任晉可 賈兆鋒 胡新佳

廣東省深圳市人民醫(yī)院 暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，廣東深圳 518020

鎖骨骨折是兒童常見的骨折之一，占所有兒童骨折的10%～15%，其中90%以上發(fā)生于鎖骨中段[1-3]。對于無移位的鎖骨中段骨折，目前一致的觀點是采取保守治療，而對于移位的鎖骨中段骨折治療，骨科界存在爭論。21 世紀以前，除開放性骨折、合并血管神經(jīng)損傷或多發(fā)傷等情況外，大多數(shù)的鎖骨骨折采用保守治療。近年來，隨著家長對外觀、功能恢復(fù)時間及護理等要求增高及手術(shù)技術(shù)的不斷進步，手術(shù)治療有逐年增多趨勢，保守治療與手術(shù)治療孰優(yōu)孰劣存在爭議[2-6]。兒童鎖骨骨折的手術(shù)治療方式多樣，鈦制彈性髓內(nèi)釘（TEN）具有微創(chuàng)、固定效果確切的優(yōu)點，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于兒童長骨骨折的治療，但是，目前國內(nèi)外尚無其與保守治療的比較研究，故本研究開展了關(guān)于這兩種治療方式的比較研究，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年3 月—2019 年7 月，廣東省深圳市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）骨關(guān)節(jié)科治療的47 例鎖骨中段骨折大齡患兒，根據(jù)治療方式不同分為兩組，其中手術(shù)組21 例，保守組26 例。鎖骨正位X 線片檢查提示鎖骨中段移位骨折，其中手術(shù)組橫形骨折10 例、短斜形骨折11 例，保守組橫形骨折11 例、短斜形骨折15 例。納入標準：①鎖骨中段移位骨折患兒；②年齡9～14 歲（因女性在9 歲時鎖骨長度達到成年時的80%，故納入了9 歲女童）；③新鮮損傷（治療距受傷時間≤2 周）。排除標準：①開放性骨折；②粉碎性骨折；③患側(cè)肢體合并神經(jīng)、血管損傷；④患側(cè)肩關(guān)節(jié)既往存在功能障礙；⑤存在精神障礙。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。兩組年齡、性別及受傷側(cè)別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 手術(shù)組 采用復(fù)合全麻，患兒取平臥位，患側(cè)肩胛下墊高使肩部充分伸展，術(shù)野常規(guī)消毒，鋪巾。以鎖骨骨折端為中心沿皮紋方向作1.5～2.0 cm 小切口，逐層打開暴露骨折端，清理骨折端血凝塊及嵌入軟組織，使用復(fù)位鉗將骨折端復(fù)位并維持。于胸鎖關(guān)節(jié)外1～2 cm 處沿皮紋方向作0.5 cm 小切口至鎖骨骨質(zhì)，垂直于骨皮質(zhì)插入開孔骨錐，慢慢旋轉(zhuǎn)骨錐刺入骨皮質(zhì)，進入方向由前內(nèi)向后外30°～45°角，開口后選用2.0 mm 直徑TEN（瑞士辛迪思公司），將其安裝于插入器后從開口處插入髓腔，一邊旋轉(zhuǎn)一邊插入，根據(jù)鎖骨弧度及髓腔阻力情況調(diào)整TEN 頂端方向，使其通過骨折端，最終達到鎖骨肩峰端髓腔。C 臂X 光機透視確認TEN 頂端位置滿意，稍折彎并剪斷TEN，殘留5～10 mm，包埋于軟組織內(nèi)，縫合關(guān)閉切口。

1.2.1.2 保守組 行手法復(fù)位后予橫“8”字繃帶固定，治療后嚴密觀察雙上肢血液循環(huán)及感覺運動功能，檢查繃帶松緊度，及時調(diào)整。固定時長4～6 周。

1.2.2 康復(fù)

手術(shù)組術(shù)后常規(guī)止痛對癥治療，患肢予肩肘吊帶懸吊1 周。術(shù)后第2 天開始在醫(yī)師指導(dǎo)下循序漸進行患側(cè)肩關(guān)節(jié)主被動功能鍛煉。保守組拆除“8”字繃帶后開始在醫(yī)師指導(dǎo)下循序漸進行患側(cè)肩關(guān)節(jié)主被動功能鍛煉。

