付 娜 呂培文 黃 巧 趙文潔 東 浩 張董曉

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院乳腺科，北京 100010

粉刺性乳癰是多發(fā)生在非哺乳期、非妊娠期的慢性乳腺化膿性疾病，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的肉芽腫性乳腺炎、漿細(xì)胞性乳腺炎及乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥等[1]。目前西醫(yī)治療多采用抗生素、抗結(jié)核、激素及手術(shù)切除，往往收效不佳，且手術(shù)治療后易出現(xiàn)乳房外形改變[2-4]。中醫(yī)治療雖具有獨(dú)特優(yōu)勢，但因該病表現(xiàn)往往復(fù)雜多變，很難掌握其辨證要點(diǎn)[5]。燕京乳腺流派歷時(shí)百余年，呂培文教授為全國名老中醫(yī)王玉章學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承人[6]、首都國醫(yī)名師、國家級名老中醫(yī)、博士生導(dǎo)師，為第五、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)五十余載，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)。呂培文教授在臨床診治中，善于運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐，強(qiáng)調(diào)首辨陰陽，重視氣血，辨病與辨證、局部與整體相結(jié)合，用藥精妙。粉刺性乳癰屬于中醫(yī)外科瘡瘍的范疇，《外科啟玄》曰：“凡瘡瘍皆由五臟不和、六腑壅滯，則令經(jīng)脈不通而生焉?！闭跋酄?，正不勝邪而發(fā)病。呂培文教授根據(jù)瘡瘍發(fā)展過程中的邪正盛衰、氣血榮虧的關(guān)系將粉刺性乳癰分為三期：初期、成膿期、潰瘍期[7]。主張以“消、托、補(bǔ)”三法內(nèi)外結(jié)合論治，攻補(bǔ)兼施，體現(xiàn)了因勢祛邪的中醫(yī)治療學(xué)特色[8]，臨床療效顯著?，F(xiàn)將呂培文教授相關(guān)經(jīng)驗(yàn)整理如下，與同道共饗。

1 粉刺性乳癰的病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“女子乳頭屬肝，乳房屬胃”。乳頭為足厥陰肝經(jīng)所屬，乳房為足陽明胃經(jīng)所循，故而肝胃二經(jīng)與本病關(guān)系密切?；颊叽蠖嗨赜腥轭^凹陷畸形，肝經(jīng)血?dú)獠灰渍Ｊ栊梗榻j(luò)失于通暢易感染邪毒[9]。七情內(nèi)傷，肝郁氣滯，營血不從，氣血凝滯，結(jié)聚成塊，郁久化熱或胃熱壅盛，蒸釀肉腐而成膿腫，潰破呈瘺[10]?；蛲飧行皩?shí)，濕熱相蒸，熱腐成膿，經(jīng)久難愈，以致耗傷氣血。正如《靈樞·癰疽》曰：“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱。大熱不止，熱勝則肉腐，肉腐則為膿。”概括了該病的發(fā)病機(jī)制為氣血凝滯，郁而化熱，熱腐肉膿。呂培文教授認(rèn)為本病多發(fā)生于產(chǎn)后2～5 年內(nèi)的婦女，且多有小孩不慎撞傷乳房之誘因，氣滯血瘀，聚而成塊?，F(xiàn)代人生活節(jié)奏快，工作壓力大，易情志內(nèi)傷、肝氣郁滯，營氣不從；加之熬夜，暗耗陰血，思慮傷脾，嗜食厚味，脾胃積熱，胃氣壅滯。諸因素導(dǎo)致氣滯、血瘀、濕阻，壅塞乳絡(luò)，凝聚成塊，日久化熱，腐肉釀膿[11]。

