李 楠，張 軍，劉金鳳，葉 楠，邵 帥，楊亞潔

（1.華北理工大學中醫(yī)學院，河北 唐山 063000；2.唐山市中醫(yī)醫(yī)院內分泌一科，河北 唐山 063000；3. 北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，北京 102446）

中醫(yī)將急性痛風性關節(jié)炎（AGA）稱為歷節(jié)、白虎歷節(jié)，并將其歸為“熱痹”的范疇。該病患者的臨床表現主要為關節(jié)處出現紅、腫、熱、痛的癥狀。西醫(yī)常對急性痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作期患者使用非甾體消炎藥（NSAIDs）、秋水仙堿和糖皮質激素類藥物進行治療。這類藥物雖具有較強的針對性和較好的抗炎鎮(zhèn)痛效果，但毒副作用較大。急性痛風性關節(jié)炎的病因復雜，張軍教授認為，該病以脾腎失調、臟腑蘊熱為本，以濕熱濁痰瘀毒為標。濁毒是由濕熱痰淤積所致，是急性痛風性關節(jié)炎患者致病的關鍵。因此，治療該病應以清熱解毒,化濁通絡為主要原則。張軍教授認為，使用中藥內服療法對急性痛風性關節(jié)炎患者進行治療可緩解其臨床癥狀。同時，中藥的毒副作用較小，有助于提高患者對治療的依從性。本文主要介紹張軍教授用中藥內服療法治療急性痛風性關節(jié)炎的臨床經驗。

1 急性痛風性關節(jié)炎的病機

中醫(yī)認為，痛風性關節(jié)炎的病機主要為風、寒、濕、熱、痰、瘀、虛等邪氣滯留肢體筋骨、經絡痹阻、氣血運行不暢，從而導致患者的關節(jié)部位出現紅、腫、熱、痛的癥狀。朱良春教授指出，痛風“癥似風而本非風”，痛風的發(fā)病機制主要為寒濕邪侵襲、濕濁瘀滯內阻，進而導致患者出現疼痛等癥狀[1]。王琦教授倡導運用辨體- 辨病- 辨證相結合的診療模式治療痛風，其中重點強調痛風的病機為痰瘀濕熱結聚、氣血經絡運行不暢、濁毒停積于筋骨關節(jié)，從而導致患者的肢體出現紅腫等癥狀[2]。奚九一教授指出，痛風的發(fā)病機制為先天腎氣不足、濕濁排瀉不暢、日積困于脾，從而導致患者的膀胱氣化功能下降、脾臟運化功能減弱[3]。蔣小敏教授的思想與奚教授相似，認為在痛風的基本病機中，脾腎失調為本，濕熱濁毒為標[4]。患者脾運虛弱、腎蒸騰無力、濕濁排泄不暢、濕濁纏綿蓄積，反復循環(huán)，加重病情。鄧運明教授注重脾胃為本之說，強調脾失健運、濕熱內蘊是導致痛風的重要病機[5]。謝春光教授強調痹證的發(fā)生責于“正虛邪實”，強調了“水之上源”肺臟對人體津液代謝的關鍵性，即肺脾腎虛，濕濁內生，痰瘀交結，虛實夾雜，致使疾病的發(fā)生[6]。劉友章教授認為治療急性痛風性關節(jié)炎，濕、熱、痰、瘀為病機關鍵熱盛則痛，濕盛則腫，其主要病機是濕熱瘀阻、氣血經脈壅滯所致[7]。張軍教授深入總結前人經驗，在李佃貴提出的濁毒理論基礎上指出，急性痛風性關節(jié)炎的發(fā)病機制為脾腎不足、運化失調、濕濁內生，進而導致患者的關節(jié)出現紅、腫、熱、痛的癥狀。此外，后天飲食失調、外感風寒濕邪、濕濁郁久化熱、醞釀成毒不得外達而留滯關節(jié)也是導致此病的主要病機。

