彭玉珠，趙聰，尹泓，易明亮

(1.川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000；2.成都市第五人民醫(yī)院，四川 成都 611130；3.川北醫(yī)學(xué)院附屬成都市第五人民醫(yī)院，四川 成都 611130)

0 引言

目前肥胖人群日益增多，而肥胖患者又是困難氣道發(fā)生的高危人群，同時(shí)在臨床實(shí)踐中，由于肥胖患者可能存在頸部短粗，頸前部軟組織肥厚，氣管觸診不清，環(huán)甲膜定位困難等因素使得肥胖患者的清醒插管變得異常困難。目前清醒狀態(tài)下的纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管。仍被認(rèn)為是困難氣道最適宜安全的麻醉方案，由于清醒插管過(guò)程中的刺激會(huì)引起患者極度不適，甚至無(wú)法配合操作，同時(shí)插管刺激會(huì)引起心血管反應(yīng)，嚴(yán)重者可致心臟驟停，為此傳統(tǒng)清醒狀態(tài)下的氣管插管中為減少刺激，予以環(huán)甲膜穿刺聯(lián)合口腔表面麻醉被證實(shí)對(duì)于清醒氣管插管減少刺激是安全有效的，但對(duì)于肥胖患者而言，成功率及有效率嚴(yán)重下降。超聲技術(shù)由于其無(wú)創(chuàng)可視等特點(diǎn)廣泛應(yīng)用于麻醉實(shí)踐中，有研究表明環(huán)甲膜穿刺及喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合使用可成功用于清醒纖維支氣管鏡氣管插管[1,2]，但對(duì)于肥胖患者的臨床應(yīng)用還未見(jiàn)報(bào)道。本研究擬評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯及環(huán)甲膜穿刺的聯(lián)合使用在肥胖患者清醒纖支鏡氣管插管中的應(yīng)用，為清醒氣管插管及肥胖患者麻醉提供多樣化選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)此研究無(wú)異議并同意參加該實(shí)驗(yàn)同時(shí)簽署知情同意書(shū)。選擇擇期全麻下手術(shù)患者40 例，性別不限，年齡18～63 歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)228 kg/m2，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，伴有頭頸部活動(dòng)受限或Mallampati 分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除指標(biāo)：嚴(yán)重高血壓、冠心病、局麻藥過(guò)敏的患者，患者拒絕參與實(shí)驗(yàn)。采用電腦隨機(jī)數(shù)字表法分2 組(n=20):可視組(S 組)和對(duì)照組(C 組)。

表1 兩組患者一般資料各指標(biāo)比較(n=20)

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR 比較(n=20)

表3 兩組患者氣管插管耐受性評(píng)分及不良反應(yīng)比較(n=20)

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲8h?；颊呷胧液箝_(kāi)放一條外周靜脈通路，在超聲引導(dǎo)局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、HR 和Sp02。經(jīng)靜脈泵注右美托咪定0.4μg/kg 15 min。對(duì)照組(C 組)通過(guò)喉麻管經(jīng)口向舌根部及咽喉部噴灑2%利多卡因2 mL，5 min 后重復(fù)1 次，第2 次噴灑利多卡因5 min 后行手法觸診定位下環(huán)甲膜穿刺，確定環(huán)甲膜位置，穿刺針穿過(guò)環(huán)甲膜經(jīng)抽吸有氣證實(shí)在氣管內(nèi)后，注入2%利多卡因2 mL。超聲組(U 組)使用索諾生超聲機(jī)，6～12 MHz 線陣探頭掃描患者甲狀軟骨和舌骨之間的甲狀舌骨膜，于甲狀舌骨膜外側(cè)探及喉上動(dòng)脈，在喉上動(dòng)脈附近探查喉上神經(jīng)內(nèi)支，局部消毒后短軸平面內(nèi)顯影針尖，針尖位置位于神經(jīng)周圍，回抽無(wú)血后注射2%利多卡因2mL,對(duì)側(cè)阻滯方案相同。隨后將探頭長(zhǎng)軸平行放置甲狀軟骨表面，超聲呈現(xiàn)山峰樣結(jié)構(gòu)，探頭移向遠(yuǎn)端至甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間，見(jiàn)高亮的回聲為環(huán)甲膜，其后方為偽影征象，穿刺針穿過(guò)環(huán)甲膜回抽有氣后注入2%利多卡因2 mL。穿刺完成后5min 行纖支鏡引導(dǎo)下清醒氣管插管，兩組患者行纖支鏡引導(dǎo)下氣管插管操作者均為同一高年資麻醉醫(yī)師，插管成功后退出纖支鏡，隨后通過(guò)監(jiān)測(cè)PetCO2、聽(tīng)診肺部呼吸音確定導(dǎo)管位置正確，膠布固定導(dǎo)管。氣管插管后靜脈注射咪達(dá)唑侖2mg、舒芬太尼0.3μg/kg、異丙酚2mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1mg/kg， 設(shè)置機(jī)械通氣模式為容量控制模式，潮氣量6～8 mL/kg，頻率10～12 次/min，吸呼比1:2,常規(guī)輸注異丙酚4～8 mg/kg-1·min-1，維庫(kù)溴銨0.04～0.06mg/ kg-1·min-1,間斷推注舒芬太尼維持麻醉。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