2 治療總則為“消、托、補(bǔ)”三法分期辨證論治

呂培文教授認(rèn)為，粉刺性乳癰發(fā)生、發(fā)展過程中正邪交爭的結(jié)果決定著疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，治療中充分把握本病各階段的臨床特點(diǎn)及變化規(guī)律，抓住疾病發(fā)展過程中的主要矛盾，辨病與辨證相結(jié)合，全身辨證和局部辨證相結(jié)合，分期論治，內(nèi)外結(jié)合，靈活運(yùn)用“消、托、補(bǔ)”三法[12]。臨床中三法常結(jié)合使用，并非截然分開，尤其活用托法，在托法應(yīng)用的時(shí)間及立法用藥上均有獨(dú)到之處，認(rèn)為托法是消法和補(bǔ)法的樞紐，托法能強(qiáng)化消法，且能使補(bǔ)法增效[13]。分別論述如下：

2.1 消法

消法實(shí)為祛邪法，用于疾病初期，形未聚、毒未成之時(shí)。消法理論源自《素問·至真要大論》“堅(jiān)者削之、結(jié)者散之”。意指通過消散的方法，使有形之邪漸消緩散?！锻饪茊⑿罚骸跋邷缫?，滅其形癥也?！敝鲝?jiān)缙凇耙韵麨橘F”，治以祛邪為大法。臨床中根據(jù)乳房腫塊的顏色、硬度、發(fā)病的緩急等多個因素將腫塊分為陽性腫塊和陰性腫塊。陽性腫塊多表現(xiàn)為乳房結(jié)塊紅腫，按之皮溫高，乳頭凹陷伴粉渣樣分泌物，大便干結(jié)，尿黃，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。治以疏肝清熱，活血消腫。常用柴胡、香附、陳皮疏肝理氣，僵蠶、連翹、浙貝清熱軟堅(jiān)散結(jié)，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)肝柔肝，雞血藤、首烏藤活血化瘀通絡(luò)[14-15]。陰性腫塊發(fā)病初期一般無明顯紅腫，腫硬如饅，或腫而不硬，皮色不澤，兼見怕冷，舌淡，苔膩，脈沉細(xì)。治以溫經(jīng)散寒、理氣化痰。常用白芥子、鹿角霜溫經(jīng)化痰散寒，赤芍、白芍、當(dāng)歸活血養(yǎng)肝，陳皮理氣健脾，肉桂散寒止痛，絲瓜絡(luò)通絡(luò)散結(jié)[16]。治療過程中，早期以消為貴，但若消之不應(yīng)，膿勢已成者，切不可拘于“炎”而過用消法，從而損傷正氣，反使疾病遷延不愈及潰后難斂，此時(shí)宜助其透膿，促其速潰[17]。

2.2 托法

托法體現(xiàn)扶正祛邪法，用于郁久化熱、腐肉成膿的成膿期。《外科啟玄》：“托者，起也，上也?！庇醚a(bǔ)益氣血和透膿的法則，托毒外出，毒隨膿解，以免毒邪內(nèi)陷。對于外科之托法，明代《外科正宗·癰疽治法總論第二》述“托里則氣血壯而脾胃盛，使膿移自排、毒氣自解、死肉自潰、新肉自生、飲食自進(jìn)、瘡口自斂”?！锻饪凭x》：“凡為瘡醫(yī)，不可一日無托里之藥?！眳闻辔慕淌谠谂R證時(shí)，依據(jù)患者陰陽氣血變化，活用托法，將托法分為透托與補(bǔ)托兩類。

2.2.1 透托法 適用于膿腫已成，毒邪盛而正氣未衰者，以邪實(shí)為主。臨床常見乳房腫塊漸軟，疼痛明顯，膿成而未潰或潰而膿出不暢，舌苔膩，脈滑數(shù)。常用經(jīng)驗(yàn)方清托透膿湯。方中金銀花、連翹、元參清熱散結(jié)，山甲、皂刺托毒外出，使膿早成速潰，毒隨膿解，赤芍、白芍活血散結(jié)，陳皮理氣散結(jié)，甘草調(diào)和諸藥。濕熱明顯者，呂培文教授常加用對藥白花蛇舌草、虎杖以清熱利濕，因火熱熄則膿腐盡[18]。若因氣血凝滯造成乳房局部腫硬，皮色暗紅，欲破不破時(shí)，呂培文教授認(rèn)為“血不行者不易散”，治療時(shí)要“以活為托”，常用當(dāng)歸、白芍、三棱、莪術(shù)、雞血藤、首烏藤養(yǎng)血活血，化瘀通絡(luò)。

