǎng)，WHO 提出全球促進母嬰營養(yǎng)目標為：至2025 年6 個月純母乳喂養(yǎng)率至少達50%，且堅持母乳喂養(yǎng)24 個月以上。但是，國內(nèi)外母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀并不理想[3-4]，6 個月內(nèi)的嬰兒純母乳喂養(yǎng)率在中低收入國家僅37%，高收入國家純母乳喂養(yǎng)時間持續(xù)時間更短，與WHO 的標準仍有較大差距[5]。在多種母乳喂養(yǎng)影響因素中產(chǎn)科醫(yī)護人員對提高母乳喂養(yǎng)率發(fā)揮著重要的作用[6-7]。產(chǎn)科醫(yī)護人員從母乳喂養(yǎng)知識、技能、信念等方面給予孕產(chǎn)婦支持，從而影響孕產(chǎn)婦喂養(yǎng)方式的選擇[8]。然而，部分產(chǎn)科護醫(yī)護人員對母乳喂養(yǎng)相關知識認知不足、母乳喂養(yǎng)信任度較低、執(zhí)行依從性差以及缺乏統(tǒng)一的規(guī)范化標準及評價體系等，導致孕產(chǎn)婦不能夠從產(chǎn)科醫(yī)護人員那里獲得足夠的母乳喂養(yǎng)支持[9]。因此，本研究通過借鑒國外學者量表研究的經(jīng)驗，編制產(chǎn)科醫(yī)護人員母乳喂養(yǎng)知信行調(diào)查量表并進行信效度檢驗，以便針對性地為產(chǎn)科醫(yī)護人員母乳喂養(yǎng)培訓提供理論依據(jù)，以提高我國母乳喂養(yǎng)整體水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年5 月—8 月，廣東省5 所三級甲等、2 所二級甲醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)務人員430 名。納入標準：①在產(chǎn)科工作實際在崗時間滿1 年，目前仍在產(chǎn)科工作；②知情同意，且自愿參加本研究。排除標準：①休假人員；②進修、規(guī)培人員。

1.2 方法

1.2.1 構建初量表

①問卷的格式：以“知信行”為關鍵詞，在中國知網(wǎng)、萬方、維普等中文文獻數(shù)據(jù)庫進行檢索，參考最近1～5 年的知信行相關文獻格式。②問卷內(nèi)容：在各大中英文文獻數(shù)據(jù)庫進行檢索，如中國知網(wǎng)、萬方、維普及PubMed 等，檢索具有參考價值的資料及文獻，對產(chǎn)科醫(yī)護人員進行質(zhì)性訪談，參考母乳喂養(yǎng)國內(nèi)外專家共識及指南[10-12]，逐步形成產(chǎn)科護士母乳喂養(yǎng)知信行調(diào)查問卷條目。

1.2.2 專家咨詢

向來自產(chǎn)科護理、醫(yī)學教育等相關領域的專家發(fā)放兩輪函詢問卷，專家填寫基本情況、問卷內(nèi)容的熟悉程度以及對條目的重要性進行評價。對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析后，依據(jù)兩輪專家函詢所提出的意見對問卷條目進行修訂，最終形成量表初稿。本研究共邀請10 名專家參與咨詢，其中30～40 歲2 名，＞40～50 歲4 名，＞50 歲4 名；工作年限5～10 年3 名，＞10～20 年2 名，＞20 年5 名；中級2 名，副教授5 名，教授3 名；本科3 名，碩士6 名，博士1 名；臨床醫(yī)療2 名，臨床護理4 名，護理管理2 名，高校教師2 名。

1.2.3 量表預調(diào)查

采用方便抽樣的方法，選取廣東省某三甲醫(yī)院430 名產(chǎn)科醫(yī)護人員進行預調(diào)查。根據(jù)預調(diào)查結果，相對難以理解或有疑問的項目將進行修訂。

1.2.4 正式調(diào)查

采用線上線下問卷的形式進行調(diào)查，獲得知情同意后，要求調(diào)查對象在7～15 min 內(nèi)完成調(diào)查，共回收有效問卷430 份。將問卷進行隨機分組，第1 組210 例，第2 組220 例，并分別進行探索性和驗證性因子分析。

1.2.5 信效度檢驗

1.2.5.1 項目分析 ①項目區(qū)分度分析法：是指測試項目對被試心里特性的區(qū)分能力，具有良好區(qū)分度的項目，能將不同水平的被試區(qū)分開來[13]。篩選方法：計算量表總分，將量表從高分到低分進行排序，分數(shù)前27%設為高分組，后27%設為低分組。結合專業(yè)實際，刪除兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）的條目。②條目-總分相關分析法：分析各項目與量表總分的相關性，相關性越高，項目的代表性越好[14]。保留相關系數(shù)r ＞0.3 的條目，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

