王亞麗，石雯迪，李汝泓，王亞珍

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，河北 承德 067000)

0 引言

阿片類藥物是目前臨床緩解疼痛應(yīng)用最廣泛的藥物。在臨床上，阿片類藥物引起的腸功能障礙( OIBD)是一種常見的并發(fā)癥，可能會無限期持續(xù)出現(xiàn)并伴有不同癥狀，如口干、胃食管反流、嘔吐、腹脹、腹部疼痛、厭食、便秘和大便不完全排空等，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。快速康復(fù)外科(ERAS)指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化的圍手術(shù)期處理措施，整合麻醉、鎮(zhèn)痛、微創(chuàng)手術(shù)、護(hù)理等各方面，臨床多學(xué)科合作，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率、縮短術(shù)后住院時間和減少住院費(fèi)用。近年來，在手術(shù)快速康復(fù)理念的影響下，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)、預(yù)防術(shù)后腸功能障礙成為國內(nèi)外許多學(xué)者的研究重點(diǎn)。能否在保證麻醉效果的前提下，通過最大限度的減少阿片類藥物的使用從而減少OIBD，推進(jìn)快速康復(fù)外科的發(fā)展，目前臨床上有關(guān)此方面的研究較少。本實(shí)驗(yàn)觀察應(yīng)用阿片類藥物麻醉和無阿片類藥物麻醉對腹腔鏡手術(shù)后腸功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年10 月至2020 年10 月在承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者60 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為無阿片類藥物麻醉組(OFA 組)和有阿片類藥物麻醉組(OA 組)，每組30 例，兩組患年齡、BMI、ASA 分級、手術(shù)時間及麻醉時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡18-65 歲ASA Ⅰ～Ⅱ級擇期腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者；②體重指數(shù)BMI18.5kg/m2-28kg/m2；③既往無腹腔鏡手術(shù)或腹部開腹手術(shù)史；④既往無克羅恩病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、胃腸道腫瘤等胃腸道疾病者

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①長期服用阿片類藥物；②長期服用非甾體類抗炎藥；③腹腔鏡手術(shù)過程中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療者；④有精神病病史，癲癇病史，術(shù)前焦慮，抑郁，情緒管理障礙；⑤不能與研究人員合作者；⑥存在增加胃內(nèi)容物反流和呼吸道誤吸因素的患者；⑦咽部存在腫物、損傷、感染或其他病理改變的患者；⑧肺順應(yīng)降低的患者，尤其是預(yù)計(jì)術(shù)中氣道峰壓大于30cmH2O 者；⑨手術(shù)時間＞1.5h 或麻醉時間＞2h；⑩對試驗(yàn)中可能用的藥過敏或有藥物使用禁忌癥者。

1.3 方法

患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、動脈血氧飽和度(SpO2)、無創(chuàng)血壓(BP)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、腦電意識指數(shù)(IOC1)和傷害敏感指數(shù)(IOC2)。開放靜脈通路，局部麻醉下進(jìn)行橈動脈穿刺置管行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)和維持時，OFA 組給予酮鉻酸氨丁三醇0.5mg/kg, 利多卡因1.5mg/kg、之后以2mg/(kg.h)經(jīng)靜持續(xù)脈泵注，丙泊酚1-2mg/kg、之后以2-4mg/(kg.h) 持續(xù)泵注，咪達(dá)唑侖 0.05mg/kg,順式阿曲庫銨0.15mg/kg,七氟烷1%-4%。OA 組給予舒芬太尼0.4ug/kg，與OFA 組利多卡因等劑量計(jì)算的生理鹽水，丙泊酚1-2mg/kg、之后以2-4mg/(kg.h)持續(xù)泵注，咪達(dá)唑侖0.05mg/kg,順式阿曲庫銨0.15mg/kg,七氟烷1%-4%,術(shù)中必要時給予舒芬太尼0.1ug/kg。麻醉誘導(dǎo)3min 后置入喉罩，機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)定：呼吸頻率12-16 次/min，潮氣量6-8mL/kg，以維持呼氣末二氧化碳分壓35-45mmHg。術(shù)中密切關(guān)注患者生命體征，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，維持IOC1 和IOC2值30-45。兩組患者血壓升高幅度超過 30%給予烏拉地爾10 mg 緩慢靜注；血壓降低幅度超過 30%給予麻黃堿6 mg； 心率低于 45 次/min 給予阿托品0.5 mg 以維持生命體征穩(wěn)定。兩組患者均于膽囊切下時停用七氟烷，手術(shù)結(jié)束前三分鐘停用靜脈麻醉藥。關(guān)腹前0.5%鹽酸羅哌卡因10mL行切口浸潤麻醉。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