2.2.2 補(bǔ)托法 適用于膿腫已成而正氣已衰，不能托毒外出者，以正虛為主。臨床常見乳房結(jié)塊漸大，邊界不清，瘡形平塌，根盤散漫，皮色暗紅，難消難潰，或潰后膿水稀少，堅(jiān)腫不消或伴有神疲乏力，面色無華，食欲不振，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。常用經(jīng)驗(yàn)方補(bǔ)托透膿湯。方中黨參、黃芪益氣托毒，山甲、皂刺、白芷、生甘草托膿外出，赤芍、白芍活血散結(jié)。呂培文教授在臨床中重用、善用黃芪，《醫(yī)學(xué)啟源》言黃芪為“內(nèi)托陰證瘡瘍必用之藥”?！蹲C治準(zhǔn)繩》述：“內(nèi)托之藥，補(bǔ)藥為主，活血祛邪之藥佐之，或以芳香之藥行其郁滯，或加溫?zé)嶂帯！睔鉃檠獛?，血隨氣行，加用益氣藥旨在更好發(fā)揮活血藥的作用，氣不足者不能消，血不行者不易散。膿腫形成后之所以不能潰破，皆因氣血不足，陰陽不調(diào)，故用補(bǔ)益的方法促其穿透，以排膿托毒外出，不致內(nèi)陷。粉刺性乳癰因?qū)Ч懿煌ㄒ?，呂培文教授在補(bǔ)托中強(qiáng)調(diào)內(nèi)托法，這也是與其他瘡瘍類疾病不同之處。常用托藥有黃芪、王不留行、冬瓜子等。王不留行、冬瓜子既能通乳絡(luò)導(dǎo)管，又能護(hù)陰內(nèi)托，用量可達(dá)30 g，現(xiàn)代藥理證明兩藥能抑制導(dǎo)管上皮血管內(nèi)皮增生[19]。桔梗、白芷亦有內(nèi)托功能，并能降低泌乳功效，可抑制乳腺導(dǎo)管分泌異常。

2.3 補(bǔ)法

補(bǔ)法體現(xiàn)扶正法，適用于疾病后期，邪去正虛，瘡口難斂者。明代陳實(shí)功《外科正宗》“外科乃破漏之病，最能走泄真氣”，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)法的重要性。補(bǔ)法為治虛之法，經(jīng)云“虛者補(bǔ)之”，臨床見乳房膿腫自潰或切開后久不收口，膿水淋漓，時(shí)發(fā)時(shí)斂，局部有僵硬腫塊或紅腫潰破，舌質(zhì)淡紅或紅，舌苔薄黃，脈弦。治以益氣扶正、托里生肌。通過培補(bǔ)正氣，助養(yǎng)新生，促進(jìn)瘡口愈合，疾病恢復(fù)[20]。常用黨參、生黃芪、茯苓、炒白術(shù)、山藥益氣健脾，當(dāng)歸、赤芍、川芎活血散結(jié)，取補(bǔ)氣血八珍湯之義。另加托藥桔梗、白芷以和營托毒。呂培文教授在臨床中善用“瘡癰圣藥”黃芪，黃芪既可補(bǔ)氣固表，又可托里生肌，消腫止痛，治療時(shí)與茯苓、白術(shù)、黨參配伍，大補(bǔ)氣血，氣引血行，血隨氣走，氣血充足才能生肌收口。但補(bǔ)法在毒邪未盡時(shí)慎用，以免留邪為患。

