楊歡歡，李秀華

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000)

0 引言

心力衰竭 (HF) 指心臟在結(jié)構(gòu)或功能方面的發(fā)生異常，導(dǎo)致心室收縮功能或舒張功能損傷進(jìn)而引起一系列病理生理變化的臨床綜合征。肺動脈高壓(pulmonary hypertension/PH)是心力衰竭血流動力學(xué)演變過程的一種表現(xiàn)，伴有持續(xù)或減少的射血分?jǐn)?shù)，導(dǎo)致充血、癥狀惡化、運(yùn)動受限和不良結(jié)局[1]。引起肺動脈高壓的病因有很多，其中以左心疾病最為常見，一切左心疾病引起收縮性或者舒張性心力衰竭，都有可能導(dǎo)致肺動脈高壓，比如冠心病、心肌病、瓣膜病等[2]。在左心疾病患者中約有50%患有肺動脈高壓[2-3]。白細(xì)胞介素6(IL-6)作為公認(rèn)的炎癥因子，在很多炎癥相關(guān)性疾病中發(fā)揮重要作用。缺血修飾白蛋白(IMA)與許多氧化應(yīng)激性疾病相關(guān)。氧化應(yīng)激與炎癥之間相互作用在肺血管重塑的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用，從而導(dǎo)致肺動脈壓力的升高[4]。但很少有炎癥因子、氧化應(yīng)激關(guān)于左心疾病相關(guān)肺動脈高壓的研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集

收集2018 年04 月至2019 年04 月我院老年病及心內(nèi)科確診的左心衰患者89 例，其中男性52 例，女性47 例，年齡22-94歲，病因包括冠心病、心臟瓣膜病、擴(kuò)張性心肌病、高血壓性心臟病，所有患者均自愿的原則參加本研究。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)2018 年中國心力衰竭指南中的標(biāo)準(zhǔn)診斷的心力衰竭患者[5]。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除肝腎功能嚴(yán)重受損、重度營養(yǎng)不良、腫瘤及血液系統(tǒng)疾病、急性心肌梗死需要溶栓或者PCI 術(shù)、感染性疾病、結(jié)締組織相關(guān)疾病、不能配合實驗的患者。

1.3 分組

將患者依據(jù)肺動脈收縮壓的數(shù)值進(jìn)行分組：A 組即PH 正常組(n=36 PASP＜50)、B 組即PH 輕度升高(n=3350 ≤PASP ≤65)、C 組即PH 中重度升高(n=20 PASP ＞65)。

2 指標(biāo)測定

所有入院患者，均常規(guī)完善心電圖、胸部X-ray、血常規(guī)、肝腎功能、N-proBNP等。通過心臟超聲，測定射血分?jǐn)?shù)、左房內(nèi)徑、右室內(nèi)徑、PASP 水平。統(tǒng)計所有患者的年齡、性別、肝腎功能、NT-proBNP 心臟超聲參數(shù)等與本實驗相關(guān)的信息及數(shù)據(jù)。

3 研究方法

次日清晨抽取空腹靜脈血6mL，加入肝素抗凝混10-20min后，然后離心(2000 轉(zhuǎn)/分)20min，仔細(xì)收取上清液，分別吸取上層血清放于EP 管內(nèi)，在-80℃冰箱保存；ELISA 法測得IL-6和IMA 的濃度。

4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理。所有統(tǒng)計指標(biāo)均進(jìn)行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，符合正態(tài)分布、方差齊，采用參數(shù)檢驗；不服從正態(tài)分布用中位數(shù)(M1，M3)表示，比較采用非參數(shù)檢驗；用率表示計數(shù)資料，比較采用卡方檢驗；相關(guān)性分析采用person 相關(guān)分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 各組患者一般資料比較[M(M1，M3)](見表1)

三組在年齡、性別、BMI、肝腎功能、射血分?jǐn)?shù)之間無差別，P＞0.05。

5.2 三組血清IL-6，IMA，NT-proBNP 的比較(見表二)

肺動脈壓力正常組、輕度肺動脈高壓組及中重度肺動脈高壓組，患者血清中IL-6 水平依次為20.0(18.0^25.55)、28.0(22.86^35.75)、38.5(31.25^47.75)，血 清 中IMA 分 別 為51.64(46.65^56.81)、57.75(51.07^68.56)、58.58(51.77^64.55)，血清中NT-proBNP 水平分別為51.64(46.65^56.81)pg/mL、57.75(51.07^68.56)pg/mL、58.58(51.77^64.55)pg/mL；P均＜0.05。

5.3 超聲心動圖參數(shù)比較(見表三)

肺動脈壓力正常組、輕度肺動脈高壓組、中重度肺動脈高壓組左房內(nèi)徑依次為41.(38.25^46.75)、49.0(43.0^53.5)、51.64(46.65^56.81)，右室內(nèi)徑分別為20.0(18.0^22.5)、20.0(18.5^24.0)、24.0(22.25^27.0)，P均＜0.05。

5.4 血漿IL-6 與其他指標(biāo)的相關(guān)性(見表四)

血清IL-6 與PASP、血清NT-proBNP、左房內(nèi)徑呈正相關(guān)( r 分別為0.693、0.615、0.345，P均＜0. 05)；與右室內(nèi)徑無相關(guān)性。

5.5 血漿IMA 與其他指標(biāo)的相關(guān)性(見表五)

