廖克煥

(蒼梧縣人民醫(yī)院，廣西 梧州 543100)

0 引言

瘢痕子宮指的是曾實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)或肌壁間肌瘤剝除術(shù)的子宮，對(duì)于產(chǎn)婦的再次妊娠產(chǎn)生的影響較大，特別是孕期、分娩以及產(chǎn)后康復(fù)等過(guò)程尤其明顯[1]。目前醫(yī)療技術(shù)水平有明顯向好趨勢(shì)，剖宮產(chǎn)率在臨床中不斷上升，而瘢痕子宮再次妊娠的發(fā)生率逐年升高，但其風(fēng)險(xiǎn)與正常產(chǎn)婦相比更高，發(fā)生并發(fā)癥的概率極高[2-3]。臨床醫(yī)生對(duì)于子宮破裂的關(guān)注度提升，加之瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠時(shí)往往缺乏基本認(rèn)知，各種擔(dān)心、不安等不良情緒較高，選擇剖宮產(chǎn)的概率較高，剖宮產(chǎn)可帶來(lái)一定效果，然而術(shù)后并發(fā)癥高，手術(shù)還可影響子宮附近組織，對(duì)于新生兒后期生長(zhǎng)發(fā)育造成不利影響[4]。因此，臨床亟待尋找一種可行性及安全性高的手術(shù)方式，基于此，本研究對(duì)我院收治的瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦分組行剖宮產(chǎn)以及陰道分娩方式，運(yùn)用對(duì)照分析法得出結(jié)論，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

取自我院2019 年1 月至2019 年12 月期間收治的795 例瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦，根據(jù)所采用的分娩方式進(jìn)行分組，參照組397 例產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)分娩，而研討組398 例產(chǎn)婦行陰道分娩。納入標(biāo)準(zhǔn)：最近1 次剖宮產(chǎn)術(shù)超過(guò)2 年，切口位于子宮下段，已良好愈合。經(jīng)B 超檢測(cè)結(jié)果顯示子宮下段肌層厚度在3mm及以上。產(chǎn)婦及其家屬已充分知曉研究事項(xiàng)后自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：仍存在剖宮產(chǎn)指征或妊娠綜合征的產(chǎn)婦，具有子宮破裂、子宮穿透漿膜疾病史的產(chǎn)婦，合并精神類疾病的產(chǎn)婦。

研討組：年齡20-42 歲，平均(31.43±6.23)歲，孕期：32-41周，平均孕期(38.61±0.76) 周；參照組：年齡21 -43 歲，平均(31.01±6.12)歲，孕期：31-40 周，平均孕期(39.04±0.37)周。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕期等資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05。本研究已經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

參照組397 例產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)分娩，在手術(shù)前做好相關(guān)準(zhǔn)備工作，進(jìn)行硬膜外麻醉，對(duì)于產(chǎn)婦上次剖宮產(chǎn)的切口仔細(xì)觀察后切開(kāi)瘢痕組織，對(duì)其腹腔情況予以觀察，如存在粘連應(yīng)對(duì)組織進(jìn)行分解，在確保術(shù)野清晰的基礎(chǔ)上進(jìn)行手術(shù)。將產(chǎn)婦膀胱子宮覆膜剪開(kāi)后并向下推至膀胱，于瘢痕位置行2 厘米切口1個(gè)，將羊水吸干，向切口兩側(cè)鈍性延長(zhǎng)至10-11cm 弧形切口，娩出胎兒。再采用10-20U 催產(chǎn)術(shù)向?qū)m體注射，再用組織鉗對(duì)子宮切口2 側(cè)及上下緣等位置，再逐層縫合全肌層。確定腹腔內(nèi)部出血與否，可清除積血后將腹腔關(guān)閉。

研討組398 例產(chǎn)婦行陰道分娩，在其入院后，醫(yī)護(hù)人員可指導(dǎo)其進(jìn)行血凝分析、胎兒彩超、血尿常規(guī)、肝腎功能等產(chǎn)前檢查等，詳細(xì)對(duì)其妊娠、疾病史等具體情況及其試產(chǎn)意愿進(jìn)行詢問(wèn)與了解，進(jìn)一步確認(rèn)陰道試產(chǎn)的可行性，并增強(qiáng)產(chǎn)婦的陰道分娩的信心。指定專人負(fù)責(zé)產(chǎn)婦的各項(xiàng)事宜，著重觀察其產(chǎn)程情況。提醒產(chǎn)婦孕前控制胎兒體重，如為高危門診應(yīng)當(dāng)安排定期產(chǎn)檢。如存在焦慮、抑郁等不良情緒，應(yīng)了解其產(chǎn)生的根本原因并予以相應(yīng)疏導(dǎo)，同時(shí)對(duì)其生命體征、臨床表現(xiàn)等觀察并監(jiān)測(cè)。產(chǎn)婦如存在子宮收縮增強(qiáng)、胎心監(jiān)護(hù)異常、陰道出血等表現(xiàn)時(shí)，及時(shí)評(píng)估是否出現(xiàn)子宮破裂，一旦確認(rèn)則立即叫停試產(chǎn)，整體檢查產(chǎn)婦，判斷是否需轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄2 組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間、新生兒的Apgar 評(píng)分以及并發(fā)癥發(fā)生情況，以此對(duì)于可行性及安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)、計(jì)量資料(兩組產(chǎn)婦可行性及安全性評(píng)價(jià)指標(biāo))分別以(±s)，n(%)表示，以t值、χ2值檢驗(yàn)。P＜0.05 說(shuō)明組間比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 兩組產(chǎn)婦可行性及安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)[(±s)，n(%)]

