周遵偉，李輝堅，尹智偉

青島市第八人民醫(yī)院 （山東青島 266100）

當骨盆發(fā)生溶骨性破壞時，患者經(jīng)常會出現(xiàn)髖臼受累的情況[1-4]，尤其當溶骨性改變累及髖臼關節(jié)面時，患者疼痛等臨床癥狀會明顯加劇，導致髖關節(jié)功能障礙及生命質(zhì)量降低。因此，針對溶骨性轉(zhuǎn)移累及髖臼關節(jié)面患者治療的首要目的是緩解疼痛、重建髖臼骨性結(jié)構、增強骨缺損區(qū)的穩(wěn)定、維護關節(jié)功能，以提高患者的生命質(zhì)量[5]。

依據(jù)Enneking 骨盆腫瘤分區(qū)系統(tǒng)[6]，將髖臼部位溶骨性腫瘤歸為Ⅱ型，外科治療應遵循切除髖臼的原則，但其中采用半骨盆置換或曠置術治療患者的髖關節(jié)功能恢復較差，且創(chuàng)傷較大，并非晚期腫瘤患者的優(yōu)選術式[7-15]。當惡性腫瘤出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移時，TNM 分期已屬于M1期，患者中位生存期一般為3個月至1年，在腫瘤學科范圍內(nèi)以放射治療和雙膦酸鹽治療為主[16-19]，而當溶骨性改變累及髖臼關節(jié)面時，放射治療和雙膦酸鹽治療對患者臨床體征的作用不明顯。

以往研究報道的行經(jīng)皮骨強化術（percutaneous boney augmentation，PBA）治療的髖臼溶骨性破壞，主要是指發(fā)生在髖臼部位的局部溶骨性破壞，未涉及累及關節(jié)面的髖臼轉(zhuǎn)移[1，5，20-22]。本課題組通過回顧性分析近年來應用PBA治療的腫瘤溶骨性轉(zhuǎn)移累及髖臼關節(jié)面的8例患者的病歷資料，以視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[23]、Harris 髖關節(jié)功能評分[24]及影像學評價結(jié)果作為觀察指標，探討PBA 的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年10月至2019年10月在我院介入醫(yī)學科行PBA治療的腫瘤溶骨性轉(zhuǎn)移累及髖臼關節(jié)面患者的病歷資料，共選取11例患者，剔除不滿足要求及隨訪資料不全無法進行統(tǒng)計分析的3例患者，最終納入8例患者，術前均經(jīng)病理證實，其中男4例，女4例；年齡39～72歲，平均55.5歲；原發(fā)病，肺癌3例，肝癌2例，胃癌1例，宮頸癌1例，甲狀腺癌1例；主要病變位置，髂骨5例，坐骨2例，髂骨及坐骨1例。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審核批準。

納入標準：確診為腫瘤溶骨性轉(zhuǎn)移累及髖臼關節(jié)面；髖臼部位骨輪廓存在或部分存在；無股骨頭脫位性改變；Harris 髖關節(jié)功能評分低于70分；患者及家屬明確拒絕外科手術治療。排除標準：出現(xiàn)嚴重惡病質(zhì)表現(xiàn)；存在嚴重心肺功能障礙，不能耐受手術；由原發(fā)腫瘤導致的疼痛；髖臼部位骨組織被完全破壞，無殘留骨組織；資料不完整。

1.2 方法

1.2.1 材料選擇

經(jīng)皮骨水泥成形器械為淄博明遠工貿(mào)有限公司生產(chǎn)的3.2×130RW X D 穿刺針和骨水泥螺旋推進器，穿刺針進入人體的金屬組件采用不銹鋼材料制成，其較高的機械強度保證了器械不會在體內(nèi)發(fā)生針尖變鈍或針體離斷，骨水泥螺旋推進器利于控制骨水泥的灌注速率及劑量，針管采用山東新華安得醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的10 ml 一次性使用無菌注射器，其為螺旋口結(jié)構，可與穿刺針針尾牢固固定，保證灌注骨水泥的穩(wěn)定性；灌注的骨水泥為賀利氏醫(yī)療有限公司生產(chǎn)的OSTEEOPALRV 骨水泥，該骨水泥有添加作為X 線造影劑的二氧化鋯，利于術中監(jiān)測骨水泥的灌注情況。