1.2.5.2 效度評價 ①內(nèi)容效度：用來測量量表條目對量表內(nèi)容的代表程度，專家函詢是主要評價方式[15]。內(nèi)容效度指數(shù)分為條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）和量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI），應分別不低于0.80、0.90，提示較好的內(nèi)容效度[16]。②結構效度：本研究采用探索性因子分析。計算KMO 抽樣適度測量值和Bartlett 球形檢驗值判斷是否合適做因子分析[17]。采用主成分分析法，分析各條目的因子載荷量，刪除因子載荷量＜0.4 的條目。

1.2.5.3 信度評價 ①內(nèi)部一致性信度：用Cronbach’s α系數(shù)表示，系數(shù)越高，則代表問卷的可靠性越高[18]。②分半信度：用來說明量表內(nèi)部各條目的相關系數(shù)，分半信度＞0.8 時，則該量表分半信度良好[19]。

1.3 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，采用AMOS 21.0 軟件進行驗證性因子分析。計量資料組間比較采用獨立樣本t 檢驗，Pearson 相關分析進行量表項目分析。采用內(nèi)部一致性Cronbach’s α 系數(shù)和折半系數(shù)檢驗問卷的可信度。內(nèi)容效度采用I-CVI 和SCVI 進行評價。結構效度采用探索性因子分析法進行檢驗。以P＜0.05 差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 形成量表初稿

根據(jù)知信行理論模式，在檢索大量國內(nèi)外相關文獻、指南，專家共識和通過與產(chǎn)科醫(yī)護人員的訪談基礎上自行設計調(diào)查問卷初稿。通過上述方法步驟，確定39 個條目。

2.2 專家咨詢

本研究接受函詢的專家結構合理，各專業(yè)領域分布均勻，兩輪函詢問卷回收率分別為90%、100%。經(jīng)過兩輪專家咨詢，刪除初量表有重復概念及重要性低的4 個條目：“你了解產(chǎn)婦正確的喂奶姿勢及嬰兒正確的含接姿勢嗎？”“你了解促進母乳喂養(yǎng)成功的十條措施內(nèi)容嗎？”“您了解國內(nèi)外母乳喂養(yǎng)的相關政策嗎？”“您認為嬰兒6 個月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)和繼續(xù)母乳喂養(yǎng)到2 歲或以上有必要嗎？”修改2 個條目：“你了解嬰兒母乳喂養(yǎng)充足的判斷方法嗎？”為“你了解母乳喂養(yǎng)有效性的評估方法嗎？”“我能夠做到母乳喂養(yǎng)的新生兒不使用過奶瓶、奶嘴或安慰奶嘴”為“我能夠做到母乳喂養(yǎng)的新生兒不使用過奶瓶、奶嘴或安慰奶嘴，除非有醫(yī)學指針”。最終形成35 個條目的量表，知識分量表14 個條目，態(tài)度分量表10 個條目，行為分量表11 個條目。

2.3 預調(diào)查

經(jīng)過預調(diào)查，2 個條目進行修改，即第8 條目“皮膚”改為“肌膚”，14 條目“上班”改為“返崗”。最終量表包括35 個條目，其中知識、態(tài)度、行為維度各14、10、11 個條目。采用Likert 5 級評分法，從“非常不了解”到“非常了解”“非常不贊同”到“非常贊同”“從不”到“總是”各分為5 個等級，分別為1～5 分，總分為35～175 分。

2.4 條目分析

根據(jù)統(tǒng)計結果，各條目臨界值是9.920～25.563，均P＜0.01，無刪除條目。各條目與總量表相關系數(shù)為0.639～0.862，均P＜0.01，提示量表各條目與總量表具有良好的相關性。最終保留35 個條目進一步檢驗。見表1。

2.5 結構效度

2.5.1 探索性因子分析

經(jīng)檢驗KMO 值為0.954，Bartlett 球形檢驗的近似χ2分布為7826.545，自由度為595，P＜0.001，數(shù)據(jù)適合進行因子分析。結果顯示，35 個條目的因素載荷值均＞0.4，3 個因子的方差累積貢獻率為70.574。因子1歸屬知識維度，支配1～14 條目；因子2 歸屬信念維度，支配15～24 條目；因子3 歸屬行為維度，支配25～35 條目。見表2。

2.5.2 驗證性因子分析

根據(jù)探索性因子分析的結果，使用第2 組數(shù)據(jù)對量表模型進行檢驗。結果顯示，各擬合指標均達到標準值，提示該模型匹配程度較好。見表3。

2.6 內(nèi)容效度

運用S-CVI 和I-CVI 評價量表內(nèi)容效度，最終量表的S-CVI 為0.95，I-CVI 為0.80～1.00。

2.7 問卷信度

該量表的總Cronbach’s α 系數(shù)為0.978，各維度Cronbach’s α 系數(shù)分別為0.972、0.946、0.944?？偭勘砑案骶S度折半系數(shù)分別為0.915、0.954、0.884、0.906。

