關(guān)蕾，郭偉，程功(通信作者*)，馮盼盼，賈碩，張?bào)K，李兆

(1.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710068；2.陜西省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)二科，陜西 西安 710068)

0 引言

隨著社會的發(fā)展, 人們的飲食結(jié)構(gòu)、生活方式發(fā)生變化, 心血管疾病的發(fā)病率隨之增高。心力衰竭(heart failure，HF) 是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下[1]，嚴(yán)重威脅著居民的健康。除急性心衰發(fā)病時(shí)情況危急外，心衰患者出院后仍面臨長期服藥、情緒控制、飲食及運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)、癥狀管理等諸多問題。但在具體治療過程中，患者對疾病認(rèn)識不足、病情變化后對用藥存在疑問不能及時(shí)解決等因素，很大程度上影響其服藥依從性及臨床療效，從而使疾病無法得到有效的控制，加之在我國，由于疾病負(fù)擔(dān)及醫(yī)療資源稀少，二級預(yù)防的任務(wù)非常艱巨[2]。目前國內(nèi)外關(guān)于慢性心血管疾病的隨訪模式依然停留在單一方式隨訪，無法達(dá)到最佳治療依從性，因此，探索更為有效的隨訪模式、改善患者長期自我管理現(xiàn)狀至關(guān)重要?！拔逦灰惑w”隨訪管理模式是依據(jù)國家分級診療制度[3]需求而創(chuàng)建的全面型隨訪模式，主要包含五個(gè)主要部分：門診隨訪，電話隨訪，微信管理隨訪，書籍宣教及面對面宣教。該模式由醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)共同協(xié)作完成，其主要優(yōu)點(diǎn)為方式多樣、覆蓋面廣等，五種隨訪模式相輔相成，互為補(bǔ)充，極大程度降低了失訪率，提高了患者的依從性。因此，選用“五位一體”的全方位隨訪模式對患者的長期治療進(jìn)行隨訪干預(yù)，患者對疾病認(rèn)識程度進(jìn)一步加深，對疾病自我管理的意識提升，服藥依從性明顯提高，使臨床指標(biāo)得到控制，也降低了心血管不良事件的發(fā)生率。本文主要探究了“五位一體”隨訪管理模式對慢性心衰患者服藥依從性及臨床療效的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至2020 年1 月在陜西省人民醫(yī)院心內(nèi)二科診斷為慢性心衰的患者，入組標(biāo)準(zhǔn)：①18 歲≤年齡≤75 歲；②診斷符合2018 中國心衰指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；③無認(rèn)知障礙，簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期和哺乳期婦女；②參加其他臨床試驗(yàn)，研究者認(rèn)為不宜參加試驗(yàn)的其他原因；③合并惡性腫瘤患者；④發(fā)生嚴(yán)重不良事件，且研究者認(rèn)為應(yīng)退出試驗(yàn)；⑤對試驗(yàn)安全性評價(jià)有負(fù)面影響的嚴(yán)重方案違反。對以上患者根據(jù)隨訪意愿進(jìn)行分組，共入選206 例患者，分為實(shí)驗(yàn)組99 例和對照組107 例，對實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行“五位一體”隨訪管理模式，對照組應(yīng)用單一門診隨訪。

1.2 方法

1.2.1 “五位一體”隨訪管理方法介紹

2018 中國心力衰竭診斷和治療指南[1]指出慢性心衰的管理需要多學(xué)科協(xié)作，以患者為中心，涉及住院前，住院中，出院后多個(gè)環(huán)節(jié)，也包括了長期隨訪、生活方式干預(yù)，健康教育、精神支持等多個(gè)方面，對于改善患者的生活質(zhì)量、延緩疾病的惡化、降低再住院率具有重要意義。做好此項(xiàng)工作是心衰診治體系中必不可少的部分。依據(jù)指南所提出的觀念，因傳統(tǒng)隨訪模式較為單一和低效，為更全面對慢性心衰患者進(jìn)行管理，我們在此基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新，率先提出了“五位一體”的隨訪管理模式。它涵蓋了五種方式，分別為門診隨訪，電話隨訪，微信管理隨訪，書籍宣教及面對面宣教，由陜西省人民醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)生，全科醫(yī)生，護(hù)理團(tuán)隊(duì)相互協(xié)作完成。