1.2.2 手術治療

患者仰臥/俯臥于手術臺上，于數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）透視下確定穿刺位置，行常規(guī)消毒、鋪巾后，采用0.1 g 鹽酸利多卡因注射液（山東華魯制藥有限公司，國藥準字H37022147，規(guī)格：5 ml:0.1 g）在穿刺位置行局部麻醉；于透視下將穿刺針經(jīng)穿刺點刺入病變位置，行3D CT 后圖像重建確定穿刺針進入途徑及針尖位置，明確針尖位置未突破髖臼進入關節(jié)間隙（圖1A、B）；注入骨水泥前，先根據(jù)針尖和股骨頭對應關系，調(diào)整DSA C 型臂位置，充分暴露髖關節(jié)間隙，利于觀察灌注過程中骨水泥是否進入髖關節(jié)間隙；注入拉絲后期或面團期骨水泥，使其彌散在病變位置（圖1C）；為利于骨水泥彌散及防止骨水泥溢入髖關節(jié)間隙，在灌注過程中需調(diào)節(jié)穿刺針位置；根據(jù)髖臼半月形結(jié)構及病變位置，于每次穿刺后行3D CT 掃描確定針尖位置（圖1D、E、F）；于灌注完成后（圖1G）行3D CT 確認骨水泥填充效果（圖1H），待骨水泥灌注完成5 min 后輔助患者活動髖關節(jié)，觀察灌注的骨水泥對髖關節(jié)活動有無影響，并利于骨水泥塑形；待骨水泥初步凝固后移動患者回病房，可于1 h 后在病床上進行髖關節(jié)試探性鍛煉活動，24 h 后可在支具或家屬輔助下下床活動。

圖1 甲狀腺癌術后4 年復發(fā)，左髖臼溶骨性破壞行PBA 的圖像（女，72 歲）

1.3 觀察指標

（1）疼痛程度：于術前1 d、術后7 d、術后1個月及末次隨訪時，采用VAS評分法進行評估，畫10 cm長的直線，兩端分別表示“無痛（0）”和“極痛（10）”，其中0分表示無疼痛；3分以下表示有輕微疼痛，疼痛能夠耐受；4～6分表示疼痛已經(jīng)影響睡眠，但尚能耐受；7～10分表示疼痛劇烈，無法耐受。（2）髖關節(jié)功能：于術前1 d、術后7 d、術后1個月及末次隨訪時，采用Harris髖關節(jié)功能評估量表對疼痛、功能等項目進行評定，將每項得到的分數(shù)進行疊加，滿分100分，評分90分及以上為優(yōu)良，80～89分為較好，70～79分為尚可，小于70分為差。（3）影像學評價：根據(jù)灌注的骨水泥塊與鄰近骨組織結(jié)合情況及有無發(fā)生移位評價術后髖關節(jié)結(jié)構穩(wěn)定性；根據(jù)手術前后病灶部位軟組織腫塊大小改變情況按照實體瘤的療效評價標準（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）[25]評價對髖臼部位腫瘤的治療療效。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件（美國IBM 公司）進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s 表示，手術前后的VAS 評分、Harris 髖關節(jié)功能評分采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 功能隨訪結(jié)果

8例患者全部進入結(jié)果分析，無脫落，且均獲得隨訪，時間為3～20個月，平均8.5個月?；颊咝g后7 d、1個月及末次隨訪時的VAS 評分均低于術前1 d，Harris 髖關節(jié)功能評分均高于術前1 d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 8例患者手術前后的疼痛程度及髖關節(jié)功能比較（分，±s）

表1 8例患者手術前后的疼痛程度及髖關節(jié)功能比較（分，±s）

注：與術前1 d 比較，aP＜0.05；VAS 為視覺模擬評分法

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2.2 影像學觀察

8例患者的隨訪結(jié)果顯示，植入的骨水泥塊和鄰近骨組織結(jié)合緊密，形態(tài)、位置與術后比較無明顯改變，術后髖關節(jié)結(jié)構穩(wěn)定；患者術后7 d 的軟組織腫塊與術前比較變化不明顯，術后1個月及末次隨訪時直徑縮小，其中5例部分緩解，3例穩(wěn)定。

2.3 不良事件

所有患者均順利完成手術，術中未出現(xiàn)血管、神經(jīng)、關節(jié)損傷等情況，術后及隨訪未出現(xiàn)骨水泥塊游離、移位等情況。

2.4 典型病例

患者男，39歲，因“右上腹疼痛3月余，右髖部疼痛20天”入院，入院后完善相關檢查，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝細胞癌及右髖臼上緣髂骨支骨質(zhì)破壞（其內(nèi)軟組織填充），肝臟行經(jīng)導管動脈化療栓塞術，右髖臼行PBA（手術前后的CT冠狀位圖像見圖2），目前已追訪15個月，患者術前及術后1 d、1個月與末次隨訪時的VAS評分分別為8、3、3、4分，Harris髖關節(jié)功能評分分別為48、78、78、74分。

