孫喜文 陳海堅 莫榮浩 邱國 馮偉銘

【關(guān)鍵詞】 左西孟旦 尼可地爾 缺血性心肌病 頑固性心力衰竭

[Abstract] Objective： To analyze the clinical efficacy of Levosimendan combined with Nicorandil on ischemic cardiomyopathy （ICM） with refractory heart failure. Method： A total of 92 ICM patients with refractory heart failure admitted to our hospital from November 2017 to November 2019 were selected， and they were divided into control group and observation group according to random number table method， 46 cases in each group. The control group was treated with Levosimendan， and the observation group was treated with Nicorandil on the basis of the control group. The clinical efficacy， adverse reactions were compared between two groups， the number of weekly angina attacks and 6 min walking distance before and after treatment， cardiac function indexes before treatment and 1 week， 2 weeks of treatment were compared between two groups. Result： The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Before treatment， there were no significant differences in the number of weekly angina attacks and 6 min walking distance between two groups （P>0.05）; after treatment， the number of weekly angina attacks was less than that of the control group， and the 6 min walking distance was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before treatment， there were no significant differences in LVESD， LVEDD and LVEF between two groups （P>0.05）; 1 week and 2 weeks of treatment， LVESD and LVEDD of the observation group were lower than those of the control group， and LVEF were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between two groups （P>0.05）. Conclusion： In the clinical treatment of ischemic cardiomyopathy with refractory heart failure， Levosimendan combined with Nicorandil can improve the clinical symptoms and cardiac function level of patients， reduce the frequency of heart failure and angina pectoris attack， the combination of high safety， and high significant promotion value.

[Key words] Levosimendan Nicorandil Ischemic cardiomyopathy Refractory heart failure

First-author’s address： The People’s Hospital of Gaozhou， Gaozhou 525200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.26.033

缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathy，ICM）是心內(nèi)科常見疾病，其屬于冠心病一種特殊類型，病因是冠狀動脈粥樣硬化，缺血情況發(fā)生后導(dǎo)致心肌彌漫性纖維化[1]。ICM發(fā)生后患者通常伴有不同程度心絞痛、心律失常，主要表現(xiàn)為胸悶、乏力、眩暈或呼吸困難[2]。ICM對患者生活質(zhì)量影響程度極大，疾病發(fā)生進(jìn)展后甚至?xí)殡S頑固性心力衰竭，在增加臨床治療難度的同時威脅患者生命安全。目前針對ICM患者多采用藥物治療，臨床常見藥物包括左西孟旦、尼可地爾等，既往研究認(rèn)為左西孟旦對患者心肌功能有較好的改善效果，但在機(jī)體中作用的時間偏短，長期用藥可能會增加患者用藥風(fēng)險[3-4]。尼可地爾可減少患者心肌缺血程度與心絞痛發(fā)生頻率，對患者治療結(jié)局及預(yù)后的改善具有一定價值[5]。本研究主要探討左西孟旦聯(lián)合尼可地爾對ICM伴頑固性心力衰竭的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11月-2019年11月本院收治的92例ICM伴頑固性心力衰竭患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合美國和歐洲穩(wěn)定性冠心病診治指南中ICM相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];（2）患者入院檢查后確診存在頑固性心力衰竭，紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Disease Assocation，NYHA）分級為Ⅱ～Ⅳ級;（3）年齡≥18歲;（4）既往無腦外傷、感染性疾病史，無精神神經(jīng)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并意識障礙，不能配合完成相關(guān)治療及相關(guān)評估;（2）合并心、腎等多器官功能障礙;（3）合并腦血管疾病或有其他心肺并發(fā)癥;（4）合并心肌梗死或其他機(jī)械性阻塞性疾病;（5）對本研究所使用治療藥物存在嚴(yán)重過敏;（6）病案資料缺失。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組，每組46例。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者及家屬均知曉本研究目的、過程及意義，簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者入院后均進(jìn)行常規(guī)檢查，并采用硝酸酯類藥物擴(kuò)血管治療，另采用呋塞米利尿劑治療。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用左西孟旦（生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20100042，規(guī)格：5 mL︰12.5 mg）治療，12.5 mg加入5%葡萄糖注射液50 mL，以4 mL/h的速度進(jìn)行靜脈泵注治療，7 d后重復(fù)治療1次。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用尼可地爾（生產(chǎn)廠家：廣州白云山明興制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H44024571，規(guī)格：5 mg）口服，5 mg/次，3次/d。兩組均用藥治療2周，治療期間若兩組患者出現(xiàn)心絞痛時均采用硝酸甘油（生產(chǎn)廠家：北京益民藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H11021022，規(guī)格：0.5 mg），舌下含服控制治療，0.5 mg/次，15 min內(nèi)不超過3次，若患者出現(xiàn)不良反應(yīng)則需嚴(yán)格對癥治療并停藥記錄。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組治療后臨床療效。參考穩(wěn)定性冠心病診治指南結(jié)合患者治療具體臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合評價，顯效：心功能顯著改善，心絞痛及心律失常癥狀消失，日常生活各項活動不受影響;有效：心功能有明顯改善趨勢，偶發(fā)心絞痛及心律失常癥狀，持續(xù)時間不長，可順利開展部分日?；顒?無效：心功能未發(fā)生改變，心絞痛及心律失常癥狀無改善或愈發(fā)嚴(yán)重，日常生活受到嚴(yán)重影響。總有效=顯效+有效。（2）比較兩組治療后的心絞痛周發(fā)作次數(shù)及6 min步行距離。（3）比較兩組治療前及治療1、2周的心功能指標(biāo)。包括左室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic diameter，LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。（4）比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括皮疹、心悸、頭痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，心絞痛周發(fā)作次數(shù)、6 min步行距離以及各項心功能指標(biāo)等計量資料均以（x±s）表示，比較采用t檢驗;不良反應(yīng)發(fā)生情況、療效等計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男24例，女22例;年齡48～76歲，平均（61.52±5.87）歲;NYHA分級：Ⅱ級19例，Ⅲ級17例，Ⅳ級10例;31例合并高血壓，8例合并高血脂，7例合并糖尿病。對照組男25例，女21例;年齡45～74歲，平均（61.21±5.94）歲;NYHA分級：Ⅱ級21例，Ⅲ級16例，Ⅳ級9例;33例合并高血壓，7例合并高血脂，6例合并糖尿病。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=15.767，P<0.05），見表1。