注：Note:t1= 手術(shù)時間;t2=麻醉時間。

Group ASA(Ⅰ/Ⅱ) Age(y,images/BZ_11_438_3177_466_3216.png±s) BMI(kg/m2) t1(min,images/BZ_11_438_3177_466_3216.png±s) t2(min,images/BZ_11_438_3177_466_3216.png±s)OFA 6/24 42.9±14.7 24.8±2.9 52.0±19.6 86.9±17.3 OA 4/26 49.5±10.6 24.5±2.9 50.87±12.7 82.3±11.48 P 0.488 0.051 0.747 0.797 0.228

表2 兩組患者不同時刻MAP、HR(±s)

表2 兩組患者不同時刻MAP、HR(±s)

Group T0 T1 T2 T3 T4 MAP OFA 93.7±9.9 96.4±9.1 94.2±9.2 96.5±9.8 91.2±9.2 OA 93.2±10.0 96.4±10.1 93.3±10.0 96.6±9.8 91.1±9.7 HR OFA 75.5±6.7 78.7±6.5 76.3±5.6 79.4±6.0 70.8±5.9 OA 72.4±6.1 77.9±7.1 73.7±5.3 76.8±5.4 67.8±5.7

1.4 觀察指標(biāo)

入室時(T0)、插管時(T1)、建立氣腹時(T2)、建立氣腹后1min(T3)、拔管時(T4)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、IOC1、IOC2；拔管時間(停藥至拔除喉罩的時間)；腸鳴音恢復(fù)至正常的時間，第一次排氣時間，術(shù)后胃腸不適發(fā)生率(惡心、嘔吐、腹脹、排尿困難等)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料以 (±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(Q)]來表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時刻兩組患者的MAP 和HR 比較

在IOC1 和IOC2 在30-45 范圍波動且數(shù)值相近時，兩組各時刻HR、MAP 相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.2 兩組患者拔管時間及術(shù)后VAS 評分比較

兩組患者停藥至拔管時間比較，OA 組較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后兩組患者VAS 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 兩組患者胃腸功能恢復(fù)時間比較

與OA 組比較，OFA 組腸鳴音恢復(fù)時間和第一次排氣時間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率及腸功能恢復(fù)情況比較

OA 組出現(xiàn)惡心/嘔吐6 人、腹脹4 人、排尿困難2 人；OFA組出現(xiàn)腹脹3 人，惡心/嘔吐2 人。OFA 組不良反應(yīng)發(fā)生率低于OA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組患者腸鳴音恢復(fù)及肛門首次排氣時間(±s)

表3 兩組患者腸鳴音恢復(fù)及肛門首次排氣時間(±s)

組別 n 腸鳴音恢復(fù)時間(h) 首次排氣時間(h)OFA 30 3.62±1.30 18.73±6.65 OA 30 6.49±2.00 26.72±7.02 P 0.000 0.000

3 討論

術(shù)后腸功能障礙或胃腸蠕動不良在各種手術(shù)后均可出現(xiàn)，與以下因素有關(guān)：炎性遞質(zhì)釋放、腸壁內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤、交感神經(jīng)興奮性高、胃腸激素、麻醉藥和阿片類藥物。阿片類藥物作用于腸神經(jīng)系統(tǒng)，與肌間神經(jīng)叢和粘膜下神經(jīng)叢結(jié)合，導(dǎo)致腸道運(yùn)動障礙，液體分泌減少和括約肌功能障礙，從而導(dǎo)致OIBD[1]。

ERAS 的中心原則之一是應(yīng)用多模式疼痛干預(yù)以減少對阿片類藥物的依賴。近年來，在多模式鎮(zhèn)痛發(fā)展的基礎(chǔ)上逐漸提出了無阿片類藥物麻醉(OFA)和鎮(zhèn)痛。OFA 是非阿片類藥物和或技術(shù)結(jié)合的多模式麻醉，可以結(jié)合NMDA 拮抗劑(氯胺酮、硫酸鎂、利多卡因)、鈉通道阻滯劑(局部麻醉劑(LA))、抗炎藥(NSAID、地塞米松、LA)和α-2 激動劑(右美托咪定、可樂定)等[2,3]。從而減少患者對阿片類藥物的暴露，減少對阿片類藥物的成癮性和依賴性，降低術(shù)后即刻出現(xiàn)的鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、腸功能障礙等不良反應(yīng)。

