廖品文，任田

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室，四川 南充 637000)

0 引言

食管癌是臨床上發(fā)生率較高的消化道惡性腫瘤，全球每年病死可達(dá)30 萬(wàn)[1-3]，各國(guó)發(fā)病、死亡率差異較大，我國(guó)是食管癌高發(fā)地區(qū)，每年發(fā)病超過(guò)15 萬(wàn)人。食管癌好發(fā)部位在食管粘膜上皮處，表現(xiàn)為胸骨后疼痛、哽咽食物困難等癥狀。臨床往往采用手術(shù)方式對(duì)其進(jìn)行治療，可以達(dá)到一定治療效果。但是手術(shù)方式創(chuàng)傷性大、并發(fā)癥多，對(duì)愈后患者生活質(zhì)量存在較大影響。因此，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)食管癌治療應(yīng)用最廣的手術(shù)方式有傳統(tǒng)的食管切除術(shù)和微創(chuàng)的胸腔鏡下食管部分切除術(shù)兩種。本文旨在研究?jī)烧叩漠愅瑸樘嵘颊呱|(zhì)量提供數(shù)據(jù)支撐。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

通過(guò)收集四川省某三甲公立醫(yī)院2017 年至2019 年收治患有食管癌且進(jìn)行了手術(shù)的住院患者為研究對(duì)象。根據(jù)ICD-10(疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類)原則，選擇主要診斷為食管惡性腫瘤，疾病編碼為C15；根據(jù)ICD-9-CM-3(國(guó)際疾病分類第九版臨床修訂本手術(shù)與操作)原則，選擇手術(shù)名稱為部分食管切除術(shù)(傳統(tǒng)手術(shù))，手術(shù)編碼為42.41。共計(jì)784 例住院患者，其中進(jìn)行部分食管切除術(shù)(傳統(tǒng)手術(shù))的患者570例，進(jìn)行胸腔鏡下食管部分切除術(shù)(微創(chuàng)手術(shù))214 例。

1.2 方法

在評(píng)價(jià)不同手術(shù)方式的治療效果時(shí)，重點(diǎn)收集了住院病案首頁(yè)中出院診斷的療效結(jié)果，將治愈與好轉(zhuǎn)歸為有效，將未愈、死亡與其他歸為無(wú)效。數(shù)據(jù)的整理和分析采用SPSS 19.0 軟件對(duì)出院診斷的療效結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，并采用χ2檢驗(yàn)(P＜0.05 統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異)。

2 結(jié)果

2.1 不同手術(shù)術(shù)式住院天數(shù)及次均費(fèi)用比較

接受部分食管切除術(shù)(傳統(tǒng)手術(shù))的手術(shù)患者平均住院日要比胸腔鏡下食管部分切除術(shù)(微創(chuàng)手術(shù))多3.2 天；次均費(fèi)用比較發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡下食管部分切除術(shù)(微創(chuàng)手術(shù))比部分食管切除術(shù)(傳統(tǒng)手術(shù))費(fèi)用高1611.09 元，二者略有差異。詳見(jiàn)1。

表1 不同手術(shù)方式在住院天數(shù)與次均費(fèi)用的比較

2.2 不同手術(shù)術(shù)式有效率差異比較

部分食管切除術(shù)(傳統(tǒng)手術(shù))有效540 例，無(wú)效40 例；胸腔鏡下食管部分切除術(shù)(微創(chuàng)手術(shù))有效210 例，無(wú)效40 例。兩中術(shù)式間比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.32，P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同手術(shù)術(shù)式有效率差異比較

3 討論

盡管醫(yī)學(xué)在不斷進(jìn)步，食管癌依然是當(dāng)今世界上惡性程度最高的腫瘤之一，它仍作為與癌癥相關(guān)死亡最多的一種疾病，威脅著人類的安全和生活。隨著時(shí)代和社會(huì)的發(fā)展與進(jìn)步，人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度不斷加深、對(duì)醫(yī)療服務(wù)水平和需求也提到了前所未有的高度。不再僅僅追求治療的轉(zhuǎn)歸情況(結(jié)局)，而更重視疾病愈后的生存質(zhì)量及結(jié)果。