(1)書籍宣教：由陜西省人民醫(yī)院心內(nèi)二科心血管病學(xué)專家程功教授組織陜西省心血管病專家共同著書《支架人生的自我管理》(西安交通大學(xué)出版社2017 年5 月，ISBN 978-7-5605-9706-5.)以及心衰宣教手冊，內(nèi)容涉及對慢性心血管疾病發(fā)生的原理和機(jī)制、冠心病PCI 術(shù)后心衰患者的自我管理、慢性心衰患者長期自我管理的方法及其重要性等多個(gè)常見問題作出通俗易懂的闡釋?？靶麄鲀再?zèng)予患者，使一部分認(rèn)知度良好的患者對疾病初步了解，提高患者對疾病的認(rèn)識。

(2)微信管理：社交媒體方便快捷，關(guān)于疾病的日常問題可通過網(wǎng)絡(luò)第一時(shí)間得到有效溝通和解決。建立包含心內(nèi)科、全科醫(yī)生、護(hù)理團(tuán)隊(duì)的微信患者管理群，患者可在微信群進(jìn)行每日監(jiān)測血壓打卡，或血糖測定打卡、咨詢病情及就診信息等，方便醫(yī)生及時(shí)了解患者病情的動(dòng)態(tài)，也方便患者了解醫(yī)院及醫(yī)生工作動(dòng)態(tài)，患者與患者之間可以相互交流經(jīng)驗(yàn)，免于患者無意義的奔波。在微信也可以通過編輯公眾號文章、專家公益線上講座等方式進(jìn)行醫(yī)療科普知識宣教。

(3)電話隨訪：針對所有出院病人，由護(hù)理團(tuán)隊(duì)統(tǒng)一進(jìn)行電話定期隨訪，建立電腦系統(tǒng)隨訪檔案，電話隨訪的優(yōu)點(diǎn)是溝通直觀，高效率，使用范圍廣及使用便捷，可以直接和隨時(shí)解答患者在用藥、飲食等方面的疑問，并對患者的生活方式管理和服藥依從性起到監(jiān)督作用。部分老年患者對智能手機(jī)使用困難，電話依然是傳統(tǒng)而不可或缺的隨訪方式。

(4)面對面宣教：由醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)定期組織患者應(yīng)用錄像、視頻、PPT 等模式，面對面與患者共同學(xué)習(xí)相關(guān)疾病自我管理知識等，圖片、動(dòng)畫和視頻的形式在加深患者對醫(yī)療常識的印象方面效果甚佳，同時(shí)也有利于溝通醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)患線下交流，是針對閱讀障礙、無法使用智能手機(jī)等特殊患者的信息共享方式。

(5)門診隨訪：門診是最為傳統(tǒng)的醫(yī)患溝通方式，由心內(nèi)科專家、心內(nèi)科住院醫(yī)師、全科住院醫(yī)師團(tuán)隊(duì)共同完成，定期復(fù)診是每個(gè)慢性心衰患者必須完成的一部分疾病管理，醫(yī)生可以及時(shí)查看臨床指標(biāo)變化，評估病情進(jìn)展程度，并根據(jù)檢驗(yàn)檢查結(jié)果指導(dǎo)患者用藥。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)方法介紹

根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)篩選陜西省人民醫(yī)院2019 年1 月-2020 年1 月診斷為慢性心衰的患者，根據(jù)患者隨訪意愿分為實(shí)驗(yàn)組及對照組，實(shí)驗(yàn)組患者采用“五位一體”隨訪管理模式進(jìn)行隨訪，對照組患者采用傳統(tǒng)門診隨訪方法，分別在診斷慢性心衰后1月、3 月、6 月時(shí)進(jìn)行隨訪干預(yù)。

收集統(tǒng)計(jì)上述患者入組時(shí)基本臨床資料，記錄年齡、性別、合并疾病(高血壓、糖尿病、缺血性心肌病)、LDL-C 達(dá)標(biāo)率、EF值、BNP、口服藥物(阿司匹林、阿托伐他汀、ACEI/ARB、β受體阻滯劑)服用情況，口服藥物方案指導(dǎo)根據(jù)心力衰竭合理用藥指南[4]穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南[5]等，并統(tǒng)計(jì)診斷心衰時(shí)根據(jù)患者個(gè)體情況制定的口服藥物方案(因利尿劑的使用變動(dòng)較多，統(tǒng)計(jì)時(shí)存在困難，暫不作統(tǒng)計(jì))，血壓取診斷心衰時(shí)多次測量平均值，空腹血糖、LDL-C、EF 值、BNP 取診斷心衰時(shí)首次測量值，對上述臨床資料進(jìn)行比較分析。