3 外治法

呂培文教授強(qiáng)調(diào)，粉刺性乳癰的治療是一個復(fù)雜的過程，若單純的內(nèi)治法尚不能奏效，可采用局部外用與整體內(nèi)服相結(jié)合的方法。合理的外治可功達(dá)倍至，局部用藥可使藥力直達(dá)病所[21]。初期腫塊期宜消，乳房結(jié)塊紅腫者，可外貼芙蓉膏以清熱解毒，活血消腫[22]。膿腫期宜托，即內(nèi)托與外托相結(jié)合，除內(nèi)服托藥外可外用緩?fù)徐罡?。膿已成而不潰者，可用鐵箍散加復(fù)方化毒膏，1∶1 外敷，促其進(jìn)一步內(nèi)消，若消之不應(yīng)，亦有促使其速潰之功，相當(dāng)于內(nèi)服透托之法。對于誤治失治、病情纏綿日久正邪俱虛的患者，則應(yīng)以整體扶正為主，乳房局部宜補(bǔ)宜斂[23]。破潰瘡面外用甘乳紗條，余處外用紫色消腫加芙蓉膏。破潰期，膿腐較多時(shí)可外用朱紅膏紗條提膿化腐，生肌收口；若乳房結(jié)塊皮色暗紅，有氣血瘀滯之象，外用紫色疽瘡紗條活血生?。缓笃跉庋澨?，膿水清稀，瘺口長期不愈，瘡內(nèi)組織色淡，外用回陽生肌紗條；瘡面肉芽組織色淡伴滲出，生長緩慢者，外用甘乳紗條收斂生?。化浌茌^細(xì)時(shí)用甲字提毒捻提腐生肌[24]。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，41 歲，2019 年5 月14 日初診，就診于北京中醫(yī)醫(yī)院?；颊?019 年3 月出現(xiàn)左乳腫脹疼痛。1 個月后左乳多處破潰，外院予抗生素治療，結(jié)塊不消，反增大，穿刺病理提示肉芽腫性乳腺炎。癥見：情緒急躁，乏力，多汗，多夢，下肢關(guān)節(jié)疼痛。查體：雙乳不對稱，左乳偏大，腫脹明顯，皮溫不高，左乳皮色略暗紅，多處潰口，少量滲出，局部肉芽高突，舌暗，尖邊紅，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：粉刺性乳癰。用補(bǔ)托法，益氣扶正，和營托毒。方藥組成：生黃芪30 g、炒芥子15 g、鹿角霜10 g、陳皮10 g、青皮10 g、枳殼10 g、當(dāng)歸10 g、白芍10 g、柴胡10 g、連翹30 g、白花蛇舌草15 g、虎杖15 g、鬼箭羽10 g、橘葉10 g、王不留行10 g、炒棗仁15 g、炒薏米20 g、生甘草10 g。14 劑，水煎溫服，取汁200 mL，每日1 劑，分2 次服。破潰處外用甘乳紗條，外敷紫色消腫膏和芙蓉膏。

2019 年5 月28 日二診。左乳上方多處潰口范圍較前縮小，皮色紫暗，滲出減少，情緒見好，仍有汗出。舌暗尖邊紅，脈沉細(xì)。前方加生黃芪為45 g、丹參15 g、雞血藤10 g，減連翹為20 g，去青皮、棗仁、虎杖。繼續(xù)服藥2 周，外用藥不變。

2019 年6 月11 日三診，左乳潰口漸愈合，皮色紫暗，局部偏硬，舌淡暗，尖邊紅，邊有齒痕，唇色紫暗，脈沉細(xì)，前方加山藥10 g、桑寄生30 g、石斛10 g，去連翹、炒薏米、白花蛇舌草。囑患者每劑藥可服用2 d，每晚睡前服用1 次，服藥2 個月。停藥3 個月后復(fù)診，瘡面結(jié)塊完全愈合，乳房僵塊消散，乳房對稱。