手術(shù)是目前臨床治療食管癌的常用方法，而胸腔鏡下食管部分切除術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，在這種趨勢(shì)下應(yīng)運(yùn)而生。它不僅包括胸腔鏡、縱膈鏡、腹腔鏡，以及它們之間的相互聯(lián)合使用，還包括各種腔鏡食管癌切除術(shù)的使用小切口、手輔助、開(kāi)腹或開(kāi)胸等操作方式[4]。臨床研究文獻(xiàn)顯示[5]，選擇運(yùn)用傳統(tǒng)、開(kāi)放式手術(shù)技術(shù)為食管癌患者展開(kāi)治療，患者通常會(huì)在手術(shù)治療過(guò)程中發(fā)生較為嚴(yán)重的身體創(chuàng)傷問(wèn)題，且術(shù)后較難恢復(fù)良好狀態(tài)。加之，部分臨床醫(yī)生自身技術(shù)水平局限，并未真正掌握該項(xiàng)核心技術(shù)，轉(zhuǎn)而勸導(dǎo)患者選擇最傳統(tǒng)的手術(shù)方式進(jìn)行治療，而不愿意更多的嘗試和學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技術(shù)，也會(huì)在一定層面對(duì)影響患者抉擇，而錯(cuò)過(guò)最佳治療。但是，一旦患者選擇運(yùn)用胸腔鏡食管部分切除手術(shù)(微創(chuàng)手術(shù))技術(shù)，就能有效緩解患者的圍術(shù)期疼痛癥狀劇烈程度，加速患者的術(shù)后治療恢復(fù)過(guò)程，降低患者發(fā)生各類術(shù)后并發(fā)癥的可能性。也有學(xué)者研究認(rèn)為微創(chuàng)食管癌根治術(shù)治療有利于食管癌患者恢復(fù)，且安全性較高。微創(chuàng)食管癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高的優(yōu)勢(shì)。據(jù)臨床醫(yī)生介紹，腔鏡下手術(shù)視野較好、操作較為精細(xì)，可進(jìn)行快速止血，并縮短關(guān)胸時(shí)間[6]。介于胸腔鏡下食管癌根治術(shù)的應(yīng)用可有效開(kāi)拓手術(shù)視野，有利于確保手術(shù)操作的精準(zhǔn)性，降低手術(shù)治療對(duì)患者造成的損傷，減少手術(shù)出血量等優(yōu)點(diǎn)[7]。醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)宣傳，增加患者對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的信任程度，從而全面推廣，增強(qiáng)人性化服務(wù)，提升住院質(zhì)量和提升患者滿意度。

本文結(jié)果顯示：采用胸腔鏡下食管部分切除術(shù)這中微創(chuàng)手術(shù)的患者住院時(shí)間有明顯的下降趨勢(shì)，次均費(fèi)用略有差異也是在可承受范圍之類，詳見(jiàn)表1。根據(jù)表2 得出：部分食管切除術(shù)(傳統(tǒng)手術(shù))有效率為94.7%，胸腔鏡下部分食管切除術(shù)(微創(chuàng)手術(shù))有效率為98.1%，說(shuō)明采用胸腔鏡下部分食管切除術(shù)(微創(chuàng)手術(shù))治療食管癌的效果好于采用部分食管切除術(shù)(傳統(tǒng)手術(shù))的手術(shù)方式。P=0.038，P＜0.05，可見(jiàn)，采用微創(chuàng)方式的胸腔鏡下食管部分切除術(shù)與部分食管切除術(shù)(傳統(tǒng)手術(shù))的治療效果比是不一樣的。因此，本文認(rèn)為，胸腔鏡下部分食管切除術(shù)治療食管癌無(wú)論從治療效果、平均住院日、次均費(fèi)用還是創(chuàng)傷性、出血量、愈后生存質(zhì)量等情況看，優(yōu)勢(shì)均區(qū)別于傳統(tǒng)手術(shù)的部分食管切除術(shù)。而本文所得結(jié)果均與上述學(xué)者觀點(diǎn)遙相呼應(yīng)。

綜述所述，與傳統(tǒng)的食管部分切除手術(shù)相比，微創(chuàng)食管癌根治術(shù)(胸腔鏡下食管部分切除術(shù))治療更有利于食管癌患者術(shù)后恢復(fù)，且安全性較高，具有臨床使用價(jià)值，值得推崇和開(kāi)展。

因此，不僅要加大醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)力度，學(xué)習(xí)新技術(shù)、新項(xiàng)目、新知識(shí)，更要勇于突破技術(shù)壁壘，轉(zhuǎn)變一層不變思維模式，針對(duì)問(wèn)題選擇新的解決途徑和方法。這不僅可以提升整體診療技術(shù)水平，也可以使患者受益，間接提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和滿意度；醫(yī)院管理者應(yīng)該從實(shí)際出發(fā)，深入調(diào)查了解、從現(xiàn)有病案數(shù)據(jù)出發(fā)，精準(zhǔn)發(fā)力，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，提升認(rèn)識(shí)，從而實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理；醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為區(qū)域龍頭，有責(zé)任和義務(wù)率先起帶頭作用，大膽創(chuàng)新，勇于實(shí)踐和開(kāi)拓新領(lǐng)域，在教學(xué)、科研、臨床業(yè)務(wù)技能上力爭(zhēng)上游，引領(lǐng)該區(qū)域、該學(xué)科的進(jìn)一步發(fā)展。最終發(fā)揮出醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)供體的實(shí)際效用，帶動(dòng)一系列經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益連鎖反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)良性互動(dòng)發(fā)展。

隨著公立醫(yī)院綜合改革的深入推進(jìn)，醫(yī)院的發(fā)展和前景離不開(kāi)患者、醫(yī)務(wù)人員、管理者的共同努力。無(wú)論是三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效改革還是按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)工作或者區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種付費(fèi)(DIP)工作的開(kāi)展，在技術(shù)診療層面的投入增加，藥品占比、耗材占比的降低[8]是能夠在一定程度上實(shí)現(xiàn)預(yù)期政策目標(biāo)，有效發(fā)揮出公立醫(yī)院公益性的。為此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，用最少的醫(yī)療資源消耗來(lái)滿足日益增長(zhǎng)的最大醫(yī)療需求，實(shí)現(xiàn)資源有效利用和合理配置，減少并發(fā)癥、術(shù)后發(fā)病率、轉(zhuǎn)移率的產(chǎn)生，保證患者術(shù)后生成質(zhì)量，發(fā)揮出新技術(shù)、新項(xiàng)目的應(yīng)有的優(yōu)勢(shì)。