姚增喜，蔣亞斌

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科，廣東 廣州 510000)

0 引言

腦出血(intracerebral hemorrhage，ICH)亦稱腦溢血，是指非外傷性損傷導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)自發(fā)性出血。本病常發(fā)生于中年以上患有高血壓、腦動(dòng)脈粥樣硬化的患者，在飲酒、情緒激動(dòng)、用力過(guò)度等誘因下使血壓突然升高致血管破裂。其具有高死亡率、高致殘率的特點(diǎn)，發(fā)病后引起的偏癱失語(yǔ)等神經(jīng)缺損癥狀嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，已成為危害人類健康的主要疾病之一[1]。近年來(lái)，關(guān)于中藥治療腦出血的臨床研究逐漸增多，但文獻(xiàn)數(shù)量不多質(zhì)量也良莠不齊，故中藥治療腦出血的療效證據(jù)不夠充分。因此，本研究對(duì)有關(guān)中藥治療腦出血的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta 分析，為中藥治療腦出血的療效提供循證依據(jù)。

1 關(guān)于PICO

P：研究對(duì)象：腦出血病人。

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

CT 證實(shí)顱內(nèi)出血患者，且腦出血發(fā)病28 天內(nèi)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

因外傷引起的顱內(nèi)血腫患者；

血管畸形；

腦動(dòng)脈瘤；

腦瘤卒中；

腦梗死后出血；

出血破入蛛網(wǎng)膜下腔或腦室；

合并其他肝、腎和造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾??；

以上七項(xiàng)只要符合一項(xiàng)均排除。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

常于體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病；

發(fā)作時(shí)常有反復(fù)嘔吐、頭痛和血壓升高；

病情進(jìn)展迅速，常出現(xiàn)意識(shí)障礙、偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀；

多有高血壓病史；

CT 應(yīng)作為首選檢查；

腰穿腦脊液多含血和壓力增高(其中20%左右可不含血)。

以上五點(diǎn)為診斷必備條件。

I：納入文獻(xiàn)干預(yù)措施：

所有中藥加常規(guī)治療與常規(guī)治療相互比較的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；中藥的種類，劑型，劑量不限。

所有符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的研究，不論中醫(yī)或中西醫(yī)治療組為試驗(yàn)組或?qū)φ战M均可。

C：中藥加常規(guī)治療組 PK 常規(guī)治療組；

O：結(jié)局測(cè)量指標(biāo)

神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分

血腫吸收

2 文獻(xiàn)篩選情況

2.1 納入文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)

發(fā)表語(yǔ)言為中文或英文的文獻(xiàn)；

有單獨(dú)設(shè)立對(duì)照組且提到隨機(jī)分組；

有單獨(dú)的中藥治療組或中西醫(yī)結(jié)合治療組；

結(jié)局指標(biāo)為以下之一者：

首次發(fā)病24 小時(shí)內(nèi)的病人；

已經(jīng)發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)也納入；

多篇相同的研究選最近報(bào)告的或樣本量大的文獻(xiàn)；

療效指標(biāo)觀察期限不限。

以上七項(xiàng)均要符合才納入。

2.2 排除文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)

非中文、非英文文獻(xiàn)；

未單獨(dú)設(shè)立對(duì)照組，即自身前后對(duì)照文獻(xiàn)；

綜述、個(gè)人辨證診斷經(jīng)驗(yàn)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，中醫(yī)病機(jī)研究，定性研究；

療效指標(biāo)缺乏具體數(shù)據(jù)；

未提到隨機(jī)分組方法；

未提到中藥治療腦出血的文獻(xiàn)。

以上六項(xiàng)只要符合一項(xiàng)即排除。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)，主要是采用了國(guó)際上較公認(rèn)的評(píng)價(jià)RCT 的量表—JADAD 量表對(duì)每篇文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)分。20 篇文獻(xiàn)中得2 分的文獻(xiàn)共11 篇，3 分的文獻(xiàn)5 篇，4 分的文獻(xiàn)4 篇?？梢?jiàn)文獻(xiàn)得分不算太低。各條目評(píng)價(jià)具體結(jié)果如表1。