2 中醫(yī)對急性痛風性關節(jié)炎的辯證論治

2.1 用中藥內服療法治療濕熱內蘊型急性痛風性關節(jié)炎

李某某，男，37 歲。該患者于2019 年1 月18 日因“左腳掌間斷疼痛3 年，近1 周病情加重”至唐山市中醫(yī)醫(yī)院內分泌一科就診。該患者的病情為：存在痛風病史3 年余、高血壓病史2 年，無食物過敏史，其平時的尿酸水平為550 μmmol/L，其在病情發(fā)作時使用秋水仙堿進行治療，5 mg/d，用藥治療后出現腹痛、惡心等輕微不良反應。患者近期飲食不節(jié)，左腳拇指疼痛難忍，左腳踝后部疼痛明顯。在就診時，該患者的臨床表現為：神志清、精神差, 左腳掌、趾指關節(jié)和踝部均存在疼痛的癥狀、左腳踝紅腫發(fā)熱，無頭暈、頭痛、胸悶、心慌的癥狀, 納可、寐一般、小便黃、大便調、舌紅、苔黃膩、脈滑數?；颊呷朐簳r的尿酸水平為573 μmol/L，經西醫(yī)診斷，其病情為痛風性關節(jié)炎。經中醫(yī)臨床辨證，診斷為痹證（濕熱內蘊型）。張軍教授認為治療該病應以清熱解毒、化濁通絡為主要原則，遂使用神威藥業(yè)集團生產的中藥顆粒自擬化濁解毒湯對患者進行治療。化濁解毒湯的藥物組成及用法為：土茯苓、徐長卿、忍冬藤、雞骨草各30 g，萆薢20 g，虎杖、威靈仙、腫節(jié)風各15 g，蒼術、黃柏、山慈菇、當歸、甘草各10 g。每天服用1 劑（400 ml），分別在早飯前和晚飯后服用，共服用5 劑。叮囑患者在用藥治療期間忌食辛辣刺激、生冷、油膩、嘌呤含量較高的食物, 每日飲水量＞2000 ml，避風寒、暢情志?；颊邚驮\時自述臨床癥狀減輕，其左踝部紅腫不明顯但稍有疼痛，左腳拇指疼痛消失，其夜間寐安，無明顯的胃腸不適癥狀，其復診時的尿酸水平為436 μmol/L。告知患者繼續(xù)服用5 劑以鞏固治療。

2.2 用中藥內服療法治療痰瘀痹阻型急性痛風性關節(jié)炎

張某，男，38 歲。該患者于2019 年2 月20 日因“右腳踝間斷疼痛3 年, 近3 天左腳第一跖骨紅腫疼痛且病情在加重”至唐山市中醫(yī)醫(yī)院內分泌一科就診。該患者的病情為：無其他特殊病史，無藥物、食物過敏史，曾口服非布司他、秋水仙堿等藥物，用藥后不良反應明顯。在就診時，該患者的臨床表現為：左腳第一跖骨紅腫疼痛、右手中指有麻木感, 近日服用部分西藥進行治療后出現胃脘不適、燒心等癥狀，偶有輕微頭暈、頭痛的癥狀, 無胸悶、心慌的癥狀, 納可、寐一般、二便調、舌暗紅、邊有齒痕、苔黃膩、脈滑?；颊呷朐簳r的尿酸水平為461 μmol/L，經西醫(yī)診斷，其病情為痛風性關節(jié)炎。經中醫(yī)臨床辨證，診斷為痹證（痰瘀痹阻型）。張軍教授認為，治療該病應以清熱化痰、解毒祛瘀為主要原則，遂使用自擬的化濁解毒湯對患者進行治療?；瘽峤舛緶乃幬锝M成及用法為：土茯苓、忍冬藤、雞骨草各30 g，萆薢20 g，徐長卿、虎杖、威靈仙、腫節(jié)風、桑枝、延胡索、膽南星各15 g，蒼術、黃柏、山慈菇、當歸、甘草、白芥子、僵蠶、丹參各10 g，三七3 g。每天服用1 劑（400 ml），分別在早飯前和晚飯后服用，共服用5 劑。2019 年2 月26 日患者復診時自述，其關節(jié)腫痛的癥狀減輕，可正常行走，其復診時的尿酸水平為360 μmol/L。告知患者繼續(xù)治療半個月以鞏固療效。用藥治療結束后，對其進行隨訪的結果為其病情未復發(fā)。