記錄兩組病患入室后5 min(T0)，氣管導(dǎo)管探及咽喉(T1)，可視纖維支氣管鏡經(jīng)過(guò)聲門(T2)，氣管導(dǎo)管插入氣管(T3)各時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)以及評(píng)估在插管時(shí)及插管后患者對(duì)氣管插管的反應(yīng)及耐受，記錄患者術(shù)后出現(xiàn)咽喉部不良反應(yīng)的情況。評(píng)價(jià)氣管插管時(shí)及氣管插管后患者對(duì)氣管插管的反應(yīng)，(插管時(shí)耐受性評(píng)分：氣管插管時(shí)無(wú)不適為4 分；輕微不適，皺眉為3 分；嚴(yán)重皺眉或口頭抗議為2 分；手和頭有反抗行為為1 分；氣管插管后即刻耐受性評(píng)分：合作為3 分；煩躁不安或輕度反抗為2分；嚴(yán)重反抗或全身麻醉必須立即進(jìn)行為1分)。術(shù)后24h 隨訪，記錄患者咽喉部并發(fā)癥(聲嘶及咽喉疼痛不適)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料各指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，

見(jiàn)表1。

2.2 與傳統(tǒng)組同時(shí)點(diǎn)比較，超聲組T1～T3 時(shí)點(diǎn)MAP、HR 均

降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P＜0.05)。與T0 時(shí)比較，傳統(tǒng)組T1～T3時(shí)點(diǎn)MAP 及HR 均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；與T0時(shí)比較，超聲組T1～T3 時(shí)點(diǎn)MAP 與HR 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見(jiàn)表2。

2.3 與傳統(tǒng)組比較，超聲組氣管插管時(shí)耐受性及氣管插管

后即刻耐受性較好，評(píng)分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與對(duì)照組比較，超聲組發(fā)生咽喉部并發(fā)癥情況較少，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)；兩組均未發(fā)生聲音嘶啞，見(jiàn)表3。

3 討論

根據(jù)目前我國(guó)肥胖指南，以BMI328kg/m2定義為肥胖[3]。減重手術(shù)目前已成為我院的特色手術(shù)，患者來(lái)源廣，病員豐富，同時(shí)減重手術(shù)的麻醉也帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)，肥胖患者是困難氣管的高發(fā)人群，同時(shí)肥胖患者術(shù)后更易發(fā)生呼吸道相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)在麻醉誘導(dǎo)期間極易發(fā)生缺氧及意外困難氣道等可能，所以采用清醒氣管插管不失為一種方法。目前清醒狀態(tài)下的纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管仍被認(rèn)為是困難氣道最適宜安全的麻醉方案[4]，然而清醒氣管插管會(huì)導(dǎo)致一系列不良反應(yīng)，如血壓升高、心率加快、嚴(yán)重者可引起心律失常甚至心臟驟停等，因此完善的表面麻醉非常重要[5]。利多卡因口腔局部噴灑聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺是傳統(tǒng)的清醒氣管插管的麻醉方式，但對(duì)于肥胖患者可能存在頸短、頸前部組織肥厚，解剖定位環(huán)甲膜穿刺等困難。有研究表明非肥胖男性患者的環(huán)甲膜傳統(tǒng)觸診定位成功率為72%，而肥胖男性成功率下降為39%；肥胖女性的環(huán)甲膜傳統(tǒng)觸診定位成功率為24%-35%[6,7]。因此，通過(guò)超聲可視化技術(shù)引導(dǎo)神經(jīng)阻滯和環(huán)甲膜穿刺麻醉對(duì)于肥胖患者可能是一種選擇。