1.2.3 隨訪及療效評估

門診定期隨訪，復(fù)查X 線片，評估骨折移位及愈合情況，手術(shù)組骨折愈合后手術(shù)取出TEN，治療前及治療后1、2、3、6、12 個月行患側(cè)肩關(guān)節(jié)視覺模擬評分法（VAS）及Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分[7]，評估患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛程度及功能。Constant-Murley 評分系統(tǒng)是最常用的肩關(guān)節(jié)功能評定系統(tǒng)之一，由疼痛、日常生活活動水平、肩關(guān)節(jié)主動活動范圍、肌力4 個維度的評分組成，總計100 分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；治療前后各時間點間評分比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后并發(fā)癥及骨折愈合率比較

手術(shù)組術(shù)后鎖骨骨折均達到解剖復(fù)位，未發(fā)生切口感染、血管損傷、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。定期復(fù)查X線片見骨折均達到骨性愈合，未出現(xiàn)骨折復(fù)位丟失、內(nèi)固定物移位。典型病例見圖1。保守組定期復(fù)查X線片見骨折均達到骨性愈合，未出現(xiàn)上肢神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。

圖1 TEN 治療1 例14 歲左鎖骨中段移位骨折患兒影像學(xué)及手術(shù)資料

2.2 兩組治療前后各時間點VAS 比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組VAS 組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），提示兩組疼痛緩解顯著，且隨著時間延長，疼痛緩解程度加大。進一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組治療后VAS 低于治療前，治療后每個時間點VAS 均低于前一時間點，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；組間比較：手術(shù)組治療后1、2 個月，VAS 低于保守組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），治療后3、6、12 個月，兩組VAS 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后各時間點Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），提示兩組肩關(guān)節(jié)功能改善顯著，且隨著時間延長，功能改善程度加大。進一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組治療后Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較：手術(shù)組治療后1、2、3 個月，Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分高于保守組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），治療后6、12 個月，兩組Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

鎖骨骨折是較常見的兒童肩部骨折，鎖骨中段在冠狀面上由凸變凹，在橫斷面上由圓柱形變?yōu)楸馄叫?，因此大多?shù)鎖骨骨折好發(fā)于中段。多由間接暴力引起，因周圍肌肉牽拉及重力作用常發(fā)生移位。

1960 年，Neer 統(tǒng)計了2235 例經(jīng)保守治療的鎖骨中段骨折患者，發(fā)現(xiàn)不愈合率僅0.13%；Rowe 隨后在1968 年報道了566 例鎖骨骨折經(jīng)保守治療后不愈合率僅為0.8%，這兩項研究結(jié)果使得保守治療成為了治療鎖骨中段骨折的推薦方法[4]。然而在2007 年，加拿大創(chuàng)傷骨科學(xué)會進行了一項多中心、隨機、前瞻性研究，納入132 例成年鎖骨中段患者，以切開復(fù)位接骨板螺釘內(nèi)固定同懸吊制動保守治療比較，結(jié)果表明手術(shù)組功能預(yù)后優(yōu)于保守組，且骨折不愈合和畸形愈合率低于保守組[8]。有研究表明鎖骨骨折畸形愈合短縮1 cm 以上，將對肩關(guān)節(jié)功能造成明顯影響[9]。這段時期的其他一些研究顯示出類似的結(jié)論，即對于移位的鎖骨中段骨折，手術(shù)治療優(yōu)于保守治療[10-13]。這些結(jié)論同時開始影響兒童鎖骨骨折的治療，且隨著家長對外觀、功能恢復(fù)時間及護理等要求增高，兒童及青少年鎖骨骨折手術(shù)比例逐年增高。Yang 等[14]使用Pearl Driver 數(shù)據(jù)庫證實了這一趨勢，發(fā)現(xiàn)從2007 年—2011 年，接受手術(shù)治療的兒童及青少年鎖骨骨折數(shù)量顯著增加。鎖骨生長的研究發(fā)現(xiàn)，男性在12 歲時鎖骨長度達到成年時的80%，而女性在9 歲時即達到成年時的80%，大齡兒童鎖骨骨折后的重塑能力低，一些研究表明部分大齡兒童對非手術(shù)治療感到疼痛和不滿意[15-17]。Smekal 等[18]建議對存在明顯移位和短縮的兒童鎖骨中段骨折選擇手術(shù)治療。手術(shù)與保守治療大齡兒童鎖骨中段移位骨折孰優(yōu)孰劣目前仍存在爭議[2-6]。