表1 兩組產(chǎn)婦可行性及安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)[(±s)，n(%)]

組別 例數(shù)并發(fā)癥發(fā)生率(%) 產(chǎn)程時(shí)間(小時(shí))新生兒Apgar 評(píng)分(分)產(chǎn)后出血 細(xì)菌感染 尿潴留 小計(jì)參照組 397 13(3.27) 8(2.02) 9(2.27) 30(7.56) 9.31±2.12 8.58±0.77研討組 398 4(1.01) 1(0.25) 2(0.50) 7(1.76) 9.24±2.17 8.87±0.54 χ2 或t 值 15.0560 0.4600 6.1491 P 值 0.0001 0.6456 0.0000

2 結(jié)果

兩組產(chǎn)婦可行性及安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)

由表1 數(shù)據(jù)可以看出，兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間相近，P＞0.05，研討組新生兒Apgar 評(píng)分指標(biāo)高于參照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組，P＜0.05，組間比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

近年來(lái)，臨床行剖宮產(chǎn)的比例逐年上升，導(dǎo)致瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦數(shù)量也隨之增加[5-6]。運(yùn)用陰道分娩方式可降低產(chǎn)婦的創(chuàng)傷，相比剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦而言，其產(chǎn)后恢復(fù)更快，在一定程度上避免了機(jī)體組織的損傷[7]。但應(yīng)當(dāng)注意的是，醫(yī)護(hù)操作時(shí)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行流程，確保陰道分娩安全性及可行性，全程予以監(jiān)護(hù)，提高成功率[8]。在分娩過(guò)程中如發(fā)生難以生產(chǎn)的情況可及時(shí)更改手術(shù)方案，轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)[9]。陰道分娩前關(guān)注以下方面：一是對(duì)于前次剖宮產(chǎn)術(shù)的相關(guān)指征、種類、切口愈合良好與否等一一明確；二是觀察產(chǎn)婦子宮瘢痕上肌肉化程度是否良好，并符合相距2 年以上這個(gè)條件；三是產(chǎn)婦具有陰道分娩史，且子宮耐受性較好。

剖宮產(chǎn)術(shù)明顯增加了手術(shù)難度，且造成更大出血量，并發(fā)癥由此增加，因此剖宮產(chǎn)術(shù)存在較高風(fēng)險(xiǎn)[10]。剖宮產(chǎn)術(shù)的復(fù)面影響主要體現(xiàn)在以下方面：一是手術(shù)切口常伴有感染、愈合不良、疼痛等情況；二是手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，常導(dǎo)致休克、羊水栓塞及出血表現(xiàn)；三是子宮切除率明顯提高；四是手術(shù)后發(fā)生血栓栓塞；五是術(shù)后可能損傷產(chǎn)婦的膀胱、輸尿管等附近組織，明顯影響產(chǎn)婦的預(yù)后康復(fù)。因此，對(duì)于胎兒位置、體質(zhì)量等正常，切口愈合良好，且無(wú)不良因素的產(chǎn)婦首選陰道分娩方式，確保產(chǎn)婦與胎兒的安全，降低產(chǎn)婦損傷。

兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間相近，P＞0.05，研討組新生兒Apgar評(píng)分指標(biāo)高于參照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組，P＜0.05，組間比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在陰道分娩過(guò)程中應(yīng)當(dāng)對(duì)子宮破裂的預(yù)防措施加強(qiáng)，對(duì)于下腹部疼痛、陰道出血、子宮下段壓痛及胎心監(jiān)護(hù)異常等產(chǎn)婦子宮破裂的高危因素加以防范，對(duì)其各項(xiàng)臨床癥狀及生命體征等實(shí)施嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，仔細(xì)觀察宮縮強(qiáng)度、產(chǎn)程具體情況，如發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂跡象，及時(shí)采取相應(yīng)措施。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)樹(shù)立積極、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，關(guān)注瘢痕子宮兩次妊娠陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)執(zhí)行嚴(yán)格的監(jiān)護(hù)制度與流程，加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦的心理干預(yù)及正確指導(dǎo)，讓其正確認(rèn)識(shí)陰道分娩，從而確保分娩結(jié)局。

綜上所述，瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，但可通過(guò)了解掌握產(chǎn)婦具有相關(guān)適應(yīng)證、禁忌證之后，其可行性及安全性大大提升，因此在實(shí)際操作中應(yīng)當(dāng)根據(jù)產(chǎn)婦的實(shí)際情況選擇最適合的分娩方式。