2.4 兩組治療前及治療1、2周的心功能指標(biāo)比較 治療前，兩組LVESD、LVEDD、LVEF標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療1、2周，觀察組LVESD、LVEDD均低于對照組，LVEF均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組安全性比較 治療后，觀察組1例輕微皮疹，1例頭痛，1例心悸，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.52%;對照組1例心悸，1例頭痛，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.35%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.458，P>0.05）。

3 討論

頑固性心力衰竭是ICM常見并發(fā)癥，該癥狀出現(xiàn)會增加患者臨床治療難度，甚至威脅患者的生命安全，因此及時對患者的病情進(jìn)行合理診斷并制定相應(yīng)治療方案尤為重要。目前臨床中針對ICM伴頑固性心力衰竭患者的治療原則為：以降低心肌耗氧量、緩解冠狀動脈供血狀況為主，因此臨床多采用吸氧、利尿、擴(kuò)血管治療[7]。但實際上，上述治療方案應(yīng)用后僅能一定程度上緩解患者臨床癥狀，治療效果并不顯著，因而更多的患者需要采用其他藥物進(jìn)行輔助治療[8]。

近年來隨著越來越多的學(xué)者將左西孟旦與尼可地爾應(yīng)用于ICM患者臨床治療中，使得左西孟旦與尼可地爾聯(lián)合用藥成了一種可考慮治療方案，也為ICM患者臨床治療提供了更加廣泛的方案選擇[9-10]。左西孟旦是新一代鈣增敏劑，其在臨床應(yīng)用后可短時間內(nèi)顯著改善患者心力衰竭癥狀，但長期應(yīng)用會對患者機(jī)體造成損傷，進(jìn)而增加用藥風(fēng)險，影響預(yù)后[11]。尼可地爾則屬于一種可長期使用的新型硝酸酯類鉀通道開放劑，臨床應(yīng)用后可增加細(xì)胞K+外流，對Ca+內(nèi)流有明顯抑制作用，且該藥物長期臨床用藥造成的不良反應(yīng)較少，對患者預(yù)后結(jié)局危害較低[12-13]。

本研究主要在ICM患者臨床治療時，對左西孟旦聯(lián)合尼可地爾用藥與左西孟旦單獨用藥的效果及價值進(jìn)行分析。研究結(jié)果顯示：觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療前，兩組心絞痛周發(fā)作次數(shù)及6 min步行距離比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組心絞痛周發(fā)作次數(shù)少于對照組，6 min步行距離遠(yuǎn)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。推測造成該項結(jié)果的原因為：左西孟旦與尼可地爾聯(lián)合用藥時，左西孟旦對心力衰竭患者具有正性肌力作用與擴(kuò)血管作用，通過促進(jìn)血漿一氧化氮合成與抗氧化，進(jìn)而減少心肌細(xì)胞凋亡，該狀況下加用尼可地爾明顯緩解了心絞痛癥狀，修復(fù)了血管內(nèi)皮，進(jìn)而同時避免患者心絞痛與心力衰竭癥狀再發(fā)作[14-16]。除此之外，本研究還發(fā)現(xiàn)，治療前，兩組LVESD、LVEDD、LVEF比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療1、2周，觀察組LVESD、LVEDD均低于對照組，LVEF均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。推測造成該項結(jié)果的原因為：左西孟旦能以鈣離子濃度依賴方式與心肌肌鈣蛋白C結(jié)合產(chǎn)生正性肌力作用，進(jìn)而增加心肌的收縮能力，但其在提高心肌收縮能力的同時，對左室舒張功能的影響程度并不顯著[17]。尼可地爾通過控制鉀離子與鈣離子的內(nèi)外流實現(xiàn)擴(kuò)張血管的目的，患者血管擴(kuò)張后血流速度提高，因此該藥物對患者血液循環(huán)及心臟負(fù)荷的改善具有重要意義[18]。黎東華等[19]就曾在研究中對一組ICM患者采用尼可地爾治療，該組患者治療后LVESD、LVEDD、LVEF均明顯改善，提示該藥物對患者心功能具有較好的干預(yù)作用。另外，研究還發(fā)現(xiàn)，無論是單一用藥還是聯(lián)合用藥對ICM患者造成的不良反應(yīng)均較低，在左西孟旦臨床應(yīng)用時，筆者對藥物使用劑量及使用周期進(jìn)行了嚴(yán)格制定，通過7 d靜脈泵注一次的治療方式，在最大程度保證藥物治療效果的同時避免短周期用藥對患者機(jī)體造成的損害;而尼可地爾本身就屬于一種可長期應(yīng)用的藥物，其和左西孟旦聯(lián)合應(yīng)用時并不會明顯增加患者不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，因此保證了用藥安全性[20]。

綜上所述，左西孟旦聯(lián)合尼可地爾治療ICM的效果顯著，患者心功能指標(biāo)改善，心絞痛癥狀發(fā)作次數(shù)減少，聯(lián)合用藥方案安全性較高，對改善患者預(yù)后結(jié)局有重要價值，可考慮推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-09-27） （本文編輯：張明瀾）