按語：此案例初診時(shí)已是多處破潰，采用“補(bǔ)托”法，益氣扶正，和營托毒。用白芥子溫化寒痰，鹿角霜有溫補(bǔ)之義，使疾病由陰轉(zhuǎn)陽，陳皮、青皮理氣散結(jié)。白花蛇舌草、虎杖解毒散結(jié)，鬼箭羽破瘀散結(jié)。王不留行，橘葉是呂培文教授經(jīng)驗(yàn)用藥，前者可通導(dǎo)管，后者歸肝經(jīng)，加用炒薏米托毒。在二診時(shí)考慮患者久病致瘀，故以活為托。臨證時(shí)注意血分藥的應(yīng)用。呂培文教授將血分藥分三級：一級桃仁、紅花類；二級三棱、莪術(shù)類；三級蟲類藥，根據(jù)具體情況選擇使用。在三診時(shí)以補(bǔ)為主，治療中注意涼血活血，養(yǎng)血活血加補(bǔ)氣補(bǔ)腎。石斛養(yǎng)陰清熱，鬼箭羽破瘀，可減輕瘢痕。全程外用芙蓉膏配合甘乳紗條，以活血消腫，生肌收口。通過“消、托、補(bǔ)”三法內(nèi)外結(jié)合治療，使乳房結(jié)塊得消，瘡面愈合。

5 小結(jié)

目前粉刺性乳癰是一類比較難治的疾病，呂培文教授以“消、托、補(bǔ)”為原則立法，并貫穿治療始終。辨證時(shí)注重氣血陰陽，這也是其學(xué)術(shù)思想的特點(diǎn)之一，臨床中初期多用消法，以祛邪為目的，不使邪毒結(jié)聚、走竄、發(fā)展或成膿；中期當(dāng)以托法，扶助正氣，托毒外出。后期正虛，當(dāng)用補(bǔ)法，恢復(fù)正氣，補(bǔ)養(yǎng)新生，使瘡面早日愈合?！跋?、托、補(bǔ)”三法雖各有其階段性，但又是相互聯(lián)系的，由于病情的發(fā)展和變化是錯綜復(fù)雜的，往往需要三法相互結(jié)合使用，不能截然分開[25]。比如同一乳房中，多處病灶，一處腫塊，另一欲成膿，而他處又可能表現(xiàn)為破潰，這給治療帶來很大的難度，這就需要辨陰陽氣血，三法結(jié)合。做到消中有托，托中有消，補(bǔ)中有托，補(bǔ)中有清，消補(bǔ)兼施，當(dāng)溫則溫，當(dāng)寒則寒，內(nèi)外結(jié)合，扶正祛邪兼顧，調(diào)整機(jī)體陰陽氣血平衡，達(dá)到事半功倍的效果[26]。呂培文教授臨證各法活用，在消法中強(qiáng)調(diào)辨“陰陽”是辨證的重點(diǎn)，透托中強(qiáng)調(diào)以活為托，補(bǔ)托中注意內(nèi)托藥的應(yīng)用，補(bǔ)法中強(qiáng)調(diào)氣血的修復(fù)。呂培文教授尤重脾胃，“蓋瘡全賴脾土”，認(rèn)為脾胃的強(qiáng)弱決定著氣血的盛衰，而氣血的盛衰則影響著疾病的順逆、轉(zhuǎn)歸。既要根據(jù)病情的不同階段，又要結(jié)合全身和局部的不同情況辨證施治，靈活應(yīng)用，要順勢人體內(nèi)在的客觀情勢，發(fā)揮其自身的能力，因勢祛邪，才能取得比較滿意的效果[27]。該病遷延難愈，往往給患者及家庭帶來很大的心理負(fù)擔(dān)，在治療時(shí)注意情志的調(diào)整，注重心理疏導(dǎo)，讓患者減輕焦慮緊張情緒，坦然面對，有既來之則安之的心態(tài)，保持良好的心態(tài)、充足的睡眠[28]。體現(xiàn)醫(yī)者“有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰”。呂培文教授認(rèn)為該病的治療最能體現(xiàn)臨床診療思維，要靈活掌握各個階段的不同特點(diǎn)，活用“消、托、補(bǔ)”三法，并將這種思維方法應(yīng)用于其他外科疾病的診療中去，只要中醫(yī)同道不斷努力，中醫(yī)的傳承及創(chuàng)新將得以真正地體現(xiàn)。