表2 兩組治療前后各時間點VAS 比較（分，）

表2 兩組治療前后各時間點VAS 比較（分，）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05，與本組治療后1 個月比較，△P ＜0.05；與本組治療后2 個月比較，▲P ＜0.05；與本組治療后3 個月比較，▽P ＜0.05；與本組治療后6 個月比較，▼P ＜0.05；與保守組同時間點比較，#P ＜0.05。VAS：視覺模擬評分

表3 兩組治療前后各時間點Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分比較（分，）

表3 兩組治療前后各時間點Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分比較（分，）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與保守組同時間點比較，#P ＜0.05

手術(shù)固定鎖骨中段骨折的常用材料有克氏針、接骨板螺釘系統(tǒng)與TEN?？耸厢樄潭▌?chuàng)傷小、費用低，但術(shù)后容易出現(xiàn)克氏針松動、移位甚至斷裂[19]，使固定失效，其尾端置于皮膚外增加護理負擔(dān)，且易感染[20]。接骨板螺釘固定能達到堅強固定，允許早期功能鍛煉，常用于成人鎖骨骨折，但切口大，需廣泛剝離骨膜，創(chuàng)傷較大，術(shù)后遺留較明顯切口瘢痕，且易引起內(nèi)植物激惹等不適[21-22]。TEN 能夠?qū)崿F(xiàn)微創(chuàng)操作，在髓腔內(nèi)形成3 個支撐點，提供4 項生物力學(xué)穩(wěn)定性，抗彎曲穩(wěn)定性、軸向穩(wěn)定性、橫向穩(wěn)定性及抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，從而獲得理想的治療效果，目前廣泛用于兒童長骨骨折的治療[23-26]。TEN 治療大齡兒童鎖骨中段移位骨折，與保守治療比較孰優(yōu)孰劣，目前缺乏相關(guān)研究。

本研究采用小切口輔助復(fù)位、順行插針的方式治療鎖骨中段移位骨折。手術(shù)操作方面，本研究曾嘗試使用2 把巾鉗分別經(jīng)皮鉗夾近遠骨折端，在C 臂X光機透視下進行閉合復(fù)位，但操作難度較大，耗費時間較長，且需暴露較長時間射線，遂行小切口輔助復(fù)位，不需廣泛剝離骨膜，有效減少手術(shù)時間及射線暴露，對外觀影響也較小。本研究選用2.0 mm 直徑的TEN，因1.5 mm 直徑的TEN 強韌度不足，難以通過髓腔，而2.5 mm 的TEN 直徑過大，也難以通過狹小的鎖骨髓腔。兒童鎖骨髓腔狹窄，且形態(tài)不規(guī)則，存在彎曲弧度，TEN 尖端彎曲使得術(shù)中能夠通過調(diào)整尖端的方向而通過髓腔完成固定。有報道TEN 固定術(shù)后出現(xiàn)皮膚激惹，與TEN 尾端留置過長有關(guān)，術(shù)中盡量留置較短尾端，并將其折彎后包埋于軟組織，可有效避免術(shù)后出現(xiàn)皮膚激惹[16]。

本研究中的21 例TEN 治療患兒術(shù)后均未出現(xiàn)骨折并發(fā)癥，達到骨性愈合，與保守治療比較，均能達到良好的預(yù)后，且具有疼痛緩解及功能改善更快的優(yōu)點，尤其適用于需早期恢復(fù)功能及活動量較大患兒。本研究存在不足及局限性，病例數(shù)有限，且為回顧性研究，有待進一步深入研究。