4 研究結(jié)果及結(jié)論

中藥加常規(guī)治療與常規(guī)治療的比較

4.1 神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分

20 篇文獻(xiàn)中18 篇比較了神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分。

18 篇( 第1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、12、13、14、15、17、18、19、20 篇)以神經(jīng)功能缺損程度恢復(fù)人數(shù)所占的比例比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.17，使用固定效應(yīng)模型。結(jié)果OR=2.47，95%CI(1.97,3.08)。提示中藥加常規(guī)治療治療腦出血有效率(83.06%) 高于單獨(dú)使用常規(guī)治療治療腦出血的有效率(67.27%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(如圖2)。

4.2 血腫吸收

20 篇文獻(xiàn)中13 篇比較了血腫吸收情況。

13 篇(第2、4、6、7、8、10、11、13、14、15、16、17、20 篇)以血腫吸收情況的改善人數(shù)所占的比例比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.50，使用固定效應(yīng)模型。結(jié)果OR=2.57，95%CI(1.97,3.34)。提示中藥加常規(guī)治療腦出血有效率(86.62%)高于單獨(dú)使用常規(guī)治療腦出血的有效率(71.80%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(如圖3)。

研究結(jié)論：中藥加常規(guī)治療腦出血有效率比單純常規(guī)治療高。

5 討論

本研究從臨床需要出發(fā)，對(duì)20 篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果證實(shí)了中藥對(duì)腦出血患者的神經(jīng)功能缺損恢復(fù)及血腫吸收情況改善有顯著的效果，為臨床治療本病提供了較可靠的依據(jù)。研究表明，中藥主要通過(guò)調(diào)控體內(nèi)炎癥、氧化、凋亡、抑制血管痙攣和自噬等相關(guān)通路來(lái)治療腦出血，其調(diào)控的主要信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路包括AQP4 相關(guān)分子通路，PI3K/Akt 分子通路，p53/Bax/Caspase-3 分子通路，Akt/mTOR 分子通路，RhoA/ROCK 分子通路等[22]。綜上，應(yīng)用中藥治療腦出血有一定的科學(xué)依據(jù)。目前，中藥在治療腦出血領(lǐng)域取得了很大的進(jìn)展，可以在臨床為腦出血的治療提供一定的指導(dǎo)作用。但仍存在一些問(wèn)題，如某些治療腦出血的中藥安全性及有效性有待考證，目前研究所發(fā)現(xiàn)的機(jī)制、信號(hào)通路還有待更深入的研究。

本研究同樣也存在著一些問(wèn)題，如：(1)絕大多數(shù)文獻(xiàn)的檢出是依靠電子檢索系統(tǒng)，手工檢索的范圍應(yīng)該再大一些。(2)只做了有關(guān)中藥的療效評(píng)價(jià)，未做衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。(3)對(duì)各文獻(xiàn)研究結(jié)果的效應(yīng)指標(biāo)不一致時(shí)只采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，未進(jìn)行Meta 回歸等更穩(wěn)健的統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行分析。(4)由于大部分文獻(xiàn)中未說(shuō)明Z 值，故不能用失安全系數(shù)評(píng)估發(fā)表偏倚。(5)納入研究質(zhì)量不高，均存在選擇性偏倚、實(shí)施偏倚以及測(cè)量偏倚的可能性，所以未能提供循證醫(yī)學(xué)A 級(jí)(包括I a、I b、I C 水平)的證據(jù)(最佳證據(jù))，用以證明試驗(yàn)組比對(duì)照組優(yōu)效。僅提供了循證醫(yī)學(xué)C 級(jí)證據(jù)(有缺陷的臨床試驗(yàn))，提示中藥治療急性 腦出血可能具有藥物特異性療效的前景。

對(duì)以后中藥治療腦出血的大規(guī)模臨床試驗(yàn)有以下幾點(diǎn)建議：(1)嚴(yán)格采用隨機(jī)分配方法，大量使用單盲、雙盲法，并充分實(shí)施分配隱藏，以保證組間良好的可比性，并可減少偏倚的產(chǎn)生。(2)保證納入試驗(yàn)的腦出血的患者疾病的嚴(yán)重程度一致。(3)具體描述納入排除標(biāo)準(zhǔn)。(4)具體描述不良反應(yīng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，并規(guī)范和充分報(bào)告不良反應(yīng)。(5)具體描述統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法。(6)增加安慰劑對(duì)照，使得結(jié)果更具有說(shuō)服力。(7)采用多中心合作。

表1 文獻(xiàn)質(zhì)量

圖2 中藥+常規(guī)治療與常規(guī)治療比較神經(jīng)功能缺損程度

圖3 中藥+常規(guī)治療與常規(guī)治療比較血腫吸收情況