圖2 原發(fā)性肝細胞癌及右髖臼溶骨性破壞經(jīng)PBA 手術前后的CT 冠狀位圖像（男，39 歲）

3 討論

盆骨作為除腫瘤脊柱轉(zhuǎn)移外骨轉(zhuǎn)移的第二好發(fā)部位[2-3，26]，富含紅骨髓，血供豐富，發(fā)生轉(zhuǎn)移病變時以溶骨性改變?yōu)橹?，同時伴有軟組織腫塊，導致周圍神經(jīng)、血管等組織受損及疼痛劇烈。髖關節(jié)作為人體最大的負重關節(jié)，負重面是股骨頭上半球與半球形髖臼的重疊部分，而髖關節(jié)活動主要是股骨頭在髖臼內(nèi)的滑動，因此，當溶骨性轉(zhuǎn)移累及髖臼關節(jié)面時，髖關節(jié)活動及承重功能受損明顯，導致患者運動功能受限，生命質(zhì)量下降[27]。

外科治療中的半骨盆置換或曠置術的手術創(chuàng)傷大，恢復期長，髖關節(jié)功能恢復程度有限[8，28]，并非晚期腫瘤患者的優(yōu)選術式。放射治療可殺傷腫瘤細胞，減輕疼痛，但對骨缺損狀況無改善，且可誘導骨丟失，增加了骨折風險[29-31]。雙膦酸鹽治療是一個長期的過程，對盆骨大面積溶骨性破壞，尤其是腫瘤溶骨性轉(zhuǎn)移累及髖臼關節(jié)面患者的臨床體征改善不明顯，亦無法避免病理性骨折的發(fā)生[32-33]。

PBA作為經(jīng)皮椎體強化術（percutaneous vertebral augmentation, PVA）的延伸，已被廣泛應用于盆骨轉(zhuǎn)移的治療中，但未涉及累及髖臼關節(jié)面的治療。Li 等[34]的研究證實，髖臼位置骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷后承受的應力發(fā)生明顯改變，更易發(fā)生骨折，髖臼部位承受應力恢復程度與灌注的骨水泥有密切關系。因此，本課題組在DSA 及3D CT 引導下穿刺，多點注射骨水泥，使骨水泥在髖臼部位達到完全填充，同時在灌注骨水泥時通過調(diào)整穿刺針位置，確保骨水泥與正常骨組織緊密結(jié)合，使注入的骨水泥塊與髖骨結(jié)合為一體，保持髖臼的整體一致性，分散承重，減小髖臼局部受力。

人體髖關節(jié)面被透明軟骨所覆蓋，髖臼窩表面被覆有滑膜的脂肪組織填充，因此，在手術時只要穿刺針的針尖不突破關節(jié)面進入關節(jié)腔內(nèi)，灌注的骨水泥一般不會進入關節(jié)間隙。微創(chuàng)操作科最大限度地保留了髖關節(jié)周圍韌帶、肌腱的完整性，通過聚甲基丙烯酸樹脂的單體毒性和聚合熱殺傷腫瘤的特性[35-36]，對周圍累及的軟組織起到一定的治療作用，進而對緩解髖關節(jié)處的疼痛和恢復髖關節(jié)功能起到積極的作用。本課題組術后約5 min 時讓患者活動髖關節(jié)，可對注入后未凝固的骨水泥產(chǎn)生一定的擠壓作用，利于骨水泥在髖臼部位的塑形，維護髖關節(jié)的功能；術后影像資料復查骨水泥塊位置無移動，說明通過本方式注入骨水泥后骨水泥固定牢靠，髖臼結(jié)構穩(wěn)定，髖關節(jié)功能保持較好，術后的VAS 評分和Harris 髖關節(jié)功能評分亦說明了手術療效明顯；通過聚甲基丙烯酸樹脂對細胞的殺傷作用，腫瘤1個月后軟組織塊明顯變?。辉诠寝D(zhuǎn)移瘤治療后灌注骨水泥塊常隨著運動和腫瘤的進展出現(xiàn)微運動及松動，但在本次隨訪中，未出現(xiàn)骨水泥塊活動情況。

綜上所述，PBA 治療腫瘤溶骨性轉(zhuǎn)移累及髖臼關節(jié)面患者的療效明顯，且安全性較高。但由于隨訪研究樣本數(shù)量有限，且隨訪時間較短，關于PBA 治療腫瘤溶骨性轉(zhuǎn)移累及髖臼關節(jié)面患者的療效分析仍需更大樣本量及更長時間的隨訪支持。