記錄6 個(gè)月后實(shí)驗(yàn)組與對照組累計(jì)失訪人數(shù)、全因死亡患者人數(shù)、發(fā)生心血管不良事件(包括需要前往醫(yī)院緊急處理的心絞痛、急性心衰發(fā)作等臨床事件)患者人數(shù)；記錄血壓達(dá)標(biāo)率、空腹血糖達(dá)標(biāo)率、LDL-C 達(dá)標(biāo)率及EF 值、BNP 等臨床指標(biāo)(隨訪期間血壓取門診復(fù)查或電話隨訪時(shí)1 個(gè)月內(nèi)血壓多次測量的平均值，LDL-C、空腹血糖、BNP、EF 值取隨訪點(diǎn)近1 周的檢驗(yàn)值)；記錄基礎(chǔ)藥物服用率。比較分析兩組病人各指標(biāo)的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對于符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)算相對危險(xiǎn)度(RR 值)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷時(shí)兩組患者基線資料

206 例診斷為慢性心力衰竭的患者入組本研究進(jìn)行隨訪，實(shí)驗(yàn)為期6 個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組納入99 例患者，對照組共納入107 例患者，收集兩組患者在診斷為慢性心衰時(shí)的基本資料如年齡、性別、危險(xiǎn)因素水平、相關(guān)心衰指標(biāo)、慢性心血管病基礎(chǔ)藥物服用情況進(jìn)行對比，結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見表1。

2.2 隨訪6 個(gè)月后資料對比

表1 診斷心衰時(shí)實(shí)驗(yàn)組和對照組資料

6 個(gè)月后實(shí)驗(yàn)組患者失訪2 例，無死亡患者；對照組失訪22例，死亡2 例，死亡原因均由主要心血管不良事件(major adverse cardiac events ，MACE)引起；最終統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)臨床指標(biāo)的有效例數(shù)為實(shí)驗(yàn)組97 例，對照組83 例。心血管事件發(fā)生情況、危險(xiǎn)因素控制情況、心衰指標(biāo)水平、服藥情況等資料見表2。實(shí)驗(yàn)組與對照組相比，失訪率存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.000)；實(shí)驗(yàn)組相比對照組心血管不良事件發(fā)生率更低(P=0.001)；全因死亡率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.129)；隨訪至6 個(gè)月時(shí)，排除失訪與死亡人數(shù)，實(shí)驗(yàn)組血壓相比對照組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.039)；空腹血糖達(dá)標(biāo)率實(shí)驗(yàn)組與對照組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.040)；實(shí)驗(yàn)組與對照組LDL-C 達(dá)標(biāo)率兩組相比較結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.020)；實(shí)驗(yàn)組EF 值比較對照組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[(50.52±9.57)vs.(47.51±10.22),t=0.136，P=0.043]；實(shí)驗(yàn)組BNP 對比對照組結(jié)果 為[(241.43±180.60)vs.(347.34±255.65),t=-3.243，P=0.001]，依然存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；服藥情況相比，兩組服藥率存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，抗血小板類藥物(P=0.013)，他汀類藥物(P=0.000)，β受體阻滯劑類藥物(P=0.000)，ACEI/ARB 類藥物(P=0.000)。

表2 隨訪6 個(gè)月時(shí)實(shí)驗(yàn)組和對照組資料

4 討論

此次調(diào)查研究的數(shù)據(jù)表明，對照組患者失訪率明顯高于實(shí)驗(yàn)組，入組患者107 人，6 月后門診隨訪僅剩85 人，經(jīng)“五位一體”模式隨訪的患者失訪人數(shù)僅2 人，大大降低了失訪率，且心血管事件發(fā)生率、血壓、LDL-C、BNP、EF 值、空腹血糖、服藥依從性等臨床指標(biāo)與門診隨訪模式相比較，改變均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

心衰患者無論住院治療還是門診就診，在診斷后醫(yī)生均根據(jù)患者個(gè)人情況進(jìn)行基本的長期口服藥物療法，并通過臨床指標(biāo)評估病情，服藥依從性良好、臨床指標(biāo)是否在正常范圍內(nèi)和疾病控制程度呈正相關(guān)，尤其針對心衰患者提高射血分?jǐn)?shù)，長期口服藥物逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)起到重要作用，證明了心衰患者的預(yù)后通過更全面更細(xì)致的隨訪模式可以獲益。而國內(nèi)外此類研究均立足于單一隨訪模式進(jìn)行觀察[6-10]，如單一的電話、微信或門診隨訪，雖然與本次研究得到類似結(jié)果，說明慢性心血管病患者二級預(yù)防的重要性不容小覷，但具體控制幅度遠(yuǎn)不如“五位一體”隨訪管理模式。如單一微信隨訪進(jìn)行為期6 月冠心病PCI 術(shù)后患者隨訪時(shí)，LDL-C、空腹血糖達(dá)標(biāo)率與對照組不存在顯著差異[7]，血壓達(dá)標(biāo)率、藥物服用率等指標(biāo)也小于“五位一體”隨訪管理后所得出的結(jié)果。而即使是門診隨訪與電話隨訪相結(jié)合的雙向隨訪研究，出院患者再住院率相比也未能達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[6]，“五位一體”隨訪模式下的心血管事件發(fā)生率對比對照組依然降低至有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。諸如此類隨訪研究結(jié)果均無法達(dá)到“五位一體”隨訪管理的程度。