血清IMA 與PASP、左房內(nèi)徑呈正相關(guān)(r 分別為0.216、0.217，P均＜0.05);血清IMA 與血清NT-BNP、右室內(nèi)徑、IL-6無相關(guān)性。

表1 各組患者一般資料比較

表2 三組血清IL-6，IMA，NT-proBNP 的比較

表3 超聲心動圖參數(shù)比較

表4 血漿IL-6 與其他指標(biāo)的相關(guān)性

表5 血漿IMA 與其他指標(biāo)的相關(guān)性

6 討論

HF 是所有心血管系統(tǒng)疾病的臨床終末階段，也是心血管疾病最主要的死因，目前是心血管領(lǐng)域的兩大挑戰(zhàn)之一。在中國，有420 萬人患有心力衰竭，每年有50 萬新確診病例，預(yù)計這一數(shù)字還將進(jìn)一步增加，造成巨大的社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6-7]。在左心衰中，肺動脈高壓的患病率估計在25%到83%之間[8]。肺動脈高壓患者的主要死因是右心衰[9-10]。左心疾病可導(dǎo)致左房壓升高，導(dǎo)致壓力的反向傳遞和肺動脈壓的被動升高[11-12]。持續(xù)性壓力損傷和慢性靜脈淤血可引起肺血管收縮和血管重塑，導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的肺血管疾病、右心室肥厚和衰竭[12]。肺動脈高的形成以肺血管重塑為主[13]。

BNP 主要由左室的心肌細(xì)胞合成和分泌，半衰期為20min，是心肌細(xì)胞對于壓力過載或心室體積擴(kuò)張所致。NT-proBNP是腦鈉肽的前體之一，其是生理作用與BNP 相似，半衰期為90-120min，其半衰期比腦鈉肽的半衰期長，檢測NT-proBNP 更有利于實驗操作[14-15]。在心力衰竭患者中，血NT-proBNP 的水平隨著心力衰竭的嚴(yán)重程度的加重而升高，可以用于評估心力衰竭的嚴(yán)重程度及其預(yù)后[16]。NT-proBNP 水平在A、B、C 三組中是呈遞增趨勢的[17]。本研究也表明了NT-proBNP 和肺動脈壓力之間關(guān)系是呈正比的，與上述表述相一致。

白介素6：最初被認(rèn)為是一種B 細(xì)胞分化因子[17]，目前認(rèn)識到IL-6 不在是單一細(xì)胞分泌的，而是一種由多細(xì)胞分泌的具有多功能的細(xì)胞因子，在炎癥以及代謝、造血、免疫調(diào)節(jié)、增殖和再生過程中起著核心作用[19-20]。IL-6 在急性反應(yīng)期對心肌細(xì)胞起保護(hù)作用，長時間則導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能障礙[18]。IL-6在肺動脈高壓患者血管周圍炎性細(xì)胞因子是升高的[21]，并且與肺動脈高壓的不良預(yù)后相關(guān)[22]，被認(rèn)為是肺血管重塑的重要因素[23-24]。本研究中IL-6 與肺動脈壓力之間呈遞增趨勢，表明了炎癥因子IL-6 可能參與了肺血管重塑，進(jìn)而導(dǎo)致肺動脈高壓的形成。在任何來源的心衰中，肺動脈高壓都是由于左心房壓力升高而產(chǎn)生的被動反向壓力傳遞，最終導(dǎo)致右心衰竭[11]。本實驗中，IL-6 與左房內(nèi)徑在A、B、C 三組之間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，在各組之間IL-6 與LA 之間呈遞增關(guān)系；IL-6與右房內(nèi)徑在各組之間不具有相關(guān)性。說明可能炎癥未直接作用于右心系統(tǒng)，而是通過作用與左房，通過壓力傳導(dǎo)作用于右心系統(tǒng)，進(jìn)而導(dǎo)致右心衰。

缺血修飾白蛋白(IMA)：缺血修飾白蛋白是組織缺血和氧化應(yīng)激的新標(biāo)志。缺血的病理生理事件，包括缺氧和氧自由基，導(dǎo)致白蛋白N 端構(gòu)象的改變，這種分子被稱為IMA[25-27]。近年來有研究表明IMA 與很多氧化應(yīng)激疾病相關(guān)，氧化應(yīng)激在肺血管重塑中發(fā)揮重要作用[28-29]。在該實驗中，IMA 在ABC 三組之間P小于0.05，表明了IMA 可能通過肺血管重塑進(jìn)而促進(jìn)肺動脈高壓的形成。氧化應(yīng)激使右心室的后負(fù)荷增加，引起右心室肥厚，最終導(dǎo)致右心衰[30-31]。在本研究中，IMA 與左房內(nèi)徑正相相關(guān)、與右室內(nèi)徑無相關(guān)性，可能氧化應(yīng)激沒有直接作用右心系統(tǒng)，而是通過作用于左房，通過壓力傳導(dǎo)到右心系統(tǒng)，進(jìn)而導(dǎo)致右心衰。

綜上所述炎癥、氧化應(yīng)激可能參與了左心疾病相關(guān)肺動脈高壓的形成；IL-6 與PASP 的相關(guān)系數(shù)大于IMA，可能炎癥在肺動脈高壓的形成中起主要作用。IL-6、IMA 可以用于評估左心疾病相關(guān)肺動脈高壓的嚴(yán)重程度；炎癥和氧化應(yīng)激可能用于左心疾病相關(guān)肺動脈高壓新療法的研究靶點。