會(huì)厭谷、會(huì)厭、聲門后部的聲門裂的上、下方及口咽、小部分喉咽及杓狀軟骨前面等處的黏膜可因喉上神經(jīng)內(nèi)支阻滯從而產(chǎn)生麻醉效果[8]。有研究表明，喉上神經(jīng)內(nèi)支阻滯在減少氣管插管和喉罩通氣中的應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后咽喉痛有明顯優(yōu)勢(shì)[9]。

隨著可視化麻醉技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯可定位準(zhǔn)確，減少局麻藥的使用量，減少穿刺出血等其他穿刺并發(fā)癥。本研究采用超聲引導(dǎo)下穿刺定位，依據(jù)喉上神經(jīng)內(nèi)支伴隨喉上動(dòng)脈共同穿過(guò)甲狀舌骨膜的解剖基礎(chǔ)，在甲狀舌骨膜外側(cè)處喉上動(dòng)脈周圍尋及喉上神經(jīng)內(nèi)支，明確入路，避免損傷血管和氣道。研究結(jié)果表明，與超聲組比較，傳統(tǒng)組在纖維支氣管鏡進(jìn)入咽喉、聲門、氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管時(shí)的MAP、HR 均明顯增高(P＜0.05)，且傳統(tǒng)組插管時(shí)MAP 及HR 均較入室時(shí)基礎(chǔ)值明顯升高(P＜0.05)?？梢暯M在插管過(guò)程的各個(gè)時(shí)間點(diǎn)與入室后5分鐘時(shí)的基礎(chǔ)值比較無(wú)明顯差異。在超聲可視下阻滯喉上神經(jīng)，能有效阻滯聲門以上咽部和環(huán)甲肌的感覺(jué)，抑制咽喉部反射，減輕了氣管插管過(guò)程中的反應(yīng)及循環(huán)波動(dòng)。本研究證明可視組患者插管過(guò)程中的即刻耐受性明顯高于對(duì)照組。喉上神經(jīng)內(nèi)支支配喉以上口咽部大部分黏膜感覺(jué)，且含交感干頸上神經(jīng)節(jié)的分支，阻滯后不僅可以阻斷傷害性刺激，還可產(chǎn)生交感神經(jīng)阻滯，使咽喉部血管擴(kuò)張，水腫減輕，同時(shí)由于可視化技術(shù)的應(yīng)用，我們能更加精準(zhǔn)定位神經(jīng)位置，避免發(fā)生局麻藥中毒或阻滯范圍過(guò)大。有研究表明，超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯可明顯減輕全麻喉罩置入后咽痛的發(fā)生[10]。本研究結(jié)果表明，超聲組咽喉疼痛不良反應(yīng)發(fā)生情況也明顯少于傳統(tǒng)組(P＜0.05)。同時(shí)本研究表明：與T0 時(shí)比較，傳統(tǒng)組T1～T3 時(shí)點(diǎn)MAP 及HR 均升高，但由于T1 時(shí)刻為氣管導(dǎo)管進(jìn)入咽喉部時(shí)，依據(jù)既往文獻(xiàn)研究[11]，傳統(tǒng)咽喉噴霧表面麻醉起作用可抑制應(yīng)激反射，但本研究可見(jiàn)傳統(tǒng)組T1 血流動(dòng)力學(xué)改變有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)合本研究特點(diǎn)，我們考慮是否因本研究人員均為肥胖人員存在一定特異性，所以出現(xiàn)上述結(jié)果，經(jīng)相關(guān)查閱，未見(jiàn)相關(guān)研究，后期可考慮關(guān)注肥胖患者單純表面麻醉下是否存在血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)等情況。

綜上，超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯及環(huán)甲膜穿刺的聯(lián)合應(yīng)用可有效用于肥胖患者清醒纖 維支氣管鏡氣管插管，減輕氣管插管刺激對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，提高患者插管耐受性，減少咽喉疼痛不良反應(yīng)。