表1 項目分析結果（n=210）

3 討論

3.1 產(chǎn)科醫(yī)護人員知信行現(xiàn)況調(diào)查量表的應用價值

產(chǎn)科醫(yī)護人員對母乳喂養(yǎng)進行科學規(guī)范的指導對母乳喂養(yǎng)率的提高具有積極的促進作用，產(chǎn)科醫(yī)護人員作為指導產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)最直接的負責人，其母乳喂養(yǎng)知識掌握程度、態(tài)度觀念以及行為實踐直接影響了孕產(chǎn)婦在遇到母乳喂養(yǎng)問題時對喂養(yǎng)方式的抉擇[20-22]。知信行理論模式將健康行為的改變分為獲取知識、轉(zhuǎn)變信念和改變行為3 個連續(xù)的過程[23]。知信行理論認為：母乳喂養(yǎng)知識是形成母乳喂養(yǎng)信念的基礎。正確的母乳喂養(yǎng)信念是改變母乳喂養(yǎng)行為的動力。只有母乳喂養(yǎng)知識積累到一定程度，才能認識到其重要性，才可能逐步轉(zhuǎn)變母乳喂養(yǎng)指導信念，最終改善母乳喂養(yǎng)指導行為，進而為產(chǎn)婦提供科學的母乳喂養(yǎng)指導方案。然而，產(chǎn)科醫(yī)護人員對母乳喂養(yǎng)的認知、態(tài)度和實踐狀況缺乏客觀而科學的評價標準。因此，借鑒國內(nèi)外相關研究，以知信行模式為切入點，編制符合國內(nèi)臨床實際情況的產(chǎn)科醫(yī)護人員對母乳喂養(yǎng)的知信行的評價量表，將為產(chǎn)科醫(yī)護人員進行母乳喂養(yǎng)相關知識的理論和實踐培訓提供依據(jù)，在提高我國母乳喂養(yǎng)整體水平的管理中也將具有重要意義。

表3 探索性因子分析結果（n=210）

表4 驗證性因子分析擬合結果（n=220）

3.2 量表的編制和條目的篩選過程及方法嚴謹

產(chǎn)科醫(yī)務人員知信行調(diào)查量表基于知信行理論，將量表包括知識、態(tài)度和行為3 個維度[24]。然后根據(jù)所查閱到的國內(nèi)外相關文獻、指南以及質(zhì)性訪談，在相關專家的指導下構建各個維度下的條目。同時遵循問卷編制適合性、有效性和可行性等原則[25]，以保證量表編制框架的合理性。遴選相關專家針對問卷條目的設置及重要性進行評價，并依據(jù)專家函詢所提出的意見、建議，對問卷條目進行修正，使問卷內(nèi)容有效可行。經(jīng)專家咨詢后，形成了含35 個條目的初始量表。同時，初始量表形成后，請產(chǎn)科醫(yī)務人員進行預調(diào)查，并根據(jù)自身的實際情況，提出對量表的修改意見，使量表更具有針對性。隨后，通過項目分析等統(tǒng)計學方法進行條目篩選，最終形成了包含知識、態(tài)度、行為3 個維度，共35 個條目的量表。其中知識維度14 條，態(tài)度維度10 條，行為維度11 條。

3.3 量表的信效度較好

信度是用來評價量表的一致性、穩(wěn)定性[26-27]。本調(diào)查使用了一致性信度和分半信度。本量表總Cronbach’s α 系數(shù)為0.978，知識、態(tài)度、行為各維度Cronbach’s α 系數(shù)分別為0.972、0.946、0.944，均大于0.7，提示量表的各條目的關聯(lián)性和同質(zhì)性較好[28]。總量表及各維度分半系數(shù)分別為0.915、0.954、0.884、0.906，分半信度良好。

本調(diào)查量表的S-CVI 為0.95，I-CVI 為0.80～1.00，提示量表的內(nèi)容效度較好[16]。本調(diào)查結構效度使用探索性因子分析和驗證性因子分析。探索性因子分析是用來找出多元觀察變量的本質(zhì)結構，并進行處理降維的方法。因子分析結果顯示，35 項條目的因子載荷值均>0.4，3 個因子的方差累積貢獻率為70.574%，提示該量表具有良好的結構效度。驗證性因子分析是用于測量因子與測量項的對應關系是否與研究者預測保持一致的研究方法[24]。驗證性因子分析結果顯示，模型指標均達到標準值，知信行量表數(shù)據(jù)與理論模型適配良好。

綜上所述，本調(diào)查編制的產(chǎn)科醫(yī)護人員母乳喂養(yǎng)知信行調(diào)查量表具有較好的信效度?？捎糜谠u估產(chǎn)科醫(yī)護人員對母乳喂養(yǎng)的認知和執(zhí)行力水平，為提高產(chǎn)科護士母乳喂養(yǎng)指導水平提供理論依據(jù)。本研究遴選專家及樣本來源多為廣東省，地域選擇較局限，還需要擴大調(diào)查范圍對量表進行進一步驗證，同時調(diào)查工具的發(fā)展是一個動態(tài)的改進過程，量表條目相關內(nèi)容有待進一步完善。