本次通過“五位一體”模式進(jìn)行的隨訪研究，之所以相較于其他隨訪研究預(yù)后更優(yōu)，原因在于全面與具體，任何一種單一的隨訪模式都具有一定的弊端，而其他隨訪方式的存在恰好對其短板進(jìn)行補(bǔ)充。生活方式因素對心血管疾病總體風(fēng)險(xiǎn)和死亡率具有重大影響[11]，但單一門診隨訪時(shí)患者對疾病的嚴(yán)重性認(rèn)識不足，擅自停服或漏服藥物、維持錯(cuò)誤的飲食方式和生活習(xí)慣等，導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作，消耗醫(yī)療資源；可以通過書籍讓部分患者對疾病初步認(rèn)識，改變?nèi)藗儗εR床干預(yù)的錯(cuò)誤認(rèn)知，社交媒體為通過智能手機(jī)提供健康教育和支持提供了巨大的潛力，與過去的電話和短信支持相比，智能手機(jī)和社交媒體可能為疾病管理提供一個(gè)更強(qiáng)大、多功能的平臺，這包括訪問步數(shù)、多媒體信息、語音/視頻通話和群組討論等[8]。《中國心血管病報(bào)告(概要)》[12]指出，我國心血管病的發(fā)病呈現(xiàn)出在低齡化和低收入群體中快速增長的趨勢以及個(gè)體聚集的現(xiàn)象，尤其是農(nóng)村居民的心血管病死亡大幅增加，我國醫(yī)療資源分布不均，地區(qū)水平差異較大[2]，一部分患者因門診就診地區(qū)偏遠(yuǎn)、交通不便等，存在拖延復(fù)診時(shí)間或失訪等問題，患者自身受教育程度、經(jīng)濟(jì)水平不同，對疾病認(rèn)識水平參差不齊，單純依靠自制力很難完成長時(shí)間的疾病管理和預(yù)防，線上的隨訪和交流合并電話隨訪即可解決此類問題。部分出院患者在疾病發(fā)生及診治過程中出現(xiàn)精神緊張，對服藥和繼續(xù)治療產(chǎn)生心理抵觸，醫(yī)護(hù)人員的頻繁隨訪和關(guān)注，對患者精神方面是一種極大的鼓舞，也重塑了患者管理疾病的信心；也有部分患者隨著時(shí)間推移對用藥重視程度降低，隨訪除鼓勵(lì)關(guān)心也可以起到督促作用。單一門診隨訪無法進(jìn)行健康知識科普，如及時(shí)鑒別藥物不良反應(yīng)的發(fā)生時(shí)的癥狀、如何調(diào)整胰島素及降糖藥物的比例、哪些藥物會產(chǎn)生相互促進(jìn)作用和抑制作用等常見治療問題則可以通過書籍宣教及面對面宣教完成。

但本次隨訪研究中全因死亡率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮與其他研究相比，隨訪時(shí)間僅為6 月，時(shí)間過短無法出現(xiàn)較大差異?！拔逦灰惑w”隨訪模式提高了醫(yī)患溝通的數(shù)量和質(zhì)量，是改善依從性和預(yù)后的重要措施，出院心衰患者得到更好的管理，醫(yī)護(hù)人員也可以與患者共同學(xué)習(xí)和進(jìn)步，但該方式目前仍有不足，即投入成本較大，操作時(shí)過程較為繁瑣，消耗了大量的人力物力以及醫(yī)護(hù)人員的工作時(shí)間，未來有望發(fā)展此類模式，聘請專人管理，作為慢性疾病常規(guī)的隨訪方式。在信息快速發(fā)展的今天，隨訪、宣教的方式多種多樣，但任何一種單一的隨訪模式都有其相應(yīng)弊端，對慢性心衰的管理進(jìn)行傳統(tǒng)與現(xiàn)代模式相結(jié)合，單一與多重模式相結(jié)合可以大大提升隨訪依從性，本次研究也對這一點(diǎn)作出了證實(shí)。相信隨著科技水平、醫(yī)療水平的發(fā)展以及制度的改進(jìn)，“五位一體”隨訪管理模式的發(fā)展將更加完善，患者在長期預(yù)后方面可取得更大獲益。