2.3 用中藥內服法治療濁毒瘀滯型急性痛風性關節(jié)炎

馬某某，女，67 歲。該患者于2019 年4 月15 日因“多關節(jié)腫痛反復發(fā)作2 年，右腕關節(jié)腫痛5 d 且病情加重”到唐山市中醫(yī)醫(yī)院內分泌一科就診。在就診時，該患者的臨床表現為：神志清、精神可，右腕關節(jié)腫痛、皮膚暗紅，無頭暈、頭痛、胸悶、心慌的癥狀, 納可、寐差、小便黃、大便黏、舌暗紅、苔黃厚膩、脈沉滑?；颊咦允鲱净几吣蛩嵫Y8 年、甲狀腺手術史30 余年、存在過敏性皮炎史、腦動脈供血不足?；颊呷朐汉螅瑢ζ溥M行實驗室檢查的結果顯示：其尿酸水平為553 μmol/L，其血糖水平為6.44 mmol/L，其鈣離子的水平為2.09 mmol/L, 其鈉離子的水平為136 mmol/L，其鉀離子的水平為3.58 mmol/L。經西醫(yī)診斷，其病情為痛風性關節(jié)炎。經中醫(yī)臨床辨證，診斷為痹證(濁毒瘀滯型)。張軍教授認為，治療該病應以化濁解毒、活血通絡為主要原則，遂使用自擬的化濁解毒湯對患者進行治療。化濁解毒湯的藥物組成及用法為：土茯苓、忍冬藤、雞骨草、煅龍骨、煅牡蠣、穿山龍各30 g，萆薢20 g，徐長卿、虎杖、威靈仙、腫節(jié)風、山藥、延胡索各15 g，蒼術、黃柏、山慈菇、當歸、甘草、川牛膝、皂角刺、丹參各10 g，蜈蚣1 條，全蝎3 g，地龍6 g。每天服用1 劑（400 ml），分別在早飯前和晚飯后服用，共服用7 劑。叮囑患者多次少量飲水，每天的飲水量＞2000 ml，進食低熱量、低嘌呤食物?；颊邚驮\時其尿酸水平恢復正常。告知患者繼續(xù)治療1 個月以鞏固療效。停藥后半年，對其進行隨訪的結果為其病情未復發(fā)。

按語：化濁解毒湯是由張軍教授根據自己的臨床診治經驗總結出的治療急性痛風性關節(jié)炎的處方。該方中的土茯苓具有解毒除濕、通利關節(jié)的功效；徐長卿具有祛風濕、鎮(zhèn)靜止痛、活血解毒的功效；忍冬藤具有清熱解毒、疏風通絡、緩解關節(jié)紅腫的功效；《中國藥植圖鑒》中記載，雞骨草可“治風濕骨痛、跌打瘀血損傷，并作清涼解熱藥”，其具有清熱解毒的功效；威靈仙具有祛風濕、通經絡、止痛、消骨鯁，溶解尿酸的功效；腫節(jié)風具有祛風通絡、活血散結、抗菌消炎的功效；山慈菇具有促進尿酸排出、堿化尿液的功效；萆薢中含有甾體類化合物，具有祛風除濕、利濕祛濁、抗腫瘤、降低尿酸水平、抗炎鎮(zhèn)痛、抗痛風的功效。虎杖具有清熱解毒、散瘀止痛的功效；蒼術、黃柏具有健脾、清熱燥濕的功效；當歸具有補血活血的功效；甘草具有補益脾氣、清熱解毒、緩急止痛、調和諸藥的功效。在化濁解毒湯中，土茯苓、徐長卿、忍冬藤、雞骨草為君藥，起到解毒化濁、鎮(zhèn)痛消炎的作用；威靈仙、腫節(jié)風、山慈菇、萆薢為臣藥，在輔助君藥的同時，可起到祛風、散結、通絡的作用；蒼術、黃柏起到清熱利濕的作用；當歸、甘草等起到活血散瘀、緩急止痛的作用。將上述諸藥合用可共奏清熱解毒，化濁通絡之功。此外，若患者痰瘀癥狀嚴重，可為其加用延胡索、皂角刺、白芥子、僵蠶、膽南星、丹參等藥物，以起到化痰祛瘀的功效；若患者濁毒日久，可為其加用皂角刺、穿山龍、蜈蚣、全蝎、地龍等藥物，以起到活血、化濁、解毒的功效。

3 小結

用中藥內服療法治療急性痛風性關節(jié)炎具有療效較好、安全性較高等優(yōu)勢。在本次研究中，張軍教授將自己的臨床經驗與中醫(yī)辯證理論相結合，以自擬的化濁解毒湯為基本方，根據不同的病因病機對急性痛風性關節(jié)炎患者進行辯證論治，取得了較好的臨床療效。同時，化濁解毒湯的使用也為中醫(yī)臨床治療急性痛風性關節(jié)炎提供了新的思路和方法。