超前鎮(zhèn)痛是通過阻止外周損傷沖動向中樞傳遞及傳導(dǎo)而建立的一種鎮(zhèn)痛治療方法，是防止或減輕術(shù)后疼痛而進(jìn)行的術(shù)前鎮(zhèn)痛干預(yù)，其本質(zhì)是減少傷害刺激引起的中樞及外周敏化[4]。術(shù)前應(yīng)用非甾體抗炎是臨床上常用的超前鎮(zhèn)痛的方式之一。酮咯酸氨丁三醇是一種異丁芬酸類非甾體抗炎藥，通過抑制環(huán)氧化酶( COX) 而干擾花生四烯酸的代謝途徑，從而減少前列腺素的合成，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、解熱和抗炎作用[5]。

利多卡因是一種酰胺類局麻藥，通過阻滯鈉離子通道，可以抑制神經(jīng)元的興奮性和神經(jīng)纖維的電活動，從而在外周和中樞發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。同時利多卡因還通過阻斷或抑制神經(jīng)傳導(dǎo)，降低術(shù)后疼痛的神經(jīng)反應(yīng)，抑制中樞和外周的疼痛敏化。此外，研究報(bào)道，利多卡因能夠促進(jìn)腸道功能的快速恢復(fù)[6-8]。

本試驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)當(dāng)IOC1 和IOC2 在30-45 范圍波動且同一時刻二者數(shù)值相近時，可滿足術(shù)中麻醉效果。腦電意識指數(shù)(IOC1)和傷害敏感指數(shù)(IOC2)是評估全麻患者意識和傷害性刺激程度的兩個參數(shù)[9,10]。IOC1 范圍是0～100，0 表示無腦電活動(爆發(fā)抑制),100 表示清醒狀態(tài)。IOC2 數(shù)值的量化區(qū)間也在0～100 之間的范圍內(nèi)，0 為機(jī)體對傷害性刺激無反應(yīng)，100 為無鎮(zhèn)痛條件下的疼痛感知。IOC1 與IOC2 聯(lián)動可精確監(jiān)測全麻患者的意識深度和傷害刺激敏感程度，有學(xué)者通過觀察發(fā)現(xiàn)IOC1 位于40-60，IOC2 位于30-50 是合適的全身麻醉狀態(tài)正常值[11]。

本試驗(yàn)中腸鳴音恢復(fù)時間及第一次排氣時間均指距離麻醉結(jié)束時刻的時間。腸鳴音和肛門排氣常作為臨床上腸蠕動恢復(fù)的標(biāo)志。腸鳴音是由于腸蠕動時腸管內(nèi)氣體和液體隨之流動產(chǎn)生的斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲(或氣過水聲),正常情況下大約每分鐘4-5 次。腸鳴音聽診部位為患者左上腹、左下腹、右上腹、右下腹 及臍周5 個區(qū)，聽診時每個區(qū)域聽診2 min[12]。若聽到兩個及兩個以上區(qū)域腸鳴音正常，則認(rèn)為腸鳴音恢復(fù)正常。

本試驗(yàn)結(jié)果得出，兩組患者血流動力學(xué)無明顯差異，相關(guān)研究[13]也表明無阿片類藥物麻醉能夠安全有效地用于術(shù)中的麻醉與鎮(zhèn)痛，與本結(jié)果一致。兩組患者術(shù)后VAS 評分無明顯差異，與Toleska M 等人研究結(jié)果不同，可能是本試驗(yàn)樣本數(shù)量較少，術(shù)后未觀察記錄多個時間點(diǎn)的VAS 評分所造成[14]。兩組患者從停藥至拔出喉罩的時間(拔管時間)相比，OFA 組拔管時間較長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與OA 組比較，OFA 組患者腸鳴音恢復(fù)時間和第一次排氣時間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；OFA組不良反應(yīng)發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。OFA 組以多模式鎮(zhèn)痛麻醉方案代替?zhèn)鹘y(tǒng)有阿片類藥物的麻醉方法，最大程度地減少了圍術(shù)期阿片類藥物使用，從而減輕了阿片類藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)婦科腹腔鏡手術(shù)采用無阿片類藥物全憑靜脈麻醉，術(shù)后患者不良反應(yīng)發(fā)生率較低，術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量顯著改善[15]，本實(shí)驗(yàn)結(jié)果與之相符。

綜上所述，無阿片藥物麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)的應(yīng)用是安全可行的，而且術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)后腸功能恢復(fù)較快，不良反應(yīng)發(fā)生率低。但是多模式鎮(zhèn)痛中“盡量減少阿片藥物的使用”并不是絕對不應(yīng)用阿片類藥物，最好的麻醉技術(shù)聯(lián)合用法，最佳的鎮(zhèn)痛藥物復(fù)合用法及用量還需要